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Apresentação Caso 09/05/2014 Felipe Teles de Arruda
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Identificação N. P. O. 60 anos, branca, casada , aposentada (coordenadora de RH) , natural e procedente de São Paulo, Evangélica
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Queixa Principal Dor na Barriga há 2 dias
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HPMA Paciente refere dor localizada em HCD, contínua, sem irradiações, de inicio súbito há cerca de 2 dias, intensidade 5(0-10), latejante sem fatores de melhora ou piora, associada a náuseas e 3 quadros de êmese com restos alimentares no dia anterior e 1 quadro no dia da internação.
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ISDA Nega febre , astenia, sudorese Tosse após ingesta alimentar.
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Antecedentes pessoais
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMICA DIABETES MÉLITOS COLECISTITE TVP HÁ 10 ANOS MIE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 2010 MIOMA UTERINO Nega Alergias Nega tabagismo Suspensão do etilismo há 1 ano ( 4 copos vinho/dia 10 anos)
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Antecedentes Familiares
2 filhos 31 e 35 anos , nega HAS, DM, CA Pai falecido aos 63 anos – IAM – HAS, DM Mãe falecida aos 83 anos – Ca mama Irmão 58 anos -Ca de Faringe ( em tto)
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Medicações em uso Omeprazol 20 mg Citoneurin 5000 Atenolol 25 mg
Aldactone/ espironolactona 100 mg Citoneurin 5000 Atenolol 25 mg Furosemida 40 mg Carbamazepina 20 mg Insulina NPH – 20 UI C/A/J Insulina Regular – 10 UI C/A/J
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Exame Físico BEG, AAA, LOTE, eupneica, corada, hidratada,
Aparelho cardiovascular: BRNF2TSS Aparelho respiratório: MVPBSRA Abdominal: globoso RHA +, normoativos, palpação superficial e profunda sem dor, DB -, esplenomegalia Varizes em MMII
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Exames Complementares
28 /11/2013 – TC Abd- Hepatopatia crônica Nódulo no seguimento VIII direito medindo 1,3 cm suspeito de CHC Colelitíase
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Admissão 17/04/2014 17/04/2014 – USG ABD TOTAL URGÊNCIA –
formação cística lobo hepático direito 2 cm calculo biliar aumento baço ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO DO ABDOME TOTAL COMENTÁRIOS: O presente estudo ultrassonográfico foi realizado em caráter de urgência sem o devido preparo abdominal prévio. O estudo ultrassonográfico mostrou o fígado de topografia, morfologia e dimensões normais, apresentando ecos mais grosseiros na sua textura, o que é compatível com hepatopatia. Identificamos formação cística localizada no lobo hepático direito medindo 2,0 cm. A vesícula biliar apresenta paredes lisas e regulares, com imagem hiperecóica no seu interior, promovendo sombra acústica, sendo compatível com cálculo. Não há sinais de dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas. As porções visibilizadas do pâncreas são de topografia, morfologia, dimensões e ecogenicidade normais. O baço apresenta aumento das suas dimensões, medindo 13,0 cm no seu eixo longitudinal, tem