Caso Clínico: Sífilis congênita

Apresentação em tema: "Caso Clínico: Sífilis congênita"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico: Sífilis congênita
Hospital Materno-Infantil de Brasília Unidade de Pediatria Internato Medicina ESCS Caso Clínico: Sífilis congênita (Neurossífilis) Apresentação: Ricardo Ramos Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Brasília, 15 de fevereiro de 2015

2 ADMISSÃO NA SALA DE PARTO
Dados maternos VMS 20 anos G1P0A0 IG: 34 sem + 1 dia (DUM) Realizadas 3 consultas de pré-natal (SIC) Tipo sanguíneo: desconhecido Sorologias não realizadas Tempo de bolsa rota: 4 horas

3 Dados do Parto Parto espontâneo, sem intercorrências Data: 04/03/14 Hora: 21:15h Liquido amniótico meconial Recebido em campos estéreis Chorou fraco ao nascer Atendimento inicial na sala de parto Colocado em berço aquecido Aspirado vias aéreas superiores Secado Retirados campos úmidos Clampeado cordão. Evoluiu com taquidispnéia leve a moderada

4 Dados do RN - Sexo feminino  - APGAR: 08/09 - Idade gestacional (Método Capurro): 35 sem  - Reanimação: não - Peso: 2615 g - Estatura: 46 cm - Perímetro cefálico: 30 cm - Tipo sanguíneo: ?? - Coombs direto: ?? CLASSIFICAÇÃO DO RN: pré-termo (tardio), adequado para a idade gestacional

5 Lista de problemas: -Parto pré-termo -Poucas consultas de pré-natal
Lista de problemas: -Parto pré-termo -Poucas consultas de pré-natal?? -Sorologias maternas não realizadas durante a gestação -Tipo sanguíneo da mãe desconhecido -Liquido amniótico meconial

6 Qual seria a conduta?

7 Conduta - Rotina de sala de parto - Oxigenoterapia sob máscara facial - reavaliar - Tipagem sanguínea materna e do recém-nascido (RN) - TORCH - Fórmula, 20ml , de 3/3h, VO (copinho) - Glicemia com 1, 3, 6, 12 e 24 horas de vida (indicação questionável).

8 Evolução

9 1º dia de vida RN com 1 h e 30 min de vida mantém taquidispnéia leve e discreta gemência, está com O2 sob máscara facial Conduta?

10 Conduta HOOD 30 % FiO2; Lavado gástrico Dieta por SOG: 10 ml (fórmula para pré-termo ou leite humano do banco (LHB); Solicito Rx de tórax

11 RN com 5 horas de vida em Berço aquecido, Hood 30%, aceitou dieta (10ml de LHB) às 00:00hs, sem relato de eliminações. Mantém taquipnéia, sem gemência, reativo, corado, hidratado, acianótico, bem perfundido, aquecido. FC=145 / FR=72. Feito Glicemia Capilar: 44 mg%-->repetido: 45 mg% SatO2:92% SO2: 92% Conduta?

12 Conduta: Iniciar Hidratação Venosa (HV) com TIG (taxa de infusão de glicose)=5,5mg/kg/min Nova glicemia capilar 2hs após HV Observar diurese Aguarda Raio X de Tórax

13 Com 6 horas de vida RN apresentando oscilação da saturação para 82% (em Hood 30%). Cd: Aumentada FiO2 no Hood para 50% --> Saturação de 92-94%

14 RN com 7 horas de vida Apresentou abdome distendido, com acentuação da taquidispnéia. SatO2 em 90-91% com FiO2 de 50%, FR 90 ipm, leve retração subcostal.  ACV: RCR, com desdobramento de B2 (?), SS ++/4+ ao longo do bordo esternal direito com irradiação para a esquerda.  Abdome: globoso, depressível, baço a 3 cm do RCE, fígado a 4 cm RED e 5 cm do AX.  Extremidade: perfusão capilar < 2seg, edema endurecido em membros inferiores, especialmente pés e raiz de coxa ( +/4+), pele seca, com descamação nos pés. Glicemia capilar: 79mg% . Realizado teste da hiperoxia (Hood a 100% de O2): saturação subiu até 99%, em mão direita. Shunt pulmonar Agora com HOOD 60% saturando %. . RX TÓRAX: broncograma em lobo superior direito, com imagem de discreto infiltrado.

