Profa. Alessandra Xavier Pardini

Apresentação em tema: "Profa. Alessandra Xavier Pardini"— Transcrição da apresentação:

1 Profa. Alessandra Xavier Pardini
Hepatites Virais: Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C, Hepatite D e Hepatite E Transmissão, Diagnóstico, Profilaxia Profa. Alessandra Xavier Pardini

2 Causas das Hepatites

3 AGENTES DAS HEPATITES VIRAIS
VÍRUS HEPATOTRÓPICOS OUTROS VÍRUS HAV HBV HDV HCV HGV HEV TTV SEN-V SAMBAN YOMBAN... Epstein-Barr Citomegalovírus Herpes simplex Adenovírus Rubéola Varicella Coxackie B Echovírus Febre amarela...

4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS
HEPATITES VIRAIS Astenia Anorexia Febre Mal estar Náusea Vômito Mialgia Colúria Acolia fecal Icterícia Anictérico Ictérico

5 DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES
CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO LABORATORIAL

6 TESTES SOROLÓGICOS Testes indiretos sujeitos às variações individuais
Resultados não são para diagnóstico isolado Valor de probabilidade Resultados variam com o Ag/Ac e o método empregado Não depende da presença do agente no momento da coleta Sensíveis, específicos, rápidos, automatizáveis

7 VÍRUS DA HEPATITE A (VHA)‏

8 1) Características agente etiológico: vírus da hepatite do tipo A - hepatovírus (hepa-RNA vírus), família Picornaviridae afeta o fígado provocando sua infecção disseminado em todo o mundo Efeito citopático – Apoptose? Cultivável em várias linhagens celulares de primatas

9 Vírus da Hepatite A

10 Infectividade alta Patogenicidade alta (>subclínica)‏ Virulência baixa alta (>com idade)‏ Resistência bastante alta: 70°C – vários anos, 37-60°C ~ 1h, pH ácido, éter e detergentes não iônicos Inativação: 100°C - 1h formaldeído – 0,25% - 37°C – 72h, cloro (1mg/ml – 30 min.)‏ superfícies - glutaraldeído – 2%, cloro - >5mg/mL

11 Reservatório natural – homem
Responsável por ~50% das hepatites agudas TRANSMISSÃO fecal-oral, saliva (soro, sexual: raramente)‏ alimentos e água contaminados saneamento básico ineficiente, berçários, creches

12 Período de incubação: 2 – 6 semanas
Replicação viral nos hepatócitos - secreção viral no bile - excreção nas fezes com pico imediatamente antes da doença hepática (período de máxima infectividade)‏ Antígeno viral no citoplasma dos hepatócitos, baço e nódulos linfáticos, sangue (~105 partículas/mL)‏ Vírus nas fezes ~ pico : 108 partículas/g fezes - encontrado até 2 semanas após sintomas (2m)‏

13 2) Aspectos Clínicos • ausência ou poucos sintomas; raramente forma fulminante; ausência de evidência de doença crônica; transaminases Períodos: • Incubação: viremia curta (2 a 3 semanas)‏ • Podrômico: média 7dias, sintomas inespecíficos • Hepatite clínica: 4 a 6 semanas (icterícia), fezes descoradas ou até acólicas, hepatomegalia (70%), esplenomegalia (20%)‏ • Convalescência: sensação de bem-estar, desaparece icterícia, dor abdominal, fadiga, recuperação de apetite • Fulminante: 0,1 – 0,2% dos casos agudos, 10 ou até 30dias, necrose maciça ou submaciça do fígado

14 3) Diagnóstico Laboratorial
1) Exames inespecíficos: hemograma 2) Bioquímicos do sangue: transaminases aumentada 3x mais (ALT = alanina amino transferase); bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia 3) Histológico: não realizar biópsia nas hepatites agudas, particularmente na A (= evolução favorável)‏

15 4) Marcadores Imunológicos
investigação do agente técnica enzimática - ELISA anti-VHA IgG e IgM infecção aguda: a presença do IgM anti-VHA é quase sempre concomitante ao período sintomático da hepatite aguda, aparecimento entre 60/90 dias infecção passada: IgG anti-VHA confere imunidade 5) Biologia Molecular Hibridação PCR - Reação em Cadeia da Polimerase amostras de fezes, sangue na fase aguda

16 Marcadores sorológicos e bioquímicos
Importante: Marcadores sorológicos e bioquímicos Alanina aminotransferase (ALT)‏ Hepatite A aguda anti-HAV-IgM – 1-3 semanas após início dos sintomas até 3-4 meses Imunidade: anti-HAV-IgG ~ toda a vida

