Diabetes Gestacional Fabiana Klang Kac Ginecologia e Obstetrícia- R1.

Apresentação em tema: "Diabetes Gestacional Fabiana Klang Kac Ginecologia e Obstetrícia- R1."— Transcrição da apresentação:

1 Diabetes Gestacional Fabiana Klang Kac Ginecologia e Obstetrícia- R1

2 DIABETES GESTACIONAL Definição
“Intolerância aos carboidratos de intensidade variável, com início ou diagnostico durante a gestação”. Harris(1988) - prevalência da intolerância a glicose subdiagnosticada em mulheres não grávidas entre 20 e 44 anos, foi idêntica à prevalência do diabetes gestacional. .Williams obstetrics , 22 edition

3 Mais da metade das mulheres com diabetes gestacional acaba por desenvolver diabetes clínico nos 20 anos subseqüentes, e há acúmulo de evidências de complicações em longo prazo que incluem obesidade e diabetes em sua prole. American college of obstretricians and ginecologists,1994

4 EPIDEMIOLOGIA / DADOS INCIDÊNCIA: 1,4 A 14% NOS EUA
AFRO AMERICANAS > LATINAS > NATIVAS AMERICANAS> ASIATICAS > CAUCASIANAS 50% DAS PACIENTES QUE DESENVOLVEM DMG DESENVOLVERÃO DM FRANCO DENTRO DE 20 ANOS RELEVÂNCIA : AUMENTO DA MORTALIDADE / MORBIDADE PERINATAL INSULINA - REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DE COMPLICAÇÕES PERINATAIS, COM GRANDE IMPACTO PRINCIPALMENTE NA TAXA DE ÓBITOS PERINATAIS

5 FATORES DE RISCO HISTÓRIA FAMILIAR IDADE > 25 ANOS
HISTÓRIA DE INTOLERÂNCIA A GLICOSE FETOS MACROSSÔMICOS HIPERTENSÃO ARTERIAL AUMENTO PONDERAL EXCESSIVO OBESIDADE BAIXA ESTATURA MORTE FETAL/NEONATAL INEXPLICADA, MALFORMAÇÃO POLIDRAMNIA GLICOSÚRIA NA PRIMEIRA CONSULTA PN SOP USO CRÔNICO DE GCC

6 CLASSIFICAÇÃO American college of obstretricians and ginecologists,1986

7 REPERCUSSÕES MATERNAS PRÉ ECLAMPSIA ABORTOS PARTO OPERATÓRIO
A LONGO PRAZO: OBESIDADE DM TIPO 2 SD METABÓLICA INFECÇÕES: ITU, IVAS, PUERPERAL STAMLER E CO-AUTORES(1990)- 80% DM 1 EPISÓDIO DE INFECÇÃO, COMPARADO COM 25% DAS NÃO DIABÉTICAS. CETOACIDOSE

8 REPERCUSSÕES FETAIS MALFORMAÇÕES – 50% DAS MORTES PERINATAIS EM DMG
COMPLICAÇÔES NEONATAIS MACROSSOMIA - DISTOCIA DE OMBRO, LESAO DE PLEXO BRAQUIAL, FRATURA CLAVICULAR PREMATURIDADE MORTE INTRA ÚTERO Maior taxa de infecção Urinária Cetoacidose Hipertensão

9 REPERCUSSÕES

10 DIABETES GESTACIONAL HIPOGLICEMIA DE JEJUM HIPERGLICEMIA PÓS-PRANDIAL
HIPERINSULINEMIA

11 DIABETES GESTACIONAL Primeiro trimestre: Segundo trimestre:
Glicemia de jejum e insulina menores Níveis durante o jejum: 15 a 20 mg/dl mais baixos Segundo trimestre: Ação de hormônios hiperglicemiantes Aumento de 30% na gliconeogênese A resposta insulínica pós prandial se torna 3-4 vezes maior Terceito trimestre : O nível de insulina circulante é 30% maior em mulheres não diabéticas Puerpério: Redução abrupta dos hormônios contra insulinicos produzidos pela placenta

12 RASTREIO E DIAGNÓSTICO
1990- Chicago Workshop Conference on Gestational Diabetes recomendou rastreamento universal usando TOTG com 50g entre 24 e 28 semanas. Valor plasmático em 1 hora > 140mg/dl realizar TOTG em 3 horas com 100g. ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE DIABETES Alto risco 24-28 sem TOTG 50g - normal < 140mg/dl TOTG 75g – resultados alterados: 95, 180, 155mg/dl; 2 valores Ou TOTG 100: 95, 180, 155, 140 mg/dl; 2 valores , TOTG 50 g – sensibilidade de 86% A American Diabetes Association recomenda um cutoff de 140 mg/dL após 1 hora, identificando 80% das mulheres com DMG.