15 OBSERVAÇÃO Teste da Hiperoxia O bebê é colocado em 100% de oxigênio sob máscara e repetido a PaO2 em 5 a 10 minutos. (A medição da saturação de oxigênio sozinha não é suficiente, já que um aumento de 95 para 100 % não discrimina o aumento exato na PaO2). Monitorar RN cuidadosamente durante o teste. O2 pode estimular o fechamento do canal arterial prejudicial em caso de uma cardiopatia congênita canal dependente. Ausência de doença respiratória ou doença cardíaca cianótica: respiração com 100% de O2 aumenta consideravelmente o PaO2, atingindo ou excedendo 300 mm Hg. Este nível afasta a doença cardíaca cianótica congênita. Maioria das doenças pulmonares: apesar do bloqueio alveolar/capilar, atelectasia ou outras causas de oxigenação incompleta dentro do leito capilar pulmonar, a administração de 100% de oxigênio aumenta a PaO2 venoso pulmonar para níveis superiores a 150 mm Hg. Fonte:

16 Teste da Hiperoxia: Oferecer oxigênio a 100% para o RN e verificar a PaO2 por gasometria arterial pré (membro superior direito) e pós ductal (membros inferiores ou umbilical). Teste positivo: PaO2 > 250mmHg PaO2 < 100mmHg – cardiopatia congênita grave PO2 entre 100 e 250mmHg –provável cardiopatia congênita com shunt misto. Se houver diferença na PaO2 pré e pós ductal maior que 20mmHg suspeitar de hipertensão pulmonar Fonte: Cardiopatias congênitas. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade do Rio de Janeiro

17 Teste da Hiperoxia: Teste de hiperoxia também auxilia no diagnóstico diferencial. A inspiração de O2 a 100% elevará a saturação de O2, caso a cianose seja em conseqüência de pneumopatia. Nesses casos, a PaO2 irá aumentar em 20-30mmHg ou a saturação de O2 em 10% do valor inicial. Os RN com cardiopatia cianótica apresentarão elevação da PaO2 e da SATO2 em valores inferiores a estes. Fonte: Artigo de revisão. Avaliação Cardiovascular no Neonato. Rev SOCERJ Vol XIII No 1, Jan Fev Mar 2000

18 Hipóteses Diagnósticas no momento?

19 - Síndrome de aspiração meconial - Pneumonia - Tumoração abdominal a esclarecer: Rim? Baço? - Infecção congênita - Sopro a esclarecer

20 Conduta Ampicilina + Gentamicina

21 Resultado do hemograma
Hemácias: 3,38 x106/uL VCM: 98,5 fl (75,0 - 80,0) Hemoglobina: 11,7 g/dL (16,0 - 24,0) HCM: 34,6 pg (28,0 - 30,0) Hematócrito: 33,3 % (28,0 - 40,0) CHCM: 35,1 g/dL (33,0 - 37,0) RDW: 19,9 % (12,0 - 17,0) Leucócitos: 20,8 x103/uL 103/uL (6,5 - 18,0) Neutrófilos Totais: 63,0 % (68,0 - 93,0) 13,1 (6,7 - 26,6) Bastonetes: 3,0 % 0,6 Segmentados: 60,0 % 12,5 Eosinófilos: 0,0 % (1,0 - 4,0) 0,0 (0,2 - 1,2) Basófilos: 0,0 % (0,0 - 3,0) 0,0 (0,0 - 0,4) Monócitos: 3,0 % (6,0 - 13,0) 0,6 (0,3 - 2,7) Linfócitos: 34,0 % (20,0 - 40,0) 7,1 (2,0 - 10,0) Eritroblastos: 12 /100 Leucóctios Plaquetas: 187 x103/uL ( ) Hipótese diagnóstica? Anemia Conduta: concentrado de hemácias Vaga para UTIN

22 Vigilância epidemiológica
Informou que mãe apresenta VDRL de 1:64 Obstetra prescreveu 3 doses de penicilina benzatina Mãe fez 1 dose e recebeu alta com outras 2 doses para serem feitas ambulatorialmente. Adequadamente tratada???? Não Qual a nova hipótese e conduta para o RN???

