Paulo Roberto Margotto

Apresentação em tema: "Paulo Roberto Margotto"— Transcrição da apresentação:

1 Paulo Roberto Margotto
Nutrição Parenteral Curso de Atualização em Neonatologia COPANEO MANAUS 29/09/04 A 21/10/04 Paulo Roberto Margotto Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

2 Nutrição Parenteral Objetivo: Fornecimento de energia e proteínas para prevenir o catabolismo proteico Indicações: - RN < 1500 g sem expectativa de NE (Nutrição Enteral) em 3 dias - RN com obstrução do TGI - Quando TGI for insuficiente para as necessidades do paciente - Estados hipercatabólicos (sepses) - Quando a dieta for suspensa > 3 dias Margotto,PR – (neonatologia)

3 Nutrição Parenteral Contra - indicações: - Pacientes instáveis hemodinamicamente - Anúria em diálise - Graves distúrbios hidroeletrolíticos - Pacientes terminais Margotto,PR – (neonatologia)

4 (menos infecção em relação ao cateter umbilical por 10 dias)
Nutrição Parenteral Vias de Administração Cateter Periférico Períodos curtos (10-14 dias) Concentração de glicose < 12,5% Risco de Esclerose venosa/lesões cutâneas Solução de até 600 mOsm/l Cateter Central Períodos > 2 semanas Aumento das necessidades calóricas (gradativo até 20% de glicose) PICC: preferível (menos infecção em relação ao cateter umbilical por 10 dias) Feferbaum, 2000 Pereira, 2001 Margotto,PR – (neonatologia)

5 Nutrição Parenteral Necessidades Energéticas
Menores em relação NE: 10 a 20 % menos (exclusão do processo de digestão absorção) 60 Cal/Kg/dia não protéicas com infusão adequada de AA (2,5 g/Kg/dia) – prevêem catabolismo 80 – 90 Cal/Kg/dia com 2,7 – 3,5 g/Kg/dia de AA mantêm a taxa de crescimento intra-uterino Feferbaum, 2000 Pereira, 2001 Ibrahim, 2004 Margotto,PR – (neonatologia)

6 Evitar o choque metabólico
Nutrição Parenteral Aminoacidos: Deve conter AA essenciais/não essenciais (1g = 4 Cal) Sol AA 10% - 1ml = 1mOsm = 0,1 g de proteína As soluções do mercado: não contém glutamina Quantidade insuficiente de cisteína Manter a homeostase da glicose (AA – estimula secreção insulina) <1000g: 1ª 12 – 24 h de vida : 1g/Kg/dia – 3 g/Kg/dia (perda protéica de 0,5 a 1 g/Kg/dia) Evitar o choque metabólico Margotto,PR – (neonatologia)

7 Nutrição Parenteral Agressiva p/ RN < 1250g:
Início tardio 2g/Kg/dia AA 0,5 g/Kg/dia de Lipídios Início: 48 h de vida Com aumento de 0,5g/Kg/dia Início precoce 3,5 g/Kg/dia AA 3 g/Kg/dia de Lipídios Início com 1h de vida Resultados Média de ganho de peso semelhante Níveis plasmáticos de colesterol, triglicerideos, Ur, Cr, pH: semelhantes Conclusões Oferta agressiva de proteínas e lipídios pode ser tolerada sem risco metabólico Ibrahum HM e cl J Perinatol 2004; 24: Margotto,PR – (neonatologia)

8 Nutrição Parenteral Aminoácidos
- Demais RN: Iniciar no 2 ª dia: 1g/Kg/dia - 3g/Kg/dia - Oferta não proteica: cal/Kg/dia Relação : 24 cals/ 1gproteína - Cisteína - essencial ( via metabólica da metionina - cisteína - taurina: deficiente no RNPT ) - Glutamina: sepses (3,8 x controles)/Síndrome do Intestino Curto (adaptação à / NE) New, 1997, Lacey, 1996 Pereira 2001 Margotto,PR – (neonatologia)

