HÉRNIA INGUINAL.

Apresentação em tema: "HÉRNIA INGUINAL."— Transcrição da apresentação:

1 HÉRNIA INGUINAL

2 INTRODUÇÃO: O termo “hérnia” deriva do latim e significa ruptura.
É definida como uma protusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito nas suas paredes adjacentes. Redutível ou irredutível (encarcerada): Estrangulada;

3 Estima-se que 5% da população desenvolverá uma hérnia de parede abdominal;
75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal, 2/3 das hérnias inguinais são indiretas; 15 a 20% das hérnias de parede abdominal são incisionais; 10% umbilicais e epigástricas; 5% são femorais;

4 Homens apresentam risco 25 vezes maior de terem hérnia inguinal;
Independente do sexo, a hérnia inguinal indireta é a mais comum; Há predomínio das mulheres entre as hérnias femorais, porém as hérnias inguinais são mais comuns nas mulheres; As h. femorais são raras nos homens;

5 Tanto as h. inguinais quanto as femorais são mais comuns no lado direito: atraso na atrofia do processo vaginal + efeito tamponante do cólon sigmóide no canal femoral esquerdo. A maior taxa de estrangulamento pertence as hérnias femorais.

6 Anatomia Parede abdominal: Pele; Tec celular subcutâneo;
M. oblíquo externo; M. oblíquo interno; M. transverso; Fáscia transvesalis; Tecido adiposo extraperitoneal; Tecido areolar Peritônio;.

7 Tec subcutâneo: Fáscia de Camper: massa de gordura; Fáscia de Scarpa: camada espessa de tecido fibroso, continuidade da fáscia lata da coxa;

8 M. Reto do abdome: Origem: sexta e sétima cartilagem costais e o apêndice xifóide; É mais largo na sua origem, afilando na sua inserção na crista do púbis e na sínfise púbica; Cada músculo é interrompido por inserções tendinosas, ligadas a bainha anterior.

9 M. oblíquo externo: Origem: borda inferior das sétimas costelas;
Inserção: metade anterior da crista ilíaca; Orientação: súpero-lateral para infra-medial; Sua aponeurose origina o ligamento inguinal (Poupart), entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico; Na linha hemiclavicular origina uma forte aponeurose que passa anteriormente à bainha dos retos. Posteriormente progride até a linha semicircular (de Douglas)(3 a 6cm da cicatriz umbilical)

10 Anel inguinal externo ou superficial:
É uma abertura ovóide da aponeurose do músculo oblíquo externo; Localizada superiormente e discretamente lateral ao tubérculo púbico; Orifício por onde sai o cordão inguinal;

11 M. oblíquo interno: Origem: fáscia do m íliopsoas Inserção: quinta costela. Orientação: oposta do m. oblíquo externo; Sua aponeurose ajuda a formar a bainha dos m.m. retos anteriormente e posteriormente até a Linha de Douglas. Origina o m. cremaster.

12 Tendão conjunto (foice inguinal):
Fusão das fibras da aponeurose do músculo oblíquo interno com dos músculo transverso. Presente em apenas 5 a 10% do pacientes (Madden < 20%).

13 M. transverso do Abdome:
Menor e mais profundo dos três músculos; Sua aponeurose forma a parede posterior da bainha dos mm retos, até a linha semicircular;

14 Trato Ílio-púbico (lig de Thomson):
Continuação da aponeurose e da fáscia do transverso abdominal. Forma o pilar inferior do anel inguinal profundo; Localizado posteriormente ao ligamento inguinal, inserindo-se na porção interna da asa do ílio; É a margem inferior dos reparos anteriores;

15 Ligamento de Cooper: Formado pelo periósteo ao longo do ramo superior do púbis; Forma a borda superior do canal femoral;

16 Canal Inguinal: Aprox 4 cm de comprimento; Localizado 2 a 4 cm acima e medial ao ligamento inguinal (paralelo a ele). Estende-se do anel inguinal profundo até o externo; Contêm Cordão inguinal ou lig redondo do útero Teto: aponeurose do MOE. Limite inferior: ligamento inguinal. Limite superior:aponeurose do MOI. Assoalho: fascia transversalis e aponeurose do MT.