23 Conduta para o RN? - RX de ossos longos - Punção lombar - Penicilina cristalina UI/kg/dose IV de 12/12h (por 10 dias) na 1a semana, a partir do 7º dia 8/8h - Suspender ampicilina e manter gentamicina

24 VDRL do líquor do RN 1:1 VDRL do RN 1:256 Conduta
VDRL do líquor do RN 1:1 VDRL do RN 1: Conduta? Penicilina cristalina por 14 dias

25 No 4º dia de vida foi realizado Ecocardiograma Sugestivo de Forame Oval Patente -No 6º dia de vida foi retirado do Hood para observar padrão respiratório. Logo após a retirada evoluiu com cianose e queda da saturação, retornando para o Hood com FiO2 de 30% -No 8º dia de vida foi retirado do Hood, apresentando saturação de 97% ar ambiente -No 9º dia de vida foi liberado para o seio materno

26 Alta da Unidade de Cuidados Intensivos Externa em 14/03/14, no 10º dia de vida Sugando seio materno Peso de alta: 2530g Controle ambulatorial

27 Discussão Sífilis Congênita

28 Epidemiologia -É a infecção congênita mais comum no Brasil -Cerca de 2% das gestantes tem sífilis -O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de infecção na gestante e do trimestre da gestação.

29 Clinica de Sífilis Precoce
inicia entre o período neonatal ate o final do 2º ano de vida 1-Rinite sifilítica: Da uma obstrução nasal intensa e uma coriza serossanguinolenta Vai deixar como sequela o nariz em sela É erosiva.

30 2-Lesão mucosa: placas inflamatória em mucosa bucal 3-Condiloma plano perianal

31 4-Pênfigo palmo-plantar
lesões vésico-bolhosas que vão descamar. Acomete palmas das mãos e plantas dos pés Todas as lesões são ricas em Treponemas A secreção que escorre do nariz, das placas mucosas, do condiloma, das vesículas e das bolhas é cheia de Treponema, que pode originar cancro pelo contato em outra pessoa. Por isso deve-se ter isolamento de contato(usar luvas) nas primeiras 24h de penicilina. Depois de 24h de penicilina não tem-se mais Treponema na lesão

32 5-Osteocondrite Lesão lítica(buracos), metafisária, múltipla e simétrica As metáfises mais acometidas são a proximal do úmero, a distal do fêmur e a proximal da tíbia. Ou seja, acomete ombros e joelhos Essas lesões ósseas são muito dolorosas( a criança normalmente chora quando a mãe troca sua fralda e a criança fica com os braços muito paralisados para evitar a dor)

33 6-Periostite Duplo contorno do periósteo que acomete diáfise de osso longo Em geral não causa dor

34 Tratamento da Gestante

35 Mãe não tratada ou tratada inadequadamente
Tratamento inadequado é aquele que: -Não está documentado -Mãe que recebeu tratamento inadequado para fase de sua sífilis -Tratamento incompleto das doses -Tratamento não penicilínico -Tratamento sem resposta sorológica(VDRL) -Tratamento nos últimos 30 dias antes do parto, pois não da tempo de fazer o teste sorológico para avaliar -Parceiro não tratado

36 O MS recomenda de tratamento para grávida com sífilis: Sífilis primária(cancro duro): 1 dose de 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina. Sífilis secundária(< 1 ano de evolução): 2 doses de 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina, com 1 semana de intervalo entre as doses, totalizando 4,8 milhões de unidades. Sífilis terciária ou desconhecida(> de 1 ano de evolução): 3 doses de 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina, com 1 semana de intervalo entre as doses, totalizando 7,2 milhões de unidades.

