Terapia de Reidratação Oral e Venosa

Apresentação em tema: "Terapia de Reidratação Oral e Venosa"— Transcrição da apresentação:

1 Terapia de Reidratação Oral e Venosa
Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Denise Nogueira da Gama Cordeiro Brasília, 8 de julho de 2008

2 Balanço hídrico Ingestão e Oxidação de Proteínas, Carboidratos e Lipídeos Perdas pelos Rins, Pulmões, Pele e TGI Água e Solutos Osmolaridade plasmática mOsm/L

3 Regulação da água VEC Osmolaridade plasmática Sede Ingesta HAD
Na sérico e PA Aldosterona Excreção urinária de água Reabsorção do sódio

4 O volume dos compartimentos fluidos varia ao longo da vida
SIMÕES E SILVA, Ana; ROMANO, Camila. Manual Urgências Pediatria, 2003

5 Os eletrólitos se distribuem de forma heterogênea entre os compartimentos
≃ BRUNO, Francisco et al .Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

6 Classificação e Quadro clínico
Segundo os déficits proporcionais de água e eletrólitos: síndrome diarréica, renal, pele ou trato respiratório Falência da ação dos mecanismos de compensação: vasoconstrição, FC, redução das perdas urinárias  má perfusão (acidose láctica), piora da função renal (acidose metabólica, alt. eletrolíticas, uréia e creatinina) e ativação de mec. inflamatórios endógenos (SIRS, CIVD) Da qualidade e quantidade de líquidos ingeridos ( baixo aporte – coma, restrição hídrica)

7 Manifestações clínicas conforme a rapidez e volume líq. perdidos
Desidratação III Choque hipovolêmico Acima de 10% >100 ml/kg Intersticial, IV e IC Descompensado Pregas persistentes Ressecadas Enchimento capilar > 4’’ Cianose/moteada Muito encovados Muito deprimida Oligoanúria Taqui ou bradicardia Hipotensão Débeis Deprimido 7,1-6,8 BRUNO,Francisco et al .Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

8 Manifestações clínicas conforme a composição do líquido perdido
Osm ↓ LEC MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006.

9 Manifestações clínicas conforme o grau de desidratação – OMS/Unicef/MS
ou do si co MORAIS,Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

10 Crianças maiores e adolescentes
Fluido extracelular representa menor parcela do peso Desidratação leve: redução de 3% Desidratação moderada: redução de 6% Desidratação grave: redução de 9% MORAIS, B. et al. Guia de Pediatria, 2005

11 Tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos
Perfusão adequada e restabelecer as deficiências de líquidos e eletrólitos, enquanto são corrigidos os distúrbios ácido-básicos e as necessidades nutricionais básicas Fases de : Reparação ( rápida ou expansão) Manutenção e Reposição

12 Hidratação oral Indicação: I grau e alguns casos do II grau
Fase de reposição e manutenção SRO - 50 a 100 ml após cada evacuação p/ menores de 12 meses e 100 a 200 ml para os maiores de 12 meses Soro caseiro: uma medida pequena e rasa de sal, duas medidas grandes e rasas de açúcar em copo com 200 ml de água Fase de reparação Pacientes com algum grau de desidratação : 50 a 100 ml/kg de SRO em 4 a 6 horas > 2 anos: livre demanda MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

13 Hidratação oral Fase de reparação
Perda de peso nas primeiras 2 horas Vômitos persistentes ( + de 4 episódios /hora) Ausência de melhora 4 horas após o início, Convulsão Dificuldade para ingerir a SRO SNG ou HV MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

14 Hidratação endovenosa
Desidratação de III grau Desidratação II grau em menores de 3 meses Alteração do estado de consciência, Vômitos intratáveis, Distensão abdominal Íleo adinâmico Fase de reparação - Choque Fase de manutenção e reposição BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

15 Hidratação endovenosa
Vários esquemas de reidratação: - quantidade de líquido perdido - possíveis perdas posteriores e a quantidade de líquido de manutenção para cada indivíduo. Ao se compensar o comprometimento intravascular, retorna-se à hidratação por VO BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

16 Composição eletrolítica das soluções de uso parenteral
Albumina humana a 20% - sódio – mEq/l – albumina a 5% ( diluir) SIMÕES E SILVA, Ana; ROMANO, Camila. Manual de Urgências em Pediatria, 2003