17 Triângulo de Hasselbach: Corresponde ao assoalho do canal inguinal;
M.R.A. Triângulo de Hasselbach: Corresponde ao assoalho do canal inguinal; Borda súpero-lateral: vasos epigástricos; Borda medial: bainha medial do mm retos; Borda inferior: lig. inguinal; Local das hérnias diretas;

18 Cordão inguinal: M. cremaster; A. e v. testicular; Ramo genital (do n. genitofemoral); Ducto deferente; Vasos cremastéricos; Processo vaginal;

19 Fáscia transversalis:
Envolve toda a cavidade abdominal; Mantém conectados o músculo e os fascículos aponeuróticos. “por definição, a hérnia resulta de um defeito na fascia transversalis”

20 Suprimento Vascular; Seis últimas aa. Intercostais; Quatro artérias lombares; Artérias epigástricas inferiores( ramo da a. ilíaca externa) e superiores (ramo da a. mamária interna); Artérias circunflexa ilíacas profundas(ramo da a. ilíaca externa);

21 Drenagem venosa: Acima do umbigo: deságua na veia cava; Abaixo do umbigo: drena para a v. safena

22 Inervação: 7º e 8º nn. Torácicos: epigástrio; 10º nervo torácico: região umbilical; N. ílio-hipogástrico e ilioinguinal: sensibilidade da pele na virilha; da base do pênis; e da região medial superior da coxa ipsilateral; Ramo genital (genitofemoral): inerva o m. cremaster, pele lateral da bolsa escrotal e grandes lábios;

23 Etiopatogenia: HÉRNIA OBLÍQUA EXTERNA
Testículos Fatores desencadeantes que elevam a pressão intra-abdominal... Região lombar crânio-caudal Canal inguinal Vida fetal Espaço retroperitoneal Evaginação peritoneal ou processo vaginal Persistência do conduto peritôneo-vaginal Feto a termo Obliteração na extensão entre o anel inguinal profundo e pólo superior do testículo Escroto

24 Etiopatogenia Hérnia Direta Inserção alta da porção caudal do M.O.I.;
Deficiência do colágeno;

25 CLASSIFICAÇÃO Classificação de Nyhus:
Tipo 1: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno normal; Tipo 2: hérnia inguinal indireta: anel inguinal interno dilatado, com parede posterior preservada; Tipo 3: defeito na parede posterior: H inguinal direta; H inguinal indireta: anel inguinal interno dilatado ou destruição da face transversal; H femoral; Tipo 4: hérnia recorrente: direta; Indireta; Femoral; Mista.

26 REPARO CIRÚRGICO Abordagem anterior: É a mais utilizada;
Reparos sem tensão são os preferidos atualmente. Reparo pré-peritoneal: Hérnias recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias femorais. Evita mobilização do cordão espermático e lesão de nervos.

27 Hérnia Inguinal - Maio de 2008
Reparo via Laparoscopia: Indicado para hérnia bilateral ou recidivada; Reparo Extra-peritoneal total: Hérnia Inguinal - Maio de 2008

28 Hérnia Inguinal - Maio de 2008
2 a 3cm 4 a 6cm M.O.E. Aspectos Técnicos Cirúrgico comuns a todos os reparos: Incisão cutânea: na bissetriz do ângulo entre a prega inguinal e a borda do M.R.A ou paralela à prega inguinal 2 cm medial a ela ( uma das extremidades sobre o tubérculo púbico); Dissecção é continuada através do tec subcutâneo e da fáscia de Scarpa; Identificação do MOE e o anel inguinal externo; Hérnia Inguinal - Maio de 2008

29 Hérnia Inguinal - Maio de 2008
Dissecção do lábio da ferida operatória: medialmente até a borda do MRA e lateralmente até o Lig. Inguinal; Incisão da aponeurose do MOE a partir A.I.Externo, para expor o Canal Inguinal; Identificação do n. Ílio-hipogástrico e ílioinguinal; Dissecção e mobilização romba do cordão espermático próximo ao tubérculo púbico; Secção do m. cremaster; Aponeurose do M.O.E Cordão espermático Hérnia Inguinal - Maio de 2008

30 Se hérnia indireta: o saco herniário localiza-se profundo ao músculo cremaster, em posição ântero-superior às estruturas do cordão espermático. Incisão do m. cremaster em direção longitudinal, para expor o saco herniário (branco Nacarado), se hérnia indireta; Dissecção do saco herniário até a altura do anel inguinal profundo ou seja do Vasos epigástrico inferiores;

31 Abertura do saco herniário e exame do seu conteúdo (víscera, epíplon)
Hérnia Direta, medial aos vasos epigástricos Abertura do saco herniário e exame do seu conteúdo (víscera, epíplon) Ligadura do saco herniário em sua base; Se hérnia direta: protusão da fascia transversalis, medialmente aos vasos epigástricos; Geralmente procede-se com sepultamento do saco herniário sem abri-lo ou resseca-lo.