37 Tratamento do RN quando mãe não é tratada ou tratada inadequadamente
-Avaliação clinica: para ver se a criança é sintomática ou não -Solicitar 4 exames complementares: Hemograma para verificação de anemia, trombocitopenia, leucocitose (marcadores de infecção congênita) 2-VDRL do sangue periférico 3-Punção lombar(para saber se a criança tem neurossífilis) É neurossífilis quando: Mais que 25 células por mm³ Mais de 150 mg/dl de proteínas (Outros: >100mg até 28 dias de vida/>40mg após 28 dias de vida´(Liu Campelo Porto, 2013) Criança com VRDL positivo no LCR deve ser diagnosticada com portadora de neurossífilis, independentemente de haver alterações na celularidade e/ou na concentração de proteínas do LCR. Obs: Se não for possível puncionar a criança, deve ser considerada como portadora de neurossífilis) 4-Radiografia de ossos longos: para ver se tem osteocondrite e periostite

38 Obs: não serve o VDRL colhido do sangue do cordão pois não tem sensibilidade nem especificidade para diagnóstico de sífilis -Todas essas crianças devem ser tratadas e consideradas como portadores de sífilis congênita. -Neurossífilis: tratar com penicilina cristalina IV por 10 dias -Qualquer outra alteração clínica, mas líquor normal: tratar com penicilina cristalina IV ou penicilina procaína IM por 10 dias Obs: Se o tratamento for interrompido por mais de 1 dia ele tem que ser reiniciado. -Se a criança for assintomática e com todos os exames normais: tratar com penicilina benzatina, dose única

39 Tratamento do Parceiro
Mesmas dosagens da gestante

40 Mãe tratada adequadamente
-SE a criança for sintomática: deve-se investigar e tratar como a criança de uma mãe inadequadamente tratada, ou seja, pedir os 4 exames e usar penicilina cristalina ou procaína -Se a criança for assintomática: solicita-se a princípio o VDRL do RN Se o VDRL do RN for maior que o da mãe deve-se investigar e tratar. Se o VDRL do RN for não reagente, igual ou menor que o da mãe faz- se apenas acompanhamento, desde que o seguimento seja garantido. Se não puder garantir o seguimento deve-se aplicar uma dose de penicilina benzatina

41 Sequelas de Sífilis Tardia
-Manifestações clinicas que aparecem após os 2 anos de idade

42 1-Fronte olímpica bossa frontal na criança. Trata-se de uma sequela de periostite frontal

43 2-Nariz em sela

44 3-Rágades peribucais: cicatrizes radiais em direção a boca. Trata-se de sequela da cicatrização das placas de mucosa

45 4-Dentes de Hutchinson e molares em amora
incisivos centrais superiores pontiagudos

46 5-Tíbia em Sabre tíbia fica encurvada como sequela de periostite

47 6-Ceratite, surdez e articulação de Clutton:
devido a reações de hipersensibilidade. Essas manifestações não estão relacionadas ao Treponema Articulação de Clutton é uma artrite por mecanismo de hipersensibilidade, que em geral acomete o joelhos bilateralmente. Dói pouco, mas resulta em edema articular.

48 Bibliografia: -Tratado de Pediatra - Sociedade Brasileira de Pediatria, 2ª edição Gestação de alto risco – Manual Técnico Ministério da Saúde

49 Nota do Editor do Site, Dr. Paulo R. Margotto Consulte também
Nota do Editor do Site, Dr. Paulo R. Margotto Consulte também! Aqui e Agora! Estudando Juntos! SÍFILIS CONGÊNITA Treponema pallidum quem tem forma de espiral e mobilidade em “saca rolhas”

50 Caso Clínico: Neurossífilis
Merenciana Duarte, Paulo R. Margotto       RN DE PARTO NORMAL, 33SEM+1DIA, 1670G;AIG; VDRL da mãe no final da gravidez: 1/32 (SEM TRATAMENTO). Recém-nascido teve VDRL de 1/128 e VDRL do Líquor céfalorraquidiano reagente. Placenta:Biópsia de placenta: P= 280g (SEM CORDÃO E MEMBRANAS), do 3° trimestre gestação, com sinais de infecção hematogênica e/ou ascendente (vilosite histiocítica; subcoriomnionite aguda; corioamnionite aguda; flebite umbilical necrosante).