contornos lisos e regulares e sua ecogenicidade é homogênea. O estudo ultrassonográfico mostrou os rins direito e esquerdo de contornos lisos e regulares, medindo respectivamente 11,0 x 5,0 cm e 11,0 x 5,5 cm nos seus maiores eixos. O complexo ecogênico central é compacto bilateral, sem evidência de hidronefrose. A relação corticomedular está preservada em ambos os rins. Não foram observadas imagens compatíveis com cálculos nas projeções renais. O estudo ultrassonográfico da pelve mostrou a bexiga urinária de forma e capacidade conservadas. Não foram observadas alterações ultrassonográficas significativas nas porções identificadas dos ureteres distais. A avaliação adequadado retroperitôneo e das fossas ilíacas encontra-se limitada devido à interposição gasosa de alças intestinais. Não há evidência de líquido livre na cavidade abdominal ou na escavação pélvica. Dra. LAYS TENORIO AMARAL DE ARAUJO CRM: SP Dr. LAZARO CARLOS DE CARVALHO FILHO CRM: SP Situação do Laudo: Validated / Dr(a) LAZARO CARLOS DE CARVALHO FILHO
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17/04/2014 19/04 23/04/2014 27/04/2014 29/04/2014 Eritrócitos 3,8 - 5,0 4,37 4,48 4,42 4,47 3,85 Hemoglobina 11,5 – 15,5 12,6 13,0 12,9 12,8 11,1 Hematócrito 35 – 46 37,4 38,1 37,9 39,3 31,9 VCM 82-96 85,6 85,0 85,7 82,9 HCM 28-32 28,8 29,0 29,2 28,6 CHCM 32-36 33,7 34,1 4,0 33,4 34,8 RDW até 15 13,8 13,5 13,6 13,3 Alter. Eritrocitárias Normais Leucócitos 3,5 – 10,5 3,63 3,71 4,23 3,96 Neutrófilos totais 50-80 61,4 62,3 66,4 64,1% 59,3% Segmentados 58 – 70 Linfócitos 21,5 22,6 19,0 20,1% 21,0% Monócitos 11,8 10,8 9,3 10,9% 14,1% Eosinófilos 1 - 5 4,7 4,8 4,7% 5,1% Basófilos 0 - 1 0,6 0,3 0,5 0,2% 0,5% Neutrófilos totais 2229 2311 2935 2711 2348 Segmentados Linfócitos 780 838 840 850 832 Monócitos 428 401 411 461 558 Eosinófilos 171 148 212 199 202 Basófilos 22 11 8 20 somatória 100% Plaquetas 63 56 58 69 50 VPM 7,5 – 11,5 11,2 fL 10,9 fL 10,4 fL 11,4 fL 11,7 fL
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Hematócrito 35 – 46 37,4 38,1 37,9 39,3 31,9 Monócitos 2 - 12 11,8%
17/04/2014 19/04/2014 23/04/2014 27/04/2014 29/04/2014 Hematócrito 35 – 46 37,4 38,1 37,9 39,3 31,9 Monócitos 11,8% 10,8% 9,3% 10,9% 14,1% Eosinófilos 1 - 5 4,7% 4,0% 4,8% 5,1% Linfócitos 780 838 840 850 832 Plaquetas 63 56 58 69 50 VPM 7,5 – 11,5 11,2 fL 10,9 fL 10,4 fL 11,4 fL 11,7 fL
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17/04/2014 19/04 23/04/2014 27/04/2014 29/04/2014 30/04/2014 Peptídeo 1,10 – 4,40 1,46 Glicose 260 152 353 HbA1c 4 – 6 9,8% Proteínas totais 6 – 8 6,8 Albumina 3,5 – 5,5 4,0 Globulina 1 - 3 2,8 Amilase 28 a 100 64 BT 0,2 – 1,2 0,6 0,5 0,4 BD 0,1 – 0,4 0,3 0,2 BI 0,1 – 0,8 FA 109 107 Lipase 66 62 Amilase 60 TGO 8 – 33 42 37 TGP 4 – 36 35 32 Creatino fosfoquinase (ck) 25 a 170 191 Creatinina 0,4 – 1,2 1,0 1,1 1,3 1,4 Ureia 15 a 45 46 49 61 53 Gama Glutamil transfeerase 298 312 Magnésio 1,6 - 2,6 1,7 Sódio 134 a 144 134 138 Potássio 3,5 a 5,5 4,1 4,5 4,7 Ferro Ferritina 183 PCR até 5 4,8 2,4 Ativi de protrombina % 70% 77% 73% Tempo 11 = 100% 14,6 13,2 14,2 INR 1,28 1,20 1,25 Tempo de tromboplastina parcial ativada 27,0 seg 27,4 seg 28,8 seg CEA não fumante até 3,4 Fumante até 5 4,90 CA <37 < 2 Alfa feto proteína Até 9 745,40