9 Nutrição Parenteral Lipídios
- Vitais para o crescimento e desenvolvimento - Constituintes membranas celulares - Ácidos graxos para o desenvolvimento cerebral - Veículos de vitaminas e hormônios - Precursores de leucotrienos, tromboxane, PG - Solução 20% (melhor relação fosfolipídios / triglicérides) - Mais cal, menos volume - Diminui triglicérides, fosfolipídios, colesterol Costa, 2001 Feferbaum, 2000 Margotto,PR – (neonatologia)

10 Nutrição Parenteral Lipídios:
Clerance de Triglicerideos: Capacidade de hidrólise stress/Infecção: Clerance Triglicerideos sanguineos; suspendemos NP por 4 horas antes RN > 1500 g: até 200 mg% RN < 1500 g: até 150 mg% Se usar glicose > 7 mg/Kg/min – não são oxidados estocados no fígado (lipogênese) Início: 2ª dia de vida: 1g/Kg/dia – 3 g/Kg/dia 1 ml de lipídios a 20% - 0,2 g 1g de lipídios: 9 Cal Costa, 2001 Margotto,PR – (neonatologia)

11 Apenas prevenir deficiências
Nutrição Parenteral Lipídios - Início precoce < 1000g: hemorragia pulmonar - Hiperbilirrubinemia com níveis próximos a ET: - RN < 1000g: 0,5g/Kg/dia - RN g: 1g/Kg/dia - RN > 1500g: 2g/Kg/dia (RN de extremo risco p/ ET suspender lipídios retornar depois) - Resistência Vascular pulmonar: mediado pelo tromboxane - 20% 24h após 0,5g/Kg - 45% > 24h com 3 g/Kg - Peroxidação lipídica: Fe/Vit C (proteger o frasco da luz) Apenas prevenir deficiências de AG essenciais Costa, 2001 Feferbaum,2000 Margotto,PR – (neonatologia)

12 Nutrição Parenteral Cálcio - Desde o 1º dia de vida
Gluco Ca 10%; < 1500g: mg/Kg= ml/Kg/dia 6/6h diluído em AD infusão lenta Fósforo Fostafo ácido de potássio (20%): 50mg/Kg = 0,5 ml/Kg/dia 1ml = 2mEq de K Magnésio - 0,5 mEq/Kg/dia Sulfato de Mg à 12,4% - 1ml = 1mEq à 50% - 1 ml = 4 mEq Margotto,PR – (neonatologia)

13 Oligoelementos (Zn,Cu, Mn,Cr)
Nutrição Parenteral Vitaminas - 1 ml/dia ( separadamente) Vit K1 : 0.5 mg 2x /sem (2ª e 5 ª feira) Vit B12 : 50 g 1 x /mês IM ( 2 ml = 1000  - diluir 2 ml em 8 ml AD ,5 ml ) Ácido folínico: EV 1 x por semana Oligoelementos (Zn,Cu, Mn,Cr) Oligoped : 1 ml /Kg/dia Ped Element: 0,1 - 0,2 ml/Kg/dia Heparina 0,5 U/ml – solução para cateter central Margotto,PR – (neonatologia)

14 Nutrição Parenteral Monitorização
Peso diário (usamos o peso ao nascer até a sua recuperação) Antes: glicose, Na, K, P, Mg, função renal e hepática, albumina, bilirrubinas, triglicerídeos, hemograma Semanalmente: incluir gasometria, albumina, perímetro cefálico e estatura Lipídios se TG > 200 mg% Suspender (temporário) se TG > 275 mg% Pereira, 2001 Feferbaum,2000 Margotto,PR – (neonatologia)

15 Nutrição Parenteral Complicações
- Infecção: % S. epidermidis, Candida, Malassezia furfur (usa lipídio com substrato para crescimento) Distúrbios eletrolíticos, osteopenia, colestase (6 - 10%) Distúrbios Metabólicos Administrativos: cateter (5 - 12%) Pereira, 2001 Feferbaum,2000 Margotto,PR – (neonatologia)

16 Nutrição Parenteral Complicações
- Colestase: RN < 1000g > 2 sem em NP - 50% Pode progredir para fibrose portal e cirrose irreversível Baserga e Sola: 103 RN < 1000 g e > 7 dias NP: com colestase 27% (AIG) x 56% (PIG): p < 0,009 Insuf. Uteroplacentária Redução da capacidade metabólica hepática Margotto,PR – (neonatologia)