51 Placenta do Caso Clínico: histologia
Cordão umbilical: periflebite nerosante umbilical PLACENTA: histologicamente há vilosites focais com proliferação endo e perivascular, com imaturidade das mesmas, que se tornam alargadas e com projeções bolhosas. Pode-se visualizar um processo inflamatório na matriz do cordão umbilical. Treponemas podem ser visualizados com coloração de prata, embora artefatos de tecido possam dificultar esta visualização. Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995 Ingall D, Sánchez PJ, Musher DM. Syphilis. In.Remington, J.S e Klein, J.O. Infectious deseases of the fetus e newborn infant, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Fourth Edition, 1995, p Vilite: proliferação de células Hofbauer

52 RX ossos longos do Caso Clínico: reação periostial em MMSS e MMII
SISTEMA ESQUELÉTICO: seu envolvimento generalizado é característica desta doença. Osteocondrite, osteomielite e periostite estão presentes especialmente em ossos longos e costelas.Osteocondrite: acomete grosseiramente a zona de calcificação provisória.As trabéculas são irregulares, descontinuas, e variam de tamanho e forma. O excesso de fibrose acomete as junções cartilaginosas com tecido de granulação sifílica e grande quantidade de vasos sanguíneos ao redor do infiltrado inflamatório. Resultando em mudanças não específicas na formação do osso endocondral. Estas alterações são curáveis sem tratamento antibiótico específico. Ingall D, Sánchez PJ, Musher DM. Syphilis. In.Remington, J.S e Klein, J.O. Infectious deseases of the fetus e newborn infant, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Fourth Edition, 1995, p

53 Caso Clínico: Neurossífilis
Pedro Henrique Silva Almeida, Raulê de Almeida, Paulo R. Margotto       RN de parto normal, 37semanas1 dia, 2110g, PIR simétrico; hepatoesplenomegalia;nariz em sela Cordão umbilical: 2 Artérias e 1 veia bastante calibrosa com uma placa esbranquiçada em sua parede. A genitora informa que fez o teste da mamãe, no final da gestação, e que o resultado para sífilis foi positivo assim como o exame do companheiro , motivo pelo qual foi encaminhada para Goiânia e posteriormente para este hospital. Relata ainda após o diagnosticados dos progenitores não ter recebido tratamento.