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19 6) Epidemiologia 1,4 milhão de novos casos = pode ser até maior = falta notificação América Latina: alta endemicidade MUNDIAL

20 7) Tratamento não requer medicação específica; acompanhamento ambulatorial; repouso; NÃO = bebidas alcoólicas; Acompanhamento das transaminases e marcador sorológico anti-HAV IgG Imunoglobulina Humana Anti-VHA (anticorpo pré-formado em doadores): para pessoas que expuseram-se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado), depois tomar a vacina

21 8) Vigilância Epidemiológica
falta de informações análise de dados: vacina, fatores de risco, surtos, estratégias de controles todos os casos devem ser notificados medidas de controle: esclarecimento da população, tratamento, prevenção, fonte de água, saneamento básico 9) Vacinação mundial área de baixa e média endemicidade

22 Vacinas: Vírus inativado com formol – Havrix e VAQTA - Combinada (HAV + HBV) – Twinrix - Esquema – meses. - Não licenciada para <2anos nos EUA - Seguro para imunocomprometidos

23 HEPATITE B (VHB)‏

24 CARACTERÍSTICAS Agente etiológico: vírus da hepatite do tipo B – DNA vírus, família Hepadnaviridae Partícula de Dane = possuí estrutura complexa, com duplo envoltório, 42nm, estrutura externa = envelope e outra interna (core ou nucleocapsídeo) de forma icosaédrica Envoltório Externo: Antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs) = proteínas de superfície Envoltório Interno: DNA e enzima (DNA-polimerase) = core = Antígeno de centro estrutural (HBcAg) = proteína centro estrutural Antígeno solúvel = antígeno “e” (AgHBe)‏

25 DNA vírus, replica através de RNA intermediário
Família Hepadnaviridae, gênero Hepadnavirus Codifica 4 proteínas superfície, core, pol e X Alta replicação : >109 virion/ml na circulação Receptor: carboxipeptidase?

26 HBsAg Partículas de Dane
(HBsAg : 100 – 1000 vezes mais abundante que vírus completo)‏

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29 HBV – Estabilidade - Estável - Inativado
- Temperaturas de - 80°C e 37-60° por 39min., - No plasma a 31,6° por 6m - Timerosal (1:2.000)‏ - Éter, Luz UV - Inativado - Autoclave 100°C por 20 min., - Forno 160°C – 1h, - beta-propiolactona CVE – SP – Manual de Vigilância Epidemiológica – Hepatites virais 2000

30 Sangue e derivados HEPATITE B Transmissão: Sexual Perinatal
Não identificados * Transmissividade: semanas antes dos sintomas e na fase aguda e crônica

31 Sanguínea Sexual TRANSMISSÃO sangue completo soro sêmem plasma
trombina fibrinogênio concentrado de hemácias crioprecipitado Sexual sêmem líquido vaginal saliva

32 Triagem Se positivo HBsAg HBeAg e anti-HBe Anti-HBc Anti-HBs
TRIAGEM SOROLÓGICA DE DOADORES PARA OS VÍRUS DAS HEPATITES Triagem Se positivo HBsAg HBeAg e anti-HBe Anti-HBc Anti-HBs Anti-HCV Immunoblot ALT RISCO DE TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE OU DERIVADOS Hepatite B 1: unidades Hepatite C 1: unidades

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34 HEPATITE B Risco de transmissão ao RN mãe HBeAg+ : 70%
mãe anti-HBe+ : 10% Risco de cronificação Neonatos : 90% crianças : 20 – 50% adultos : 5%

35 ASPECTOS CLÍNICOS - forma assintomática, sintomática e grave, hepatite fulminante - portador crônico: de acordo com a idade - crônica: processo inflamatório contínuo no fígado - portador: indivíduo com vírus por mais de 6 meses Incubação: de 30 a 180 dias (média de 60-90d)‏ Portador crônico: persistência AgHBs depois de 6m

36 Complicações: aguda - crônica (25% evolui paracirrose hepática ou carcinoma hepatocelular)‏
Acompanhamento: normalização das aminotransferases, negativação do marcador AgHBs e surgimento do anti-HBs (anticorpo)‏ Fulminante: hemorragia de múltiplos órgãos, septicemia >93% dos indivíduos evoluem para recuperação sorológica, bioquímica e clínica 5% e 7% evoluem para a forma crônica 1% forma fulminante