17 Fase de reparação Correção do déficit hidroeletrolítico:
Desaparecimento dos sinais clínicos de desidratação e duas micções abundantes com densidade urinária normal Desidratação grave: 100 ml/kg em 2 horas Desidratação moderada (aquela que necessitou de hidratação parenteral): 50 ml/kg (1 SG5% : 1 /SF0,9%) na primeira hora e mais 25 a 50 ml/kg (1:1) nas horas subseqüentes, de acordo com a gravidade da desidratação e a evolução clínica Prazo máximo de reparação  4 horas MORAIS, Mauro B. Guia de Pediatria, 2005 MURAHOVSCHI,Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006 JYH, J.H. et al. Atualizações em Terapia Intensiva Pediátrica, 2007

18 Fase de reparação Na desidratação hiponatrêmica e hipernatrêmica expansão com soro fisiológico Nos desnutridos energético-proteico graves, cardiopatias congênitas, Recém-nascidos (RN) com < 2 semanas, no PO imediato com anestesia geral e na Ins. Renal  menor velocidade de infusão

19 Choque Nível de consciência , pulsos periféricos finos ou ausentes, tempo de perfusão > 2 a 3 segundos SF 0,9% - 20 ml/kg, rapidamente, em até 20 minutos, repetidos se necessário 2 a 3 vezes, após reavaliação do estado cardiocirculatório Descaracterizado o estado de choque, retoma-se a reparação habitual, de acordo com as perdas, visando à diurese de 2 a 3 ml/kg/hora Hipotensão: RN  Pressão sístólica (PS) < 60 mmHg 1 a 12 m  PS < 70 mmHg 1 a 10 a  PS < 70 mmHg + 2 x idade > 10 a  PS < 90 mmHg MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

20 Choque (alternativa) Expansões de 20 ml/kg de SF0,9% a cada minutos, repetidas até se reverter a depleção volumétrica Após a restauração da volemia o objetivo é administrar a manutenção hidroeletrolítica adicionada das possíveis perdas e das deficiências eletrolíticas ainda existentes BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

21 Fase de manutenção Necessidades hídricas e eletrolíticas variam com o metabolismo, a superfície corporal e as perdas 1.800ml por m2de SC ou 100 ml de líquidos p/ cada 100 kcalorias metabolizadas A relação entre o gasto calórico e o peso corporal é linear (maiores de um mês e até 10 kg) BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny - Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

22 Necessidades hidroeletrolíticas segundo o peso e superfície corpórea
Manutenção Peso 1-10kg 11-20kg >20kg SC-m2 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005

23 Fase de manutenção – necessidade calórica e eletrolítica
Glicose 5 a 10 g/100cal/dia, com sol. a 5 e 10% crianças maiores; Para RNs e lactentes menores - TIG de 4 a 6 mg/kg/min Cálcio e magnésio Lactentes nos primeiros meses de vida e Desnutrição energético-protéica grave Cálcio: 100 a 200 mg/100 cal - gluconato de cálcio a 10% - 2 a 4 ml/kg/dia ( não ultrapassar 34 ml/dia) ou 1 ml/kg/dia de cloreto de cálcio a 10 % Magnésio: 0,4 a 0,8 mmol/100 cal ou 0,3-0,5mEq/kg/dia - Sulfato de magnésio a 10% - 1ml=0,8mEq MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

24 Fase de reposição depende da causa, da resposta à infusão inicial e do grau da desidratação
Diarréia ml/100 cal (SG/SF 1:1) obs:>10 ev.60 a 100 ou + Taquipnéia 15-45/100 cal (água livre) Fototerapia e berço aquecido 10 ml/100cal (água livre) Febre Sudorese excessiva 20-40 ml/100cal (água livre) Outros líquidos Determinar o volume e eletrólitos MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005 BEVILACQUA, Cesar C. Emergências Pediátricas, 2000

25 Composição eletrolítica dos fluidos corporais e das secreções digestivas
SIMÕES E SILVA, Ana; ROMANO, Camila. Manual Urgências Pediatria, 2003