54 Resultados falso-positivos Resultados falso-negativos
Sífilis Congênita FENÔMENO PRÓ-ZONA: Grande quantidade de anticorpos do paciente infectado não ocorre a reação de aglutinação do teste e o resultado parecerá negativo ( falso negativo). Deve-se fazer, de rotina, a reação de VDRL com soro puro (1:1) e soro diluído (1:10), e solicitar testes confirmatórios. Diagnóstico Testes Sorológicos Não Treponêmicos VDRL- veneral diseases research laboratory e RPR- reagina rápida plasmática Avaliam antígenos lipídicos não específicos sendo muito sensível. INTERPRETAÇÃO Os resultados são representados em títulos, sendo positivo  1/1. Quando persistentemente estáveis até 1/8 são considerados cicatriz sorológica. O tratamento é considerado eficaz caso haja queda de 4x dos títulos. Anticorpos passivos Se negativarem até os 3 meses de vida. Anticorpos ativos Não se deve esperar negatividade logo após o tratamento e sim queda dos títulos. A negativação dos títulos em paciente tratados se dá em média com 1 a 2 anos e meio. Resultados falso-positivos (1 a 2% ) em geral mostram títulos baixos, de 1:1 a 1:8 Resultados falso-negativos (menos de 2%) ocorrem em infecção 1ª na fase inicial, fase 2ª em gestantes HIV+ e no fenômeno pró-zona. Testes sorológicos: Principal forma de estabelecer o diagnóstico. *SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA: VDRL- venial diseases research laboratory; RPR- reagina rápida plasmática Avaliam antígenos lipídicos não específicos, a partir da cardiolipina, (não avaliam anticorpos contra treponema e sim contra complexo lipídico que o treponema libera quando ele é lesado), porém é muito sensível.Deve ser solicitado no 1º,2º e 3º trimestres de gestação. INTERPRETAÇÃO: os resultados são representados em títulos, sendo positivo  1/1. Quando persistentemente estáveis até 1/8 são considerados cicatriz sorológica.O tratamento é considerado eficaz caso haja queda de 4x dos títulos. Anticorpos passivos (passagem transplacentária):o RN não está infectado e os títulos devem diminuir e se negativarem até os 3 meses de vida. Caso estes títulos permaneçam positivos após essa idade, o RN deve ser considerado infectado e tratado. Anticorpos ativos (produzidos pelo RN infectado) A negativação do VDRL após o tatamento de pacientes infectados não é imediata. Não se deve esperar negatividade logo após o tto e sim queda dos títulos. A negativação dos títulos em paciente tratados se dá em média com 1 a 2 anos e meio. Resultados falso-positivos: (1 a 2% ) em geral mostram títulos baixos, de 1:1 a 1:8 (e podem ocorrer em doenças febris, imunizações, doenças do colágeno, hanseníase, usuários de drogas, processo de envelhecimento e na própria gestação Resultados falso-negativos: (menos de 2%) ocorrem em infecção 1ª na fase inicial, fase 2ª em gestantes HIV+ e no fenômeno pró-zona*. Nos casos de infecção congênita, deverá ser repetido, já que 100% destes casos cursam com sorologia positiva. *FENÔMENO PRÓ-ZONA: quando se tem grande quantidade de anticorpos do paciente infectado não ocorre a reação de aglutinação do teste e o resultado parecerá negativo( falso negativo). Deve-se fazer, de rotina, a reação de VDRL com soro puro (1:1) e soro diluído (1:10), e solicitar testes confirmatório (FTABS e teste de hemaglutinação). O significado de testes positivos, treponêmicos ou não, no soro dos recém-nascidos é limitado em razão da transferência passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar até sua negativação, ao fim de alguns meses. Ao contrario em sífilis congênitas os títulos mantêm-se ou ascendem, caracterizando doença ativa. Mello,L.C. e Suassuna, M.A. Sífilis Congênita. In. Margotto P. Assistência ao Recém- Nascido de Risco -2006 54

55 Fundo de Olho com lesão em “sal e pimenta”
Exames: LCR: Glicose: 28, Celularidade:105 , Proteína: 126,7 , Leucócitos: 0,0 Hemácias: 85/mm3 VDRL (Sangue RN ) , Material: Soro , Método: Floculação VDRL : Reagente ,Título: 1:256  Nota: Títulos inferiores a 1:2 devem ser repetidos a critério médico. Reação de VDRL (Liquor) ,Material: Líquor , Método: Floculação Reação de VDRL: Reagente , Título: 1:2  Nota: Títulos inferiores a 1:2 devem ser repetidos a critério médico. VDRL (Sangue mãe): Reação de VDRL: Reagente , Título: 1:128 Fundo de Olho: (dado da literatura) Fundo de Olho com lesão em “sal e pimenta”

56 Pesquisa de Sífilis Congênita no momento do parto: soro materno ou sangue do cordão? (Pesquisa de sífilis congénita al momento del parto: ¿Suero materno o sangre de cordón?) Fernando Abarzúa C., Cristián Belmar J., Alonso Rioseco R., Jacqueline Parada B., Teresa Quiroga G. y Patricia García C. Apresentação: Talita Viana, Tereza I B Dias, Tatiane Sampaio,Paulo R. Margotto       Estudo prospectivo de amostras de soro materno e sangue de cordão de todos os binômios mãe-RN atendidos na maternidade do Hospital Clínico da Pontifícia Universidade Católica do Chile entre junho de e agosto de 2001. Vejam que 3 casos de 9 (33%) não seriam diagnosticados sem o teste não treponêmico materno (e portanto, NÃO TRATADOS!) Maiores taxas de falso negativo são observadas em amostra do sangue do cordão (5%) que em soro materno (0,5%).

