D. Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva-UNIFESP- EPM

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1 D. Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva-UNIFESP- EPM
CONDUTAS PARA O TRATAMENTO DA DOR Adriana M Issy D. Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva-UNIFESP- EPM Setor de Dor

2 TRATAMENTOS PARA DOR Fármacos Bloqueios Físicas Cirurgia

3 Fármacos Antiinflamatórios Opióides Antidepressivos Anticonvulsivantes
Neurolépticos Ansiolíticos Relaxantes musculares

4 Vias de Administração Oral Intramuscular Venosa Subcutânea Peridural
Subaracnóidea Transdérmica Tópica Intramuscular Subcutânea Intra-articular Sublingual Retal

5 ANTIINFLAMATÓRIOS

6 1ª vez- descrito por Celsus há mais de 2000 anos.
SINAIS DA INFLAMAÇÃO

7 Efeitos Farmacológicos
Analgésico Antiinflamatório Antipirético Antiplaquetário

8 Mecanismo de Ação Inibição da síntese de prostaglandinas
Redução de ac.graxos livres Antagonismo da bradicinina Inibição de radicais livres Inibição de ativação e agregação de neutrófilos PG – sensibilização de nociceptores

9 { Ácido araquidônico Cicloxigenase Prostaglandinas COX 1 COX 2 X AINE
constitutiva indutível Função protetora Balanço hidroeletrolítico renal Citoproteção da mucosa gástrica X AINE Toxicidade gastrintestinal Toxicidade renal { Prostaglandinas Suporte Renal e Função Plaquetária Inflamação e Dor Proteção da Mucosa Gastroduodenal PG – sensibilização de nociceptores

10 COXIBES Menor risco GI Maior risco cardiovascular
Mesma alteração renal

11 Vias de Administração Venosa Intramuscular Oral Retal Tópica
Intra-articular

12 Indicações Trauma Pós-operatória Artrite Osteoartrite Cervicalgia
Lombociatalgia Miofascial Tendinite Fibromialgia Trauma Artrite Cervicalgia Câncer Bursite Cólica nefrética

13 Efeitos Colaterais Reações Dermatológicas Sistema Gastrintestinal
Prurido - Necrose epidérmica tóxica Sistema Gastrintestinal Irritação - Sangramento - Perfuração Sistema Renal Retenção de sódio - Insuficiência renal Sistema Hepático Alt. transaminases - Lesão hepática

14 } Cautela no uso Hipoalbuminemia -  droga livre - EC Hipovolemia
Cirrose hepática/hipertensão portal Insuficiência cardíaca Hipertensão arterial Alérgicos/ Asma – desencadeia crise }  PG -  FSR IR retenção de Na+ e H2O piora quadro clínico

15 Contra-Indicações Hemorragia digestiva Úlcera ativa
Varizes esofageanas Esofagite de refluxo

16 Fatores de Risco GI AP de úlcera, sangramento
Corticosteróide concomitante Uso de anticoagulante Doença cardiovascular Grandes e múltiplas doses Uso de múltiplos AINE Idoso

17 AINE Tenoxicam: 20-40/d (0,5/Kg)-IV, IM
Cetoprofeno: 100/8h (2,5/Kg)- IV, IM Diclofenaco: 75/8h (2/Kg)- IM, VR Dipirona: 0,5-1g/6h (10-30mg/Kg)-IV,VR Paracetamol: 0,5g/6h (10-15mg/Kg)- VO

18 OPIÓIDES

19 Opiáceo Opióide derivado do ópio Subst. endógena / exógena
morfina, codeína, heroína Opióide Subst. endógena / exógena Natural ou sintética Liga a receptores opióides

20 Podem ser: Agonista Agonista parciais
ao se ligar receptores – ação farmacológica Agonista parciais produzem menos que a resposta máxima

21 Agonista - Antagonista
ocupam receptores – não iniciam atividade Agonista - Antagonista Ação antagonista em um tipo de receptor e agonista em outro

22 Ação     Morfina +++ ++ + + Fentanil +++ + +
    Morfina Fentanil Buprenorfina P ND ND Tramadol ND Naloxona A A A A

23 Vias de Administração Subcutânea morfina, tramadol, nalbufina
morfina, tramadol, fentanil, nalbufina, metadona Venosa Sublingual buprenorfina Transdérmica fentanil Espinal fentanil, morfina Intra-articular fentanil, morfina Bloqueios fentanil