26 Fase de manutenção e reposição
Sódio: 5 mEq/kg/dia ( 3 mEq/l + 2 mEq/l) com volume hidríco de manutenção(100 ml/kg/dia) e reposição (30ml/kg/dia)  sódio a 3,8% (4%) ou sol. 3:1 de SG e SF ( osmoloridade de 75mOsm/l) sódio a 5% = sol. 2:1 =100mOsm/l sódio a 3% = sol. 4:1 = 60mOsm/l sódio a 7,6% = sol.1:1 = 150mOsm/l Perda média de sódio em paciente com desidratação moderada por diarréia  8 a 12 mEq/kg Potássio: 2 a 6 mEq/kg/dia, na proporção máxima de 8% - em média 4% no PS MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005 BEVILACQUA, Cesar C.Emergências Pediátricas, 2000

27 Hidratação no paciente desnutrido
ACT (IC e EC) Fluxo renal ↓ FG ↓ hiperaldosteronismo DC ↓ albumina↓ Água no IC constante, porém o LEC é depletado ↓do sódio plasmático, mas ↑do sódio corporal total (IC) ↓ potássio no IC, podendo ser normal ou ↓ no plasma Fase de expansão com solução fisiológica (20ml/kg a cada 20 minutos ou 1SG5%:1SF0,9% em 2 horas BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

28 Hidratação no paciente desnutrido - Manutenção
MURAHOVSCHI,Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006

29 Valores normais do equilíbrio ácido-básico
Normal 7,4 pH 40 pCO2 24 HCO3 → p/ cada ⇅ 10 mmHg de pCO2 → ⇅ do pH de 0,08 ; → p/cada ⇅ 10 mEq/l do Bicarbonato → ⇅ do pH de 0,15 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005

30 Gasometria desconhecida:
Acidose metabólica pH < 7,10 com bicarbonato ≤ 10 mEq/l: corrigir entre 7,1 e 7,2  avaliar Na maioria das crianças desidratadas a adequada reposição hidríca corrige a acidose Estimativa de déficit de bicarbonato: BE x peso x 0,3 ou (15 – bicarb. atual) x peso x 0,6 (0,3) 1/2 do volume em 1 ou 2 horas ou 1/3 em bolus e o outro 1/3 diluído no soro de hidratação nas próximas 6-8 horas  fazer o Bic.Na a 1,4% ( diluir uma parte do bic.a 8,4% em 5 partes de SG5%). Sol. 6 SG5% : 3 SF : 1de bic.Na a 3% ou Sol. 3 SG5%: 2 SF : 1 de bic. a 1,4% Gasometria desconhecida: Expansão de 50 ml/kg com 1SG5% :1SF BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005 MURAHOVSCHI,Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006

31 Hidratação no hipernatrêmico (correção com sol.1:1)
Evitar a correção rápida e infusão de fluidos muito hipotônicos Na hipernatremia crônica (> 24 horas de instalação): correção em no mínimo 2 dias, não excedendo a taxa de queda do sódio de 0,4mEq/kg/h Correção: Choque : SF 20 ml/kg EV, repetindo-se enquanto durar o choque Ausência de sinais de choque e ainda desidratado: SF0,9% e SG5%, numa sol. 1:1, a 10 ml/kg/h (0,7 mEq/kg/h) por aproximadamente 6 horas – tratamento de hipernatremia aguda Normovolemia (sem desidratação) : sol 1:1 de SF0,9% + SG5%, na veloc. de 4 a 6 ml/kg/h, até que o sódio atinja valores menores de 160mEq/l – tratamento de hipernatremia crônica SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

32 Hidratação no hipernatrêmico (correção com sol.1:1)
Estimativa do volume a ser adicionado para reduzir o sódio até 160 mEq/l, num paciente de 10 Kg, desidratado, com sódio inicial de 170 mEq/l e sem sinais de choque: [Na]f x Vf = [Na]i x Vi + [Na]adicionado x Vol.adicionado(Va) Ex: 160 x (0,6 x 10) + Va = 170 x (0,6 x 10) + 75 x Va Va = 0,705 litros SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

33 Hidratação no hipernatrêmico
Distúrbio agudo (< 24 horas) 10 ml/kg/h Distúrbio crônico ( > 24 horas)  5 ml/kg/h Distútbio hiperagudo (<12 horas), sintomática ou com sódio acima de 180 mEq/l  SG5% P/ REDUZIR o sódio até 170mEq/l DAL(litros) = (Peso em Kg X 0,6) X (Sódio presente – 170) / 170 em 4 horas Na prática: infusão de 4 ml/kg de SG5% para cada 1 mEq/l de redução no sódio SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