17 Iniciar sempre que possível enteral mínima
Nutrição Parenteral Nutrição Enteral Agressiva Manter a integridade intestinal Translocação bacteriana Melhora a resposta imune Estimula o esvaziamento da vesícula biliar Metabolismo sais biliares: mais normal Iniciar sempre que possível enteral mínima Baserga e Sala (2004) Wright, 2003 Margotto,PR – (neonatologia)

18 Nutrição Parenteral Complicação: Colestase: Imaturidade hepática
( O Sistema hepático e biliar dos RN pré termo são mais suceptíveis a lesão tóxico) Aminoácido ? Trophamine X Aminosyn (2x) Endotoxina ( fluxo biliar) Pereira, 2001 Wright, 2003 Margotto,PR – (neonatologia)

19 Nutrição Parenteral Complicação: Colestase: Conduta:
Fenobarbital (5mg/Kg/dia): alguns não respondem Ácido ursodeoxicólico (Ursacol ® ): Estabiliza a membrana do hepatócito Estímula o fluxo bilar mg/Kg/dia VO 1 mês - 8/8 h Vitamina: A, D, E, K e TCM Pereira, 2001 Wright, 2003 Margotto,PR – (neonatologia)

20 Nutrição Parenteral Situações Especiais: Sepses
Quadro de Hipermetabolismo compromete a Resposta Imune Quadro de autocatabolismo A Terapia Nutricional Interrompe Margotto,PR – (neonatologia)

21 Nutrição Parenteral Objetivos:
Manter a integridade e função da mucosa gastrointestinal (Evitar a agressão da barreira mucosa e a translocação bacteriana) Manter a síntese de proteínas de fase aguda, coadjuvantes da resposta imunológica Modular as respostas hipermetabólicas e imunológica Restabelecer o bem estado nutricional Melhorar o resultado clínico Margotto,PR – (neonatologia)

22 Nutrição Parenteral Sepses:
Iniciar entre h após a agressão orgânica Manter sempre que possível a atualização enteral mínima Aporte calórico: 60 Kcal/Kg/dia nãp proteícas associada a infusão adequada de AA Carboidratos: 4-7 mg/Kg/min de glicose (na sepse há uma resistência periférica a insulina) Proteinas: pode ser tolerado relação de 1/20 devido ao estado hipermetabólico 1g/Kg/dia - 3g/Kg/dia ( de 0,5g/Kg/dia) Lipidios: 0,5 a 1 g/Kg/dia - 2g/Kg/dia ( de 0,5g/Kg/dia) Importante na modulação da resposta inflamatória sistêmica Pontes, Novaes, Margotto, Costa, 2004 Margotto,PR – (neonatologia)

23 Nutrição Parenteral Sepses: Glutamina
Combustível fundamental para as cel de proliferação rápida (enterócitos, linfócitos, pneumócitos) Manutenção do trofismo intestinal Atenua a resposta inflamatória sistêmica a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8,FNT α ) Dose: 0,3 - 0,4 g/Kg/dia do dipeptídio: 1,5 - 2 ml/kg/dia (Dipeptiven ® a 20%) Pontes, Novaes, Margotto, Costa, 2004 Margotto,PR – (neonatologia)

24 Nutrição Parenteral Informatização - Grande demanda de pacientes
- Menor incidência de distúrbios metabólicos - Melhor utilização do profissional médico junto do paciente - Usamos o software - CAISM - UNICAMP _ Calcula a quantidade final dos constituintes com um adicional de 40 ml ( equipo/extensões) Margotto,PR – (neonatologia)

25 Nutrição Parenteral Informatização Ficha de Prescrição
Leito:____ Médico:_________Data: / / Registro:______ RN de:_______________ Idade:___ h/dias Peso (Kg):___ Vol/Kg/dia:____Mamadas:___Vol:__Cal/Kg/100ml___ Glicose (mg/Kg/min): _____________________ Diagnóstico: _________ Proteínas (g/Kg/dia): ________ Lipídios ( g/Kg/dia): ________ Sódio (mEq/Kg/dia): _________ (1,5 - 6 mEq/Kg/dia) Potássio (mEq/Kg/dia): _________ (1,5 - 4 mEq/Kg/dia) Margotto,PR – (neonatologia)