37 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
1) Exames inespecíficos: hemograma, hemoglobina normal ou levemente diminuída, linfocitose, leucopenia, linfócitos atípicos inferior a 10% 2) Bioquímicos do sangue: transaminases 3x mais (ALT = alanina amino transferase); bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia 3) Histológico: não há indicação principalmente nas formas agudas

38 HEPATITE B - MARCADORES
HBsAg: 1° marcador detectado  após 30-45d de infecção (antes da ALT)  permanece ~ 4m HBeAg: replicação viral - surge após HBsAg  permanece ~ 2,5m Anti-HBc-IgM: 1° Ac detectado; presente ~ 6m Anti-HBc-IgG: logo após HBcAg – positivo por toda a vida marcador de infecção prévia por HBV* Anti-HBe**: logo após HBeAg; bom prognóstico Anti-HBs: imunidade – detectável 1semana a 2,5m após HBsAg - permanece anos ou décadas / crônico

39 HEPATITE B AGUDA Incubação Infecção aguda recente Infecção aguda
tardia Imunidade/Cura Anti-HBc-G Anti-HBc-M HBsAg Anti-HBs Anti-HBe HBeAg // // meses

40 HEPATITE B CRÔNICA - SEM SOROCONVERSÃO
meses // Incubação Infecção recente Infecção crônica HBsAg Anti-HBc-M Anti-HBc-G HBeAg

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43 EPIDEMIOLOGIA Infecta somente o homem  entre 20 a 40 anos Letalidade: 0,8% a 2% África, América do Sul, Sudeste da Ásia, China, Ilhas do Pacífico: AgHBs superior a 7% Europa Oriental e Mediterrânea, parte da América do Sul, Oriente Médio: endemicidade intermediária: prevalência AgHBs 2% a 7% América do Norte, Europa Ocidental, Austrália: prevalência <2%, infecção neonatal rara Brasil: Região Sul: baixa, Amazônia: prevalência 8% AgHBs Espírito Santo e região oeste de Santa Catarina: alta mortalidade:

44 VACINAÇÃO Brasil: Programa Nacional de Imunizações: 2 geração: vacina DNA-recombinante contra o vírus tipo B; 3 geração: peptídeo sintético População infantil <1 ano Locais com maior prevalência Grupos de risco Também protege contra o vírus da hepatite D Indicado a todos os indivíduos suscetíveis

45 4° dose – 25-50% soroconversão em NR
HEPATITE B - VACINAÇÃO REVACINAÇÃO DOS NÃO RESPONDEDORES 4° dose – 25-50% soroconversão em NR 3 doses adicionais – 50-75% soroconversão (sorologia após 1-2 doses adicionais)‏ Doses adicionais sem resposta IMUNIDADE INDUZIDA POR VACINA Persistente mesmo anti-HBs indetectável Exceção: hemodializados – testar anti-HBS anualmente

46 TRATAMENTO - não requer medicação específica - acompanhamento ambulatorial - repouso domiciliar - desaconselhável bebidas alcoólicas - forma crônica: acompanhamento por marcadores sorológicos e transaminases ** Imunoglobulina Humana Anti-Vírus da Hepatite Tipo B: recém-nascidos filhos de mãe AgHBs positivo, para pessoas que expuseram-se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado)‏

47 Triagem sorológica de doadores de sangue Para VHB:
- de acordo com a ANVISA (RDC /06/2004)‏ Testes para HBsAg e anti-HBc Métodos imunoenzimáticos ou quimioluminescência

48 Prevalência HBV: HBsAg + antiHBc – 0,14% anti-HBc + anti-HBs – 1,68% anti-HBc isolado – 1,67% (dados Fundação Pró-Sangue SP, em quase doadores)‏

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50 Risco de Transmissão 1: para HIV 1: para HTLV I/II 1: para HCV 1: para HBV *considerar pesquisa do p24 para HIV e NAT

51 HEPATITE B - MUTAÇÕES - Gene S e pré-S
afeta antigenicidade do determinante a - Gene pol cepas resistente à análogo de nucleosídeos como Lamivudina e Famciclovir - Gene X Pré-core e core afeta HBeAg que modula a resposta imune KT HSPE FCF/USP

52 VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)‏

53 1989 Clonagem e Seqüenciamento
Histórico: 1975 Hepatite não-A, não-B Transmissível em chimpanzés 1989 Clonagem e Seqüenciamento Hepatitis C Virus - HCV

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55 PERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE C
Exposição Sintomas + ou - anti-HCV Titulo relativo ALT HCV RNA anos meses VAZ, A et al. Imunoensaios. Princípios e Aplicações. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007