32 Reparo de Ferguson-Andrews
3. Embricamento do lábio lateral (ao redor do funículo espermático manobra de Stetten) ao lábio medial do MOE. 2. Sutura do lábio medial da aponeurose do MOE, por trás do cordão espermático, ao ligamento inguinal; 1. Fechamento da fascia transversalis Hérnia Inguinal - Maio de 2008

33 Reparo – Método “anatômico”
Fechamento da fascia transversalis Vasos Espermático e Púbicos. Fechamento do M.O.E. Músculo Cremaster. Cada camada tecidual é incisada separadamente para expor o saco herniário e suturada separadamente, em ordem reversa, depois da excisão saco;

34 Reparo de Bassini Edoardo Bassini : lançou (1884/90) as bases, até recentemente consideradas deforma unânime como racionais, do tratamento das hérnias inguinais; Ante de Bassini: Uso de fundas ou apenas o estreitamento isolado do anel inguinal profundo; Em desuso, muito utilizado no passado (valor histórico) Maior taxa de recidiva.

35 Reparo de Anson-McVay 2. procede-se com a reconstrução do assoalho inguinal: Suturando-se a fascia medial do MOE ao ligamento Pectíneo. Ligamento Pectíneo Ligamento inguinal Ligamento Pectíneo Folheto Medial Folheto Lateral 1. Oclusão do coto herniário. Observa-se grande defeito no trígono inguinal. Chester McVay (1942) propôs utilização do ligamento pectíneo, mais conhecido como ligamento de Cooper. Observou-se que a fascia transversalis insere-se no ligamento pectínio e que estava está intimamente aderente à borda do lig inguinal.

36 Reparo de Shoudice (Técnica Canadense)
Earle Shouldice e seus colaboradores N. Obney e E. Ryan nos anos de 1950 a 1953; “embricamento de várias camadas da parede posterior do canal inguinal...” 1ª linha de sutura: une a aponeurose no MOI com o trato ílipúbico. 2ª linha de sutura: MOI e MTA são suturados ao ligamento inguinal; Baixa taxa de recidiva (média de 2 %), e ótimo grau de satisfação do paciente;

37 136 hérnias em 4anos de acompanhamento.

38 Reparo livre de tensão (Linchtenstein)
Felício Falcino Brasil (1969) e posteriormente por Irving Lichtenstein nos Estados Unidos (1989); “um pedaço de tela não absorvível é recortado para cobrir o canal inguinal...” Uma fenda é realizada na borda distal da tela para acomodar o cordão espermático. Sutura da tela com fios inabsorvíveis: 1º ponto sobre o tubérculo púbico; Stura com ponto separado da borda medial no tendão conjunto (aponeurose MOI e MTA); Sutura com ponto separado da borda lateral no ligamento inguinal; Criação de um “novo” canal inguinal. Hérnia Inguinal - Maio de 2008

39 Herniorrafia – Hérnia Inguinal Direta (Madden)
6. Sutura do folheto medial da aponeurose do M.O.E com o Ligamento inguinal OBS: nem tendão conjunto, nem o MOI são empregados na reconstrução do Assoalho inguinal; 7. Embricamento da aponeurose do MOE por cima do folheto medial. 5. Fechamento da fascia transversalis, pontos separados; 4. Saco grande é excisado e ocluído com pontos separados de fio Inabsorvível; 2. Fascia medial e lateral são rebatidos, para expor protusão herniária, medial aos vasos epigástricos; 3. Mobilização do saco herniário, por meio de dissecção romba, em seguida pode-se proceder com ressecção do saco hernário ou inversão da protusão em obliteração da fascia transversalis. Incisão na aponeurose do M.O.E, extendendo-a para baixo até anel externo; Hérnia Inguinal - Maio de 2008

40 Complicações relacionadas aos Reparos
Infecção da ferida operatória: 1 a 2% de risco; São consideradas cirurgias limpas; Há um consenso de que não é necessário o uso de ATB profilática; Colocação de próteses de tela não aumenta o risco de infecção; Hematomas e Equimose:

41 Lesões Nervosas: Complicação incomum: Telas podem causar parestesias pela resposta inflamatória; Nervos mais acometidos: ilioinguinal, ramo genital do nervo genitofemoral e o nervo ílio-hipogástrico; Neuralgias geralmente são transitórias (semanas), com uso de analgésicos e infiltrações (bloqueios) de anestésicos SD de pinçamento de nervos: reexploração cirurgica e neurectomia...

42 Orquite Isquêmica: Devido a trombose de vasoss do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático; Cursa com edema e dor testicular; em geral cursa com atrofia testicular; Incidência de aprox 1%.

43 Hidrocele:

44 Lesão ao Ducto Deferente e Vísceras:
Recorrência de hérnia: 1 a 3% em até dez anos; A maioria das recidivas ocorre dentro dos dois primeiros anos; Causa principal: FALHA TÉCNICA Tensão sobre as suturas; Tela de tamanho inapropriado; Hérnias não diagnosticadas; Infecção incisionais profundas; Tosse crônica; Formação deficiente de colágeno;