Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos pré-termos extremos

Apresentação em tema: "Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos pré-termos extremos"— Transcrição da apresentação:

1 Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos pré-termos extremos
Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network N Engl J Med May 27;362(21): Camila Nascimento Danielle Nardi Tânia Rosa da Mata Orientador: Paulo R. Margotto Brasília, 20 de junho de 2010

2 Doutorandas Camila, Danielle e Tânia

3 Introdução Estudos anteriores
Retinopatia é mais baixa em PT com exposição a níveis reduzidos de oxigênio quando comparados aos expostos a níveis maiores de oxigenação Não se sabe qual o alvo de oxigênio adequado para minimizar a retinopatia Retinopatia da prematuridade é uma importante causa de perda visual Estudos randomizados na década de 50 Maior incidência de retinopatia da prematuridade com exposição irrestrita de suplementação de oxigênio

4 Introdução Toxicidade do oxigênio Estudo multicêntrico observacional
Mortalidade Displasia broncopulmonar Leucomalácia periventricular Paralisia cerebral Outras condições Estudo multicêntrico observacional Não mostrou associação significante entre valores altos de pressão parcial de oxigênio e retinopatia

5 Introdução Pressão positiva, surfactante e oxigenação foram consideradas Estudo multicêntrico controlado, para comparar dois níveis-alvo de saturação de oxigênio e duas abordagens de ventilação CPAP iniciado na sala de parto, com protocolo orientado para ventilação limitada e administração intratraqueal de surfactante com um protocolo de ventilação mecânica convencional Hipótese testada Um alvo menor de saturação de oxigênio (85-89%), comparado com um maior alvo (91-95%), reduziria a incidência de retinopatia grave da prematuridade ou morte entre RN que nasceram entre 24 e 27 semanas e 6 dias de gestação

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7 Metodologia Estudo conduzido por National Institute of Child Health and Human Development Aprovado pela instituição e pela RTI Internacional Dados enviados e analisados pela RTI internacional Obtido termo de consentimento informado dos pais ou guardião antes do parto. Amostra RN nascidos entre 24s – 27s+6d que necessitaram de ressucitação completa excluídos os nascidos em outro hospital e aqueles com grandes anomalias congênitas

8 Metodologia Seleção e tratamento
Selecionados entre fevereiro Randomização com estratificação de acordo com centro de estudo e idade gestacional. Seleção aleatória dos pacientes para os grupos Os lactentes foram designados , antes do nascimento, aos alvos de saturação de oxigênio de % ou 91-95% Lactentes de gestação múltipla foram alocados para o mesmo grupo aleatoriamente.

9 Metodologia Medição da saturação de oxigênio iniciou-se às 2h de vida até 36 semanas de IGPC e foram mantidas inalteradas Ajustes feitos pelo staff do setor ou pelo pesquisador RN foram acompanhados por oftalmologistas treinados às 33 sem IGPC e vistos até fim do estudo ou resolução do caso: Retinas totalmente vascularizadas ou imaturas veias em zona 3 (referência de normalidade)

10 Metodologia Análise Estatística
A análise da saturação foi feita em cada grupo, sendo consideradas, principalmente, retinopatia grave e morte Foi utilizada regressão Poisson num modelo de equação generalizada e estimada que ajusta o risco relativo com 95% de intervalo de confiança Foi realizada uma análise “post hoc” de sobrevivência para comparar a mortalidade nos dois alvos de saturação de oxigênio, admitindo que não houve morte posterior a alta dos RN Diferença de 10% entre os grupos foi considerada clinicamente importante

11 Análise estatística - Na análise final, o nível de significância considerado foi 0,05 - O acompanhamento dos resultados incluíram morte, pneumotórax, hemorragia intraventricular e uma combinação desses eventos

12 Sem diferença entre os grupos

13 Resultados Não houve diferença significativa com relação às taxas de retinopatia ou morte entre os grupos de baixo (28,3%) e alto nível de saturação(32,1%) - Risco relativo com baixa taxa de saturação: 0,9 - 95% IC - 0,76-1,06 - p = 0,21 Morte antes da alta ocorreu com mais freqüência no grupo de menor saturação de oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%, - risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04 A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo de baixa saturação - 8,6% vs 17,9%; - risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001  Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos

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17 Discussão Não houve diferença significativa entre a retinopatia severa ou morte entre os grupos de saturação de oxigênio (85 a 89%) e (91 a 95%). Risco relativo com baixa taxa de saturação: 0,9;95% IC : 0,76-1,06-p = 0,21 Avaliação dos componentes individuais -Saturação mais baixa (85 a 89%) -Maior risco de morte intra-hospitalar – aumento absoluto de 3,7 pontos percentuais (Estudo de 1950 foi encontrado aumento de 4,9 pontos percentuais) -Menor risco de retinopatia grave entre sobreviventes (risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04)

18 Discussão Houve sobreposição substancial dos níveis reais de saturação de oxigênio entre os grupos, como em estudos anteriores Necessidade de maior tempo de seguimento para determinar os efeitos da baixa saturação de oxigênio no desenvolvimento visual e neurológico Prática comum para o uso do menor alvo de saturação: objetivo de reduzir riscos de retinopatia da prematuridade

19 Discussão Em estudos anteriores (Askie et al e The STOP-ROP):
Nos grupos com menos saturação de oxigênio Duas semanas após nascimento ou com severa retinopatia não mostraram aumento do risco de morte, mas a variação da SatO2 (91-94% e 89-94%) eram diferentes do presente estudo e estavam mais próximos do grupo com maior SatO2 do presente estudo.