24 Indicações Analgesia PO Lombociatalgia Trauma NPH Queimado
S. Miofascial Fibromialgia Osteoartrose Cólica nefrética Anemia falciforme Lombociatalgia NPH Lesado medular Pós-AVC SDRC Dor fantasma Dor Visceral Neur diabética

25 Vantagens Risco/benefício favorável Alívio de dor intensa
Efeito para grande % Possibilidade de reversão Não possui dose “teto” Versátil

26 Opióides Uso nas alterações Hepática Renal Gastrintestinal Cardíaca
Pulmonar

27 Opióides Codeina 30- 60 mg/ 4-6 h Tramadol 50- 100 mg/ 4-6 h
Oxicodona mg/ 4-12 h Morfina mg/ 4-6h Metadona mg/ 8 h Fentanil transdérmico g/h

28 Opióides Morfina Potente - Hidrofílico Metabólitos
Morfina 3-glicuronídeo (liga a receptores impedindo ligação da morfina) Morfina 6-glicuronídeo ( > morfina)

29 Meperidina Pot. analgésica = 1/10 da morfina
t(1/2)b= 3 - 6h (curta duração) Inotrópico negativo  Contratilidade miocárdica Taquicardia (ação anticolinérgica)

30 Meperidina Metabólito - Normeperidina:  analgesia
 convulsão (excitabilidade SNC) Dependência

31 Efeitos Colaterais Obstipação Intestinal Náusea, vômito, prurido
Retenção urinária Depressão respiratória Sonolência Confusão mental Alucinações

32 ANTIDEPRESSIVOS

33 Tricíclicos Amitriptilina (Tryptanol®) Imipramina (Tofranil®)
Desipramina (Norpramin®) Clomipramina (Anafranil®) Trimipramina (Surmontil®) Doxepina (Sinequan®)

34 ISRS Fluoxetina (Prozac®) Sertralina (Zoloft®) Paroxetina (Aropax®)
Fluvoxamina (Luvox®) Citalopram (Cipramil®) Tianeptina (Stablon®)

35 Inibidores da Recap. combinada de Ser. e NA
Venlafaxina (Efexor®) Duloxetina (Cymbalta®) Nefazodona (Serzone ®) Milnaciprano (Ixel ®)

36 Noradrenérgicos e Seroton. Específicos
Mirtazapina (Remeron®)

37 Inibidores Seletivos de Recap. de NA
Reboxetina (Prolift®) Trazodona (Donaren®) Bupropiona (Ziban®)

38 Efeitos Sedativo Ansiolítico Miorrelaxante Antiinflamatório
Melhoram ritmo do sono (prolongam fase 4) Melhoram apetite Estabilizam humor

39 Mecanismos de Ação Mecanismos inibitórios Aumento de endorfinas
Inibição NMDA Melhora sono Efeito Antidepressivo

40 Vias Desc. Serotoninérgicas e Noradrenérgicas
NA = neurônio noradrenérgico 5HT = neurônio serotoninérgico

41 Vias Desc. Serotoninérgicas
NA = neurônio noradrenérgico 5HT = neurônio serotoninérgico

42 Efeito Antinociceptivo Inibição de transportadores de MA
modulação inibitória da dor SNC

43 Bloqueio de canais de Na+ e Ca++ Aumento da função de GABA
Ativação dos canais de K+  SP; PG Bloqueio de receptores (NMDA, colinérgicos, nicotínico e muscarínico, a-1 adrenérgico e histaminico - H1)

44 Ativação dos receptores
(dopaminérgico D2 e de adenosina A1) Efeito neuronal direto  da ação opióides endógenos Aumento endorfina Bloqueio simpático

45 Indicações NPH Neur. Diabética Cefaléia Dor fantasma Dor Pós-AVC
Fibromialgia S.miofascial SDRC Dor facial atípica Câncer Cefaléia Dor fantasma Neurite traumática Lesado medular Esclerose múltipla Artrite reumatóide Lombalgia

46 Efeitos 3- 6 semanas Analgésico Antidepressivo
< 5d sem (pico 2-4sem) < 5d sem (pico 4sem) Amitriptilina Fluoxetina 3- 6 semanas