56 Família Flaviviridae HCV : RNA vírus de nucleotídeos Codifica única poliproteína de aa  clivagem  - proteínas estruturais : core, E1, E2 - NS: proteases, helicases e RNA polimerase RNA dependente (NS2, NS3, NS4A/B, NS5)‏ Diversidade genômica  Tipos, subtipos, quasispecies Regiões conservadas: 5´NC e 3´NC Regiões hipervariáveis: envelope 1 e 2

57 Organização Genômica do HCV
Região estrutural Região não estrutural Proteinas Núcleo capsideo *Glicoproteínas do envelope RNA polimerase dependente de RNA Protease / Helicase 5’ C E2/NS1 NS2 NS4 NS5 3’ 5-1-1r (2.0,3.0)‏ Região hipervariável (2.0,3.0)‏ C22-3r C33r (1.0,2.0)‏ (2.0,3.0)‏ C100-3r C200r (3.0)‏ NS5 (3.0)‏ (3.0)‏ c100p c100p

58 TRANSMISSÃO Infecções pós-transfusionais (90% a 95%)‏ Usuários de drogas endovenosas, hemodiálise Parenteral Transplante de órgãos contaminados Sangue e derivados Rara: sexual

59 Marcadores Imunológicos:
investigação do agente técnica enzimática: empregando-se peptídeos sintéticos = ELISA 3 e 4 geração fase inicial: soro conversão: anti-c33 e anti-c22-c (epítopos imunodominantes)‏ < janela sorológica 6 a 9 semanas fase aguda: detecção do antígeno do core (VHcAg)‏ técnica enzimática: empregando-se peptídeos sintéticos = immunoblots

60 HCV ELISA e IMMUNOBLOT 66 >97% C22-3p + C33c + C100-3 +NS5 1994
3ª geração 88 88-95% C22-3p + C33c + C100-3 1992 2ª geração ~ 120 70% C100-3 1990 1ª geração DIAS SENSIB. ANTÍGENOS ANO GERA- ÇÃO

61 Perfil Clínico, Sorológico e Viral da Hepatite C
Icterícia Sintomas Cirrose / HCC Anti-HCV ALT _ HCV-RNA (PCR)‏ Meses Anos Legenda: HCV RNA: 80 a 90% dos casos ALT Sintomas: 6 a 8 semanas após o início da infecção Anti HCV + : 10 semanas após o início da infecção Ref. Bassit, 1998

62 RT-PCR para confirmação
HCV ELISA (3a geração)‏ Não Reativo Reativo Immunoblot (3a geração)‏ NEG IND POS RT-PCR para confirmação RT-PCR e genotipagem

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64 Indicações da Genotipagem
Epidemiologia / Vias de transmissão Resposta sorológica Carga viral Tratamento Transplante Vacinas

65 EPIDEMIOLOGIA mais comum em adultos jovens Brasil, China, Estados Unidos, Europa, Japão, Taiwan e Tailândia: genótipos 1, 2, 3 África do Sul genótipo 5; sudeste asiático: genótipo 6; África Central e Egito: genótipo 4

66 HCV – distribuição mundial dos genótipos
1a 2b 3a 2a 2c 1b 3a 1a 1b 1a 2c 2a 2b 3a 1a 1a 3a 1b 1b 2a 1b 2b 6a 4a 3b-3f 1b, 3a, 1a 2a 2b 5a 3a 1a 3a 1b 2c Distribuição geográfica dos genótipos do HCV LAU et al., 1996; SIMMONDS et al. 1966a; SMMONDS et al., 1966b; GISH & LAU, 1997; MAERTENS & STUYVER, 1997; mison ET AL., 1997; SIMMONDS, 1997. FCF/USP

67 VÍRUS DA HEPATITE D (VHD)‏

68 - Vírus RNA de fita simples, 1.700 nucleotídeos
circular de polaridade negativa - Vírus incompleto que necessita de envelope do HBV para a sua replicação - Na circulação – partícula híbrida com Ag e genoma Delta e envelope de HBsAg - Classificação – vírus satélite

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70 HEPATITE D Infecção por HBV e HDV simultâneamente
CO-INFECÇÃO Infecção por HBV e HDV simultâneamente Evolução ~ a hepatite B aguda SUPERINFECÇÃO Infecção por HDV em indivíduo com hepatite B crônica Evolução pior: > de dano hepático com > cronicidade e hepatite fulminante