13 RASTREIO E DIAGNÓSTICO - SBD
GLICEMIA DE JEJUM 1ª CONSULTA < 85 > 85 FATOR DE RISCO DIABETES 110 repetir 85-109 NÃO SIM TOTG-75 g 24-28 SEMANAS DIABETES RASTREAMENTO NEGATIVO Repete gli jejum c 20 sem < 140 > 140 10

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15 ESTUDO Associação: gli materna > efeitos perinatais
TOTG 75g em grupo heterogêneo, mulheres, 3 tri Efeitos primários: cesariana, hipoglicemia neonatal, c-peptídeo e p ao nascer >90 P Efeitos secundários:PE, prematuridade, distócia de ombro, hiperbilirrubinemia, uti Resultados: FPG : Id 8,3% + medida de 1h: acréscimo 5,7% + medida 2h: 2,1% Incidência total de DMG : 17,8% Frequência de p ao nascer, %gordura corporal, c-peptídeo>90 percentil foram 2x maiores quando nenhum valor foi > que o limiar Frequência de PE foi 2x > quando 1 ou + valores de gli foram > que o limiar Frequência de prematuros e partos cesáreos : 45% maiores

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18 ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO
Pré natal Consultas: quinzenal e semanal após sem manutenção da glicemia capilar de jejum e pós-prandial ( ; 120) Dosagem de hb A1c a cada 2-3 meses( até 6,5%) Funçaõ renal trimestral: Ur, Cr, ptnúria – DM prévias FO trimestral- DM prévias URC trimestral Glicosúria, cetonúria e proteinúria

19 RASTREAMENTO FETAL RASTREAMENTO DE MALFORMAÇÕES- 26 SEM
USG MORFOLÓGICO ECOCARDIOGRAFIA FETAL USG PRECOCE,SERIADA- A PARTIR DE 28 S A CADA 3 S, APÓS 34 SEMANAL CRESCIMENTO FETAL ILA DOPPLERFLUXOMETRIA( 26 SEM) – ASSOCIAÇÃO COM PE INVESTIGAÇÃO DE MATURIDADE PULMONAR- FOSFATIDILGLICEROL CTG SEMANAL A PARTIR DE 28 SEM ( 2X SEM A PARTIR DE 34 SEM, DIÁRIA A PARTIR DE 36 SEM DOSAGEM SÉRICA DE ALFA FETOPTN PODE ESTAR DIMINUÍDA(16-20 SEM)

20 Rastreio e diagnóstico HUPE
Glicemia de jejum < >85 Fatores de risco? TOTG 75g sim Não TOTG 75 g acompanhamento pré natal Glicemia de jejum >110mg/dL ( dois exames)

21 Rastreio e diagnóstico HUPE
TOTG 75 g >140 mg/dL >200 mg/dL Intolerância DMG DMG com glicemia de jejum > 110 mg/dL seguirão o protolocolo de DM prévio DMG sem hiperglicemia de jejum: encaminhadas a nutrição Glicemia de jejum mensal

22 Acompanhamento(HUPE)
Macrossomia: programar parto por via alta com 38 semanas DMG sem hiperglicemia seguirão protocolo de internação de paciente de baixo risco Se DMG com hiperglicemia , em uso de insulina seguirão protocolo de DM prévio USG mensal a partir de 32 semanas- avaliação de líquido amniótico e peso estimado Como não há risco de sofrimento fetal crônico, é desnecessário o acompanhamento com CTG e antecipação do parto

23 CONDUTA CONTROLE GLICÊMICO MANTER A EUGLICEMIA EXERCÍCIO FÍSICO DIETA
INSULINA MANTER A EUGLICEMIA

24 CONDUTA: DIETA (ADA 2000) NÃO OBESA – 30 Kcal/Kg/DIA
15 A 25% DE PTN, 40 A 50% DE CARBOIDRATOS, 30 A 40% DE GORDURAS 3 REFEICOES E 3 LANCHES REFEIÇÃO NOTURNA (HIPOGLICEMIA DE JEJUM)

25 INSULINA ACOG / WILLIAMS : GLICEMIA DE JEJUM >95mg/dl ; PÓS-PRANDIAL > 120 mg/dl 4 INTERNATIONAL WORKSHOP CONFERENCE ON GESTACIONAL DIABETES: <95MG/DL ADA: JEJUM>105; POS PRANDIAL> 130mg/dl CIRC ABD FETAL >= AO PERCENTIL 75 PARA IG (ECO ENTRE 29 E 33 SEM) - INÍCIO – 0,5U / Kg / DIA 2/3 PELA MANHÃ E 1/3 NOITE

26 CONDUTA: PARTO PACIENTES QUE NÃO USAM INSULINA RARAMENTE NECESSITAM DE ANTECIPAÇÃO DO PARTO INSULINO-DEPENDENTE PARTO PRÓXIMO A 38 SEMANAS AVALIAÇÃO DO BEM ESTAR FETAL VIA DO PARTO- CESARIANA SE PESO > 4000g

27 CONDUTA: INSULINA E PARTO
SUSPENDER A INSULINA NA MANHÃ DO PARTO CONTROLAR COM GLICEMIA CAPILAR) E INSULINA REGULAR SEGUNDO ESQUEMA 4/4 MANTER GLICEMIA ENTRE 80 E 100 NO TP GLICEMIA CAPILAR NO PÓS PARTO – AVALIAR RETORNO DE INSULINA INSULINA : DOSE PRÉ-GRAVÍDICA OU 1/3 DA DOSE NA GRAVIDEZ (DMG) 22

28 PROGNÓSTICO MATERNO A GLICEMIA DEVE SER REAVALIADA APÓS O PARTO
TOTG – 75 g 6 a 8 SEMANAS PÒS PARTO AVALIAÇÃO DA GLICEMIA PELO MENOS A CADA TRÊS ANOS DAÍ EM DIANTE PARA SEGUIR AS RECOMENDAÇÕES DA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PARA A DETECÇÃO DE DIABETES EM PESSOAS DE ALTO RISCO ACONSELHADAS PARA MANTER UM PESO PRÓXIMO DO IDEAL E FAZER EXERCÍCIOS. DESACONSELHAR GESTAÇÃO EM PACIENTES COM RETINOPATIA OU NEFROPATIA DIABÉTICA

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