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17/04/2014 19/04/2014 23/04/2014 27/04/2014 29/04/2014 30/04/2014 Glicose 260 152 353 HbA1c 4 – 6 9,8% 66 62 TGO 8 – 33 42 37 TGP 4 – 36 35 32 Creatino fosfoquinase (ck) 25 a 170 191 Ureia 15 a 45 46 49 61 53 Gama Glutamil transfeerase 298 312 Ferritina 183 CEA não fumante até 3,4 Fumante até 5 4,90 Alfa feto proteína Até 9 745,40 Lipase QTGO TGP LESAO HEPATICA A creatinofosfoquinase (CPK) é uma enzima que desempenha um importante papel regulador no metabolismo dos tecidos contráteis Gama Glutamil transfeerase – doença canalicular
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29/04/2014 Epstein barr IgM Não Reag. Epstein barr IgG >1,0 Reag. 24,43 Rubeola IgM Rubeola IgG > 9,9 Reag. 67,6 Toxo IgM Toxo IgG > 2,9 Reag. 6,0 HEP B Antigeno HBs HEP B Anticorpos HBe HEP B Anticorpos HBs HEP B Anticorpostotais HBc Não Reag HEP C Anticorpos totais HEP A Anticorpos IgM HEP A Anticorpos totais > 20,00 Reag. >60,00 HTLV I / II, Anticorpos Citomegalovírus, IgM
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Exames Complementares
02/05/2014 RM – Lesão Nodular lobo hepático direito seguimento VIII – 6.0 cm, hipervascular com clareamento na fase tardia. Trombose tumoral da porção distal do ramos portal direito bem com de seu seguimento anterior, que se encontra, envolvido pela lesa hepática.
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Evolução Hoje 23º DIH HD : #hepatocarcinoma ( cirrose hepática por álcool) # colelitiase # DM de difícil controle ( com acompanhamento com endócrino) # protocolo para transplante hepático (realizado todos exames pré-operatórios) Controles enfermagem 24 h Δ FC: Δ FR: Δ PA: 110*60/ 120*80 Δ TEMP: 35,4 – 36,8 Δ DX
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Evolução HPMA: Paciente refere redução do quando de tosse após ingestão de alimentar com dieta pastosa hipogordurosa para DM liquidificada, persistindo a dor de leve intensidade em RCB e náuseas, Relata aumento de 2 kg ( 68 Kg para 70 Kg) evacuações +, flatos +, diurese +. EXAME FISICO: BEG, AAA, LOTE, eupneica, corada, hidratada. Aparelho cardiovascular: BRNF2TSS Aparelho respiratório: MVPBSRA Abdominal: globoso RHA +, normoativos, palpação superficial e profunda sem dor, DB – CONDUTA: Aguardando Quimioembolização
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Obrigado 09/05/2014 Felipe Teles de Arruda
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tx hepático 1963 1° tx hepático starzl Quanto menor a expectativa de sobrevida mais rápido tx Eua – UNOS (united network for organ sharing)
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16 anos e igual ou inferior a 70 anos
serão classificados por critério de gravidade clínica, de acordo com os valores de MELD/PELD, priorizando-se o de maior pontuação e considerando o tempo em lista caso empate, respeitando a compatibilidade ABO. O valor de MELD mínimo aceito para inscrição em lista será 11 (onze). Os potenciais receptores inscritos com MELD igual a ou menor que 10 pontos ou PELD menor que ou igual a 5 pontos receberão status SEMIATIVO,
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MELD = 12 avaliar a gravidade da doença hepática crônica.