20 A maior mortalidade no presente estudo no grupos com menor SatO2 se deve,provavelmente ao menor alvo de O2 usado, iniciado logo após o nascimento ou ambos Metanálise de restrição de O2 precoce ( ) mostrou redução da retinopatia severa (RR: 0,19;IC a 95%:0,07-0,50), com tendência NÃO SIGNIFICIANTE de aumento da mortalidade.Consulte a metanálise: Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants

21 Conclusão Dados do estudo sugerem
Aumento de 1 morte para cada 2 casos de retinopatia severa evitados no grupo com menores alvos de saturação de oxigênio Cuidados devem ser tomados quanto aos alvos de saturação de oxigênio, uma vez que os baixos níveis podem levar ao aumento da mortalidade

22 Abstract

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25 Editorial: Colin J Morley (Austrália) CPAP and Low Oxygen Saturation for Very Preterm Babies? N Engl J Med May 27;362(21):2024-6 Infelizmente um alvo de saturação de oxigênio (SatO2) que reduz a retinopatia da prematuridade (RP), mas que não aumenta as taxas de mortalidade ou problemas de desenvolvimento neurológico não tem sido acuradamente determinado. A taxa de RP entre os dois grupos (baixa e alta SatO2, apesar de modesta diferença de saturação entre os grupos) ocorreu significativamente MENOS no grupo com MENOR saturação (8,6% x 17,9%):RR:0,52;IC:0,37-0,73-P<0,001)

26 São necessários mais estudos para clarear estes resultados
Editorial: Colin J Morley (Austrália A taxa de necessidade de tratamento com O2suplementar com 36 semanas de idade pós-concepção foi menor no grupo com baixa saturação de O2 (p=0,0002) MORTALIDADE: houve uma fraca evidência de aumento da mortalidade no grupo com baixa saturação em relação ao grupo com alta saturação (p=0,04) (19,9% versus 16,2%:RR:1,27;IC:1,01-1,6) -Estudo não randomizado de Bolton et al (1974) evidenciou maior mortalidade no menor alvo de SaTO2, o que não ocorreu nos estudos também não randomizados de de Tin et al (2001) e Chow et al (2003) -Estudo randomizado de Askie et al (2003) não relatou aumento de mortalidade com alvo menor de SatO2 São necessários mais estudos para clarear estes resultados

27 Como este ensaio ajuda o neonatologista?
Editorial: Colin J Morley (Austrália Como este ensaio ajuda o neonatologista? Recomendar alvos de Saturação de Oxigênio que sejam efetivos e seguro permanece difícil e indefinível Uma menor SatO2 reduz significativamente a retinopatia da prematuridade severa, mas pode aumentar a mortalidade Maior follow-up é vital na determinação se uma intervenção é associada com problemas de desenvolvimento neurológico

28 Consultem também: Oxigênio e malignidade:
Oxigênio nos primeiros momentos da vida Autor(es): Amed Soliz (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Oxigênio e malignidade: RN expostos a 100%de oxigênio por 3 minutos ou mais aumentava o risco de câncer em 3 vezes mais (RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% ). Portanto existe uma relação entre a exposição ao O2 por 3 minutos ou mais e câncer na infância.

29 Oxigenação ótima no período neonatal Autor(es): Milton H. Myoshi (SP)
Oxigenação ótima no período neonatal Autor(es): Milton H. Myoshi (SP). Realizado por Paulo R. Margotto      Há 50 anos ainda persistem dúvidas. Avançamos. Sabemos a relação que existe entre O2 e retinopatia da prematuridade, assim como com a displasia broncopulmonar. Os limites ainda são sabemos, mas pelos dados que dispomos da literatura, talvez 85-92% sejam dados seguros. Qual seria a melhora prática?

30 Exposição à hiperoxia leva à morte celular no desenvolvimento cerebral Autor(es): Uluc Yis et al. Apresentação:Ana Graziela S. Antón; Eduardo Carrari; Rodolfo Bregion, Paulo R. Margotto Hiperoxia Capaz de produzir morte celular no cérebro em desenvolvimento, assim como no pulmão e na retina; Estudo sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e motora desenvolvida posteriormente em prematuros.