34 Hidratação no hipernatrêmico (Correção com SG5%)
Estimativa da redução no sódio sérico causada pela retenção de 1 litro de solução infundida Mudança no sódio sérico = sódio infundido-sódio sérico (0,6xpeso) + 1 Exemplo: peso de 10 Kg c/ sódio sérico de 158 mEq/l 0 – = 22,5mEq/l reduzidos pela infusão de 1 litro de SG5% (0,6x10) + 1 P/ reduzir 10 mEq/l/dia seria necessário infundir 0,44 litros de SG5% em 24h Não interromper se precisar novas expansões( p/ perdas volumosas) Se dieta zero não esquecer das necessidades básicas ( a hidratação ficará com sódio a 2%) BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005

35 Hidratação no hipernatrêmico (correção com sol.de sódio a 2% ou 3%
Após expansão calcular déficit de água livre: 0,6x peso x ( 1-140/sódio encontrado) O DAL deve ser reposto em horas, com soluções a 2 a 3 % de sódio, induzindo queda da natremia não superior a 0,5 mEq/kg/h CARPI, Mario F. Pediatria Clínica./Departamento de Pediatria , Faculdade de Medicina de Botucatu, 1º ed.,2006

36 Hidratação no hiponatrêmico (correção com NaCl a 3%)
Antes da Fase de EXPANSÃO se sódio < 120 mEq/l ou sintomático  corrigir Déficit de sódio = 0,6 x Peso(kg) x (130 – sódio atual)  10ml/kg/h ou 3gts/kg/min (Corrigir para 125 no desnutrido) Solução hipertônica de NaCl a 3% (0,513mEq/ml) - 3 a 5mEq/kg/hora NaCl a 3%  12 a 15 ml/kg em 1 hora (convulsão hiponatrêmica) – eleva o sódio sérico em 10mEq/l NaCl a 3% = 15 ml de NaCl a 20% + 85 ml SG 5% CARPI, Mario F. Pediatria Clínica Faculdade de Medicina de Botucatu, 1º ed.,2006

37 Hidratação no hiponatrêmico (correção com NaCl a 3%)
Estimativa do volume a ser adicionado para elevar o sódio até 120 mEq/l, num paciente de 10 Kg, normohidratado, com 12 horas de distúrbio, sódio inicial de 110 mEq/l e sintomático: [Na]f x Vf = [Na]i x Vi + [Na]adicionado x Vol.adicionado(Va) Ex: 120 x (0,6 x 10) + Va = 110 x (0,6 x 10) x Va Va = 0,158 litros em 5 a 10 horas (veloc. De 1 a 2 mEq/l/h) SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

38 Hidratação no hiponatrêmico (correção com SF0,9% ou sol. 1:1)
Corrigir se sódio < 120 mEq/l ou sintomático Pacientes com choque: SF a cada 20 minutos Pacientes desidratados sem choque: SF0,9% ou sol.1:1 de SF0,9% e SG5%, em infusão mais lenta, a 10ml/kg/h (5 mEq/kg/h) – tratar como distúrbio agudo Em distúrbio crônico ( > 48 h): Elevar o sódio na velocidade de 0,5 mEq/L/hora ou 0,4 mEq/Kg/h – total de 10 mEq/l nas 24 h Distúrbio hiperagudo (< 12 horas): elevar o sódio na velocidade de até 5mEq/L/hora ou 3mEq/kg/h Distúrbio agudo (< 24 horas): Velocidade de 1 a 2 mEq/l/hora SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

39 Hidratação no hiponatrêmico
No normovolêmico corrigir o sódio para atingir sódio de 125mEq/l ou desaparecimento dos sinais clínicos quando: < 120 mEq/l nas formas agudas, <110 mEq/l nas crônicas ou < 130 mEq/l se com sintomas Mudança no sódio sérico para 1 litro de solução retida = sódio infundido-sódio sérico (0,6xpeso) + 1 Ex: – = 21,1 mEq/l (0,6 x 30) + 1 Objetivo: 10 mEq/l/dia na crônica 12 mEq/l/dia na aguda CARPI, Mario F. Pediatria Clínica Faculdade de Medicina de Botucatu, 1º ed.,2006

40 Obrigada

41 Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br Dr. Paulo R
Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem: HIDRATAÇÃO VENOSA NO RN Autor(es): Paulo R. Margotto / Ana Maria C. Paula       FLÚIDOS E ELETRÓLITOS Autor(es): Paulo R. Margotto