26 Nutrição Parenteral Desmame Ingesta Oral > 60 Cal /Kg/dia Suspender
Margotto,PR – (neonatologia)

27 Informatização / Exemplo
Nutrição Parenteral Informatização / Exemplo Ficha de Prescrição Leito: 2 Médico: Dra Marta Rocha Data: 27/08/2004 Registro: RN de:Viviana Sampietro Idade: 2 dias h/dias Peso (Kg): 2Kg Vol/Kg/dia:130ml/Kg Diagnóstico: Obstrução Intestinal Glicose (mg/Kg/min): 6,0 Proteínas (g/Kg/dia): 2,7 Lipídios (g/Kg/dia): 3,0 Sódio (mEq/Kg/dia): 4,8 (1,5 - 6 mEq/Kg/dia) Potássio (mEq/Kg/dia): 2,6 (1,5 - 4 mEq/Kg/dia) Fosfato Ácido de Potássio (20%): 0,5 ml/kg (1 mEq/Kg) Margotto,PR – (neonatologia)

28 Nutrição Parenteral Leito: 2 Médico: Dra Marta Rocha Data: 27/08/2004 Registro:100299 RN de:Viviana Sampietro Idade: 2 dias h/dias Peso (Kg): 2Kg NPT com: SG 10% - 187,60 ml SG 50% - 2,3 ml AMINOPED 10% - 62,3 ml Lipoven 20% - 34,60 ml NaCl 10% (÷ 2)- NaCl 20% 3,25 ml KCl 19,1% (x 2)- KCl10% 4,8 ml Sulfato Mg 10% - 1,40 ml Ped Element - 0,46 ml Heparina Unid Infundir 260 ml em 24 h (10,8 ml/h) Glicose (mg/kg/min) - 6,00 Proteina (g/Kg/d) - 2,70 Lipidio (g/Kg/d) - 3,00 Na (mEq/Kg/d) - 4,80 K (mEq/Kg/d) - 2,60 Cal/g Proteina - 23,90 Conc de Glicose (%) - 6,60 Conc de Proteina (%) - 2,10 Volume (ml/Kg/d) - 130 Cal. (Npp).(Kg/d) - 75,40 Cal Recb. (Kg/d) - 75,40

29 Informatização / Exemplo
Nutrição Parenteral Informatização / Exemplo Explicações: Volume Final: 260 ml -10,8 ml/h (24 h) Volume para equipo: 40 ml K+ : da quantidade de K+ prescrita, digitar descontando 1mEq/Kg que corresponde ao K+ do fosfato ácido de potássio (este é prescrito a parte) Multiplicar o valor calculado de K+ por 2 , pois usamos o KCl à 10% Dividir o valor calculado do Na+ por 2, pois usamos NaCl 20% A quantidade de Heparina em unidades corresponde ao volume total da solução (incluindo o equipo) Fazemos a metade, pois usamos 0,5 Unid/ml Margotto,PR – (neonatologia)

30 Informatização / Exemplo/ Explicações:
Nutrição Parenteral Informatização / Exemplo/ Explicações: Aminoácidos: 2,7 g/Kg = 54 ml (RN c/2 Kg) 260 ml - 54 300 ml - x x = 62,3 ml Lipídios: 3 g/Kg = 60 ml ( RN c/ 2 Kg) 260 ml - 60 ml 300 ml - x x = 69,2 ml a 10% e 34,6ml a 20% Glicose: 6 mg/Kg/min SG 10% ml ml 260 ml - x x = 162,58ml SG 50%- 300 ml - 2,3 ml 260 ml - x x = 1,99ml Glicose:16,26 mg (10%) + 0,99mg (50%) x 1000 ÷ 1440 ÷ 2 = 5,99 mg/kg/min

31 Nutrição Parenteral Margotto,PR – (neonatologia)