MELD = 3,78[Lg bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11,2[Lg INR] + 9,57[Lg creatinina sérica (mg/dL)] + 6,43 BILIRRUBINA: 0,4 INR: 1,25 CREATININA: 1,4 NO BRASIL PACINTE ENTRA NA LISTA DE TX COM MELD MAIOR OU IGUAL A 11
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MELD = = 32 Paciente com hepatocarcinoma recebe 20 ponto no MELD COM ELEVAÇÃO PROGRESSIVA COM O TEMPO. Se MELD = 40 ou mais — significa que há risco de 100% de mortalidade em 3 meses. Se MELD = 30 a 39 — significa que há risco de 83% de mortalidade em 3 meses. Se MELD = 20 a 29 — significa que há risco de 76% de mortalidade em 3 meses. Se MELD = 10 a 19 — significa que há risco de 27% de mortalidade em 3 meses. Se MELD = <10 — significa que há risco de 4% de mortalidade em 3 meses. Paciente com hepatocarcinoma podem receber um tx somente se obedecerem aos critérios de Milão.
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Critérios de Milão Paciente cirrótico com: Nódulo único < 5 cm, ou Até 3 nódulos < 3 cm Ausência de metástases ou invasão do pedículo vascular hepático
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Child-Turcotte-Pugh avaliar o prognóstico da doença hepática crônica
Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3 Albumina sérica (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8 TP (s) / INR 1-3 / <1,7 4-10 / 1,71-2,20 >10 / >2,20 Ascite Nenhuma Leve Severa Encefalopatia hepática Grau I-II (ou suprimida com medicação) Grau III-IV (ou refratária) Pontos Classe Sobrevida em 1 ano Sobrevida em 2 anos 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35%
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Cirrótico, Child-Pugh A
Hepatocarcinoma – respeitando os critérios de irressecabilidade neste grupo: MELD > 10, Na+ < 135, ressecções de mais de dois segmentos ou tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos). MELD 32 NA 134
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OBS.: Cirróticos Child A, sem hipertensão porta e com nódulo de
localização periférica, podem ser tratados por ressecção segmentar.
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3 – 6 nl > 10 hipertensão portal > 12chance de romper
Ms + esplenica = porta
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Fígado Órgão central do metabolismo;
É a maior glândula do corpo humano, Pesa ±1500g; 1500 ml de sangue por minuto circulam através do fígado; Armazena e ativa vitaminas e sais minerais; • Forma e excreta a bile; • Converte a amônia em uréia.
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Cirrose Processo difuso de fibrose e formação de nódulos, acompanhando-se freqüentemente de necrose hepatocelular.
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Cirrose
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Ascite – acúmulo de líquido na cavidade abdominal.
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Complicações da Cirrose
Eritema palmar Cabeça de medusa (umbigo) Ascite Distribuição alterada de pelos Atrofia testicular Icterícia Contusões Perda muscular Encefalopatia Varizes Esofágicas Hipertensão
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Varizes Esofágicas
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Encefalopatia hepática
Excesso de produtos tóxicos provenientes da alimentação e do próprio fígado, que deveria eliminá-las. A encefalopatia surge quando o fígado torna-se incapaz de eliminar ou transformar esses tóxicos pela destruição das suas células
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Encefalopatia Hepática
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Letargia, desorientação, tontura
Estágios de encefalopatia hepática Estágio Sintomas I Confusão leve, agitação, irritabilidade, distúrbio do sono, atenção diminuída II Letargia, desorientação, tontura III Sonolência despertável, fala incompreensível, confusão, agressão quando acordado IV Coma
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Hipóteses: Amônia: Fígado incapaz de converter a amônia em uréia – tóxica para o cérebro; Neurotransmissor Alterado: Desequilíbrio de aminoácidos (AA). CÉREBRO - altos níveis de aa aromáticos - AAA - fenilalanina, triptofano e tirosina levam à formação de falsos neurotransmissores, os quais parecem produzir a encefalopatia.
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A amônia livre favorece o transporte dos AAA para dentro do SN; Pacientes portadores de doença hepática terminal têm proporções relativamente elevadas de AAA; Como tratar? Formulações enterais e parenterais com baixos níveis de AAA
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
A amônia livre favorece o transporte dos AAA para dentro do SN; Pacientes portadores de doença hepática terminal têm proporções relativamente elevadas de AAA; Como tratar? Formulações enterais e parenterais com baixos níveis de AAA
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