31 Prevenção da displasia broncopulmonar: o papel fundamental da enfermagem à beira do leito Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto      Segundo Tin W,2000, a terapia com o O2 deve ter sido dada a bebês mais do que qualquer outro produto médico nos últimos 60 anos. Apesar disto sabemos muito pouco quanto os bebês precisam de fato ou quanto é sóbrio dar a eles. A profundidade da nossa ignorância realmente uma coisa que os deixa muito embaraçados.

32 -O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no
Repercussões das práticas clínicas na UTI neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto      -O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no amanhã para o RN prematuro -Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendo nestes prematuros Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia: -ser menos invasivos -propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva -menos agressivos nas drogas A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIAL DE ANOS DE VIDA!

33 :: Tese de Mestrado (Universidade de Brasília): Retinopatia da prematuridade; incidência, detecção e conduta em Hospital de Referência do Distrito Federal Autor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza      Realizou-se estudo longitudinal prospectivo, descritivo e analítico em coorte de 50 crianças prematuras. Observou-se incidência da ROP em qualquer estágio de 32%, sendo que 68,75% da ROP (retinopatia da prematuridade) ocorreram em crianças nascidas com 1000g ou inferior e predominância dos estágios mais precoces da ROP. Observou-se 10% de incidência para tratamento da ROP, sendo esta a freqüência de tratamento por meio de laserterapia para a ROP, proporcionando 100% de resolução da doença. O seguimento oftalmológico iniciou-se entre 4 a 6 semanas de idade cronológica (IC) em prematuros com Idade gestacional (IG) menor ou igual a 32 semanas e/ou peso de nascimento menor ou igual a 1500 g e a maturação vascular da retina, em média, ocorreu em 10 semanas de IC, período no qual este seguimento mostrou-se recomendável. O peso mostrou-se o fator de risco mais significativo para presença da retinopatia da prematuridade. Foi observada ROP com maior freqüência em relação ao baixo peso ao nascimento, idade gestacional e utilização de oxigênio no primeiro mês de vida, que representaram os principais fatores de risco.

34 Oxigênio: 50 anos de incertezas Autor(es): José Maria Lopes (RJ)
     Quando estamos falando em incerteza, é porque há 50 anos discutimos quanto dá e de que forma administrar o oxigênio. Claro que há 50 anos atrás ninguém imaginava que um bebê de 480g fosse sobreviver

35 Ponto de vista Dr. Paulo R. Margotto
Qual é o alvo de SatO2 que devemos usar? Analisando os resultados do estudo SUPPORT (Surfactant,Positive Pressure and Oxygenation Randomized Trial), observamos: -Fraca associação de mortalidade com o alvo menor de SatO2 -Regressão de Cox (esta regressão usada em análise de sobrevida permite obter resultados ajustados para possíveis variáveis de confundimento*e a medida de associação obtida é o hazard ratio, ao invés de Risco relativo e Odds ratio, na análise clássica) mostrou aumento da mortalidade (na alta hospitalar, transferência ou em um ano) no grupo com alvo menor de SatO2, porém SEM SIGNIFIFICÂNCIA ESTATÍSTICA (observe o intervalo de confiança;observe a p): Hazard ratio (HR): 1,28;IC a 95%:0,98-1,68-p=0,07) -Associação significativa com a redução da retinopatia da prematuridade (p<0,001) *Não há informação das variáveis de confundimento controladas

36 Consultem: Curva de Kaplan-Meier Autor(es): Paulo R. Margotto     

37 Ponto de vista Dr. Paulo R. Margotto
A incidência de Retinopatia da prematuridade em todos os graus na Unidade de Neonatologia do HRAS, segundo Souza RAP (2010), foi de 32% (68,75% em RN<1000g) sendo que 10% precisou de laserterapia A incidência de Displasia broncopulmonar (dependência de O2 com 36 semanas de idade pós-concepção foi de 10% sem), segundo Margotto PR(2010)

38 Ponto de vista Dr. Paulo R. Margotto
Embora não haja uma resposta da literatura de um alvo seguro de SatO2 (talvez 85% seja baixo), com certeza devemos EVITAR alvos elevados como %, como acontece na imensa maioria das vezes nas Unidades Neonatais. Para os RN cardiopatas, segundo Nardkarmi, a SatO2 mínima de O2 é uma saturação que alcança uma boa perfusão dos órgãos sem evidência de produção de lactato e falência dos órgãos.Não há uma saturação perfeita. É apenas aquela saturação que alcança a perfusão necessária para preservar a função do órgão (para um RN com coração esquerdo hipoplásico sem correção, SatO2 acima de 85% pode ser muito alta, porém <70% seja baixo demais. Como na Sala de Parto,nem 100% e nem 21%: devemos reanimar com menos oxigênio (segundo Goldsmith, 45%) Para os RN pré-termos extremos, talvez manter um alvo de 88 a 93% possa ser seguro, enquanto novos ensaios sejam produzidos com follow-up mais longo.

39 Doutorandas Camila, Danielle e Tânia e Dr. Paulo R. Margotto

40 Obrigado!