71 Prevalência – Amazônia ocidental (Amazonas, Acre, Rondônia)
Associado às formas mais graves de hepatite aguda e crônica HDV é citopático  lesão hepatocelular Reservatório e fonte de infecção – homem Transmissão ~ HBV Período de incubação ~ 35 dias (em chimpanzés)‏

72 Detecção do RNA viral Anti-HDV IgG Anti-HDV IgM HBsAg Anti-HBc IgM – co-infecção Anti-HBc IgG – superinfecção

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75 VÍRUS DA HEPATITE E (VHE)‏

76 Características: Descrito em 1980 na Índia HEV ainda não classificado – inicialmente como Caliciviridae, porém geneticamente mais ~ ao vírus da rubéola Genótipos : 1 – 4 HEV : sem envelope, esférico, 27 – 34 nm RNA de simples hélice, 7.5 kb, polaridade positiva Cultura possível mas não para isolamento 1990 – genoma clonado e sequenciado Denominado HEV 1° teste sorológico disponível

77 - Padrão epidemiológico diferente do HAV
- Prevalência > em países em desenvolvimento (tropical e sub-tropical) - Prevalência de genótipos 1 – Ásia e norte da África 2 – México 3 – EUA 4 – China e Taiwan Itália, Grécia, Espanha, Áustria, Argentina - novo genótipo ? Mais comum em adolescentes e jovens Via de transmissão : água contaminada por seres humanos ou animais infectados

78 IgG – altos títulos na convalescência muitos anos
TESTES SOROLÓGICOS - Antígeno derivado da ORF2 e ORF3 - ORF2 estimula Ac neutralizantes - ORF3 menos sensível : maior heterogeneidade antigênica, Acs detectados por menos tempo - Peptídeos sintéticos : menor sensibilidade INTERPRETAÇÃO IgM - fase aguda  até 3 –4 meses IgG – altos títulos na convalescência muitos anos KT HSPE FCF/USP

79 Diagnóstico laboratorial
HEPATITE E Diagnóstico laboratorial Sorologia - ELISA com antígenos recombinados anti-ORF3 positiva na fase aguda e declina quando ALT normaliza. Anti-ORF 2 permanece positivo ~ 1 ano (imunidade?) RNA viral no soro ou fezes Detecção do antígeno do HEV no fígado KT FCF/USP HSPE

80 Vacinas experimentais em macacos cinomolgus
HEPATITE E - Vacinação Vacinas experimentais em macacos cinomolgus Proteínas derivados do ORF2 Cepas de Burma, México, Paquistão KT FCF/USP HSPE

81 HEPATITE G (VHG/GBV-C)‏
descoberto por dois grupos diferentes (Abbot e Genelab) família Flaviviridae, RNA simples, regiões ORF = estruturais (E1 e E2) e não estruturais (NS2-NS5), três genótipos (1a, 1b, 2a, 2b e 3)‏ transmissível pelo sangue pode estar associado a doenças hepáticas DIAGNÓSTICO sorologia: ELISA: falta de sensibilidade e especificidade, dificuldade de diferenciação fase recente e passada (pesquisa anti-E2)‏ biologia molecular: PCR quadro clínico: aumento transitório de ALT, alterações bioquímicas não relacionada a forma crônica relacionado a hepatite pós-transfusional não-A-E Estados Unidos e Europa presente em 5% de casos hepatite aguda não-A-E, 15% hepatite crônica não-A-E

82 VÍRUS TT (TTV)‏ grupo japonês técnica: análise subtrativa de seqüências genômicas identificou um novo agente viral: TTV hepatite pós-transfusional não-A-E e ALT alterado semelhante ao parvovírus B19 humano detectado em células hepáticas de portadores de hepatite crônica não-A-E transmissão via parenteral, hemofílicos, sangue, aleitamento materno, saliva tem vários genótipos: variando de 55 – 57% genótipos variantes de TTV: SEN-V, SANDAN, YONBAN, TLMV

83 Agradecimentos: Profa. Dra Adelaide José Vaz, FCF/USP Profa. Dra Kioko Takei, FCF/USP Profa Mestre Paula Knox, FCF/USP Pelo material gentilmente cedido Bibliografia recomendada: FERREIRA & ÁVILA, Diagnóstico Laboratorial das Principais Doenças Infecciosas e AutoImunes, 2°edição, 2001. VAZ, AJ, TAKEI, K., BUENO, EC., Imunoensaios Fundamentos e Aplicações, guanabara Koogan, 2008. Guia WHO. Boletim Epidemiológico HIV/AIDS, HBV, HCV no Município de São Paulo junho 2009