57 ASSIM.... Conclusão: Mesmo quando a taxa de falso positivo no soro materno seja alta, tem melhor sensibilidade para o diagnóstico de Sífilis congênita do que o o sangue do cordão, sendo então sugerido realizar o screening com o soro materno ao invés do sangue do cordão

58 Na impossibilidade de realizar o LCR, tratar como neurossífilis
Sífilis congênita Liú Campello de Mello       NEUROSSÍFILIS:Análise do Líquor céfalorraquidiano A escolha do tratamento a ser seguido dependerá do diagnóstico de neurossífilis, sendo, portanto, recomendado o estudo do LCR em todos os recém-nascidos incluídos na definição de caso. Pode haver aumento de células a custa de linfócitos, hiperproteinorraquia (> 100mg% até 28 dias de vida e 40 mg% após 28 dias) e glicose baixa.VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticado como portador de neurossífilis, independentemente da presença de outras alterações liquóricas (assim, um exame do líquor normal não afasta o diagnóstico de neurossífilis). As alterações estão presentes em 8% das crianças assintomáticas e 86% das crianças sintomáticas. Na impossibilidade de realizar o LCR, tratar como neurossífilis

59 A negativação do VDRL após o tratamento de pacientes infectados não é imediata. Portanto, não se deve esperar resultado negativo logo após o tratamento e sim queda dos títulos. A negativação dos títulos de pacientes infectados após tratamento ocorre entre 1 e 2 anos e meio, conforme abaixo: 1 ano: 50%; 2 anos: 75%2; 5 anos: 90%

60 Penicilina G Procaína – 50.000 UI/Kg/dia, IM, por 10 dias;
Tratamento de RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar A – VDRL, Raio X de ossos longos, estudo do LCR (com pesquisa de VDRL), e outros exames dependendo da clínica apresentada pelo recém-nascido. A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, mas não liquóricas: Penicilina Cristalina – UI/Kg/dose*, EV, dividida em 2 doses (menos que 7 dias de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 7 dias), por 10 dias; ou Penicilina G Procaína – UI/Kg/dia, IM, por 10 dias; A2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de UI/Kg/dose*, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias; A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa no recém-nascido: Penicilina G Benzatina, IM, na dose única de UI/Kg/dia. O seguimento ambulatorial é obrigatório. Caso não seja possível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado como esquema A1. Obs: na impossibilidade de se realizar a análise liquórica, tratar como neurossífilis. *Orientação mais recente do MS.

61 RN de mães adequadamente tratadas
Realizar o VDRL de amostra de sangue periférico do recém-nascido. B1- se o título for maior que o materno e/ou na presença de alterações clínicas, realizar Rx de ossos longos e análise do LCR. Se não houver alterações liquóricas: seguir esquema A1. B2- se houver alteração liquórica: seguir esquema A2. B3- se o título do RN for não reagente ou titulação menor ou igual à da mãe e assintomático e Rx de ossos longos sem alterações, deve-se fazer seguimento ambulatorial. Caso não seja possível, tratar como em A3. Período pós-natal (após 28º dia de vida) As crianças sintomáticas deverão ser investigadas e tratadas conforme esquemas anteriores. A diferença está no intervalo entre as doses: deverá ser de 4 horas para Penicilina G Cristalina e 12 horas para Penicilina G Procaína. Observações: Caso o tratamento seja interrompido por mais de um dia, deverá ser reiniciado. Deverá ser realizada fundoscopia em todas as crianças sintomáticas.

62 SEGUIMENTO Quando iniciamos o seguimento do paciente podemos estar diante de duas situações: a) o VDRL estava positivo ao nascimento, porém tratava-se de anticorpos maternos (passivos) e o recém- nascido não estava infectado; b) o VDRL era positivo porque o recém-nascido estava infectado. Em ambos os casos, o acompanhamento clínico inicial deverá ser mensal. Caso o RN não tenha sido tratada após o nascimento, o resultado do VDRL deverá ser negativo aos 3 meses. Caso seja positivo, interpreta-se como sífilis congênita e faz-se o tratamento. Caso o RN tenha sido tratado após o nascimento, o exame de VDRL deverá ser realizado com 1, 3, 6,12 e 18 meses e os resultados devem ser descendentes. Deverá ser feito acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico nos casos confirmados de sífilis congênita. Observações: 1) O objetivo de se repetir o exame de VDRL é acompanhar os títulos, que devem ser descendentes. Em caso de elevação dos títulos, o paciente deverá ser retratado. 2) É considerada elevação ou queda de títulos valores 2 vezes maiores ou menores (exemplo: ½ e 1/8). Títulos de ½ e ¼ são considerados iguais. 3) O exame de VDRL pode ser positivo até 2 anos e meio após tratamento, mesmo com tratamento adequado. (memória imunológica ou cicatriz sorológica) Em caso de alteração liquórica, a punção lombar deverá ser repetida a cada 6 meses. -Caso o teste confirmatório seja positivo aos 18 meses de vida, confirma-se, retrospectivamente, o diagnóstico de sífilis congênita - O retratamento deve ser feito conforme esquemas já apresentados.

63 Noções Básicas de Infecções congênitas e Perinatais Autor(es): Liu Campello Porto
Mãe VDRL 1/ 1, o RN devera ser investigado. O  tratamento dependerá da  classificação da mãe: adequada ou inadequadamente tratada

64 parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e
Nota: não temos usado TESTE DE HIPEROXIA, pelos seus riscos (cérebro/pulmão principalmente) e de forma especial, em pré-termos. Consultem agora! “Exposição à hiperoxia leva à morte celular no desenvolvimento cerebral” Este estudo experimental sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e motora desenvolvida posteriormente em prematuros Oxigênio:fator neurotóxico!

65 HIPEROXEMIA e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
Oxigênio:fator neurotóxico! HIPEROXEMIA e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) Niijima, 1998:15 RN a termo (39sem) /17 RN pré-termos (31sem) sem asfixia (submetidos a <10 minutos de hiperoxemia) Pré-termo: a queda do FSC persistiu em média de 10 minutos ao retornar à normoxemia Deficiente controle da vasculatura cerebral Risco de retinopatia

66 Oxigênio:fator neurotóxico!
Oxigenoterapia e Leucomalácia periventricular: lesão oxidativa de oligodendróticos (estresse oxidativo) Haynes, 2003:17 casos de LPV/28 controles Dramática perda de oligodendróticos na substância branca gliótica no RN com leucomalácia periventricular (PVL)-RN de 35 sem Collins, 2001:1105 RN ( g);Hiperoxemia Paralisia cerebral (OR:2,5;IC a 95%:1,3-5,1)

67 Oxigênio:fator de lesão pulmonar!
Oxigênio e lesão pulmonar Estudo experimental em rato (Wilson et al, 1985) O2: -inibe o progresso da formação de alvéolos e capilares aumento da muscularização arteriolar no pulmão imaturo persistiu após a suspensão do O2 (aumenta a reatividade vascular?) Após 4 semanas Sob FiO2 de 0,8)

68 Spector LG,2005:segmento de 60 mil RN
Oxigênio: fator carcinogênico! Oxigênio e câncer infantil Spector LG,2005:segmento de 60 mil RN RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais Risco de Câncer :RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% ). (leucemia,câncer no SNC, linfoma, neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms) Possível explicação: dano às proteínas e ao DNA pelo estresse oxidativo radicais livre de O2 Processos degenerativos

69 A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!
Níveis de oxigenação no período neonatal. Qual é o alvo? (22 Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22 de novembro de 2014, Brasília) Autor(es): Paulo R. Margotto A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL! É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA

70 OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto. Ddo Ricardo Ramos, Dra. Márcia Pimentel de Castro

71 Concluído na Fazenda Paula Cristina, São João D´Aliança, Goiás,
Concluído na Fazenda Paula Cristina, São João D´Aliança, Goiás,....trabalhando