47 Doses Classif. química Nome Dose Usual (mg) Via Intervalo (h)
Amina 3ária Amitriptilina 12,5 - 50 V.O 24 Imipramina Amina 2ária Nortriptilina V.O 24 ISRS Fluoxetina 5 - 40 V.O Sertralina Paroxetina

48 Efeitos Colaterais Anticolinérgico Boca seca (27 a 80%) Visão turva
Olhos secos Retenção urinária (20%) Constipação Déficit de memória

49 Efeitos Colaterais Cardiovascular Hipertensão arterial Arritmias
Alt. da condução Hipotensão ortostática (20%)

50 Nomes Comerciais Amitriptilina: Imipramina: Nortriptilina: Fluoxetina:
Tryptanol (25,75), Amytril (25) Imipramina: Tofranil (10,25,75), Imipra (25) Nortriptilina: Pamelor (10,25,50,75) Fluoxetina: Prozac (20), Eufor (20), Daforin (20,1mg/gt), Psiquial (20), Fluoxetina (20)

51 Nomes Comerciais Paroxetina: Sertralina: Citalopram:
Aropax (20), Pondera (20,30), Cebrilin (20) Sertralina: Zoloft (50), Tolrest (25,50,100), Novativ (50), Sercerin (50) Citalopram: Cipramil (20)

52 ANTICONVULSIVANTES

53 Anticonvulsivantes 1a Geração: 3a Geração: Fenitoína Oxcarbazepina
Benzodiazepínico Fenobarbital Oxcarbazepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Tiagabina Pregabalina 2a Geração: Carbamazepina Valproato

54 Efeito Alívio da dor : Melhor em dor : Ação do fármaco
Alt. desencadeou a S.dolorosa Melhor em dor : Lancinante Choque Fisgada Queimação

55 Mecanismo de Ação Estabiliza a memb. neuronal
Diminui a transmissão sináptica Reduz atividade espontânea

56 Indicações N.do trigêmeo Neurite traumática Herpes zoster N. diabética
NPH Fibromialgia Lombociatalgia Cervicobraquialgia Neurite traumática N. diabética Lesado medular Pós-AVC Cefaléia SDRC

57 Efeitos Adversos Sonolência, Tontura Dispepsia Diplopia Leucopenia
Ataxia Fadiga Vômito Confusão Tremor  apetite Incont. urinária Diplopia Disartria Depressão Ansiedade Secura boca Vasodilatação Trombocitopenia Leucopenia Insônia Amnésia Hiperglicemia Prurido Edema Cefaléia

58 Nomes Comerciais Carbamazepina : Tegretol, Tegretard- 200, 400 mg
Oxcarbazepina: Trileptal- 300, 600mg Clonazepam: Rivotril - 0.5, 2mg Fenitoína: Hidantal- 100mg

59 Nomes Comerciais Gabapentina: Neurontin, Gabapentina- 300, 400, 600mg
Lamotrigina: Lamictal - 25, 50, 100mg Topiramato Topamax - 25, 50, 100mg

60 NEUROLÉPTICOS

61 Neurolépticos Efeitos Ansiolítico Anti-emético Sedativo
Anestésico local Relaxante muscular Alteram percepção da dor Revertem transtornos psicóticos

62 Neurolépticos Ação: Outros: Indicações: Fármacos:
ativam os mec. de modulação da dor Outros: anti-emético, sedativo Indicações: dor neuropática, vômito, sedação Fármacos: Clorpromazina, Haloperidol

63 Indicações Neuralgias Neurite traumática Dor fantasma SDRC Câncer

64 BENZODIAZEPÍNICOS

65 2a opção – preferência aos antidepressivos
Benzodiazepínicos Efeitos Sedativo Ansiolítico Anticonvulsivante Miorrelaxante 2a opção – preferência aos antidepressivos

66 Indicações Melhorar o Sono Relaxamento muscular Dor neuropática
Diminuir a Ansiedade

67 Efeitos Colaterais Atenção Coordenação Intelecto Julgamento Memória
Alucinação Alt. Comporta// Agressividade Cansaço Visão Dupla

68 Doses BZD Dose Usual (mg) Diazepam (Diazepan, Dienpax ) 5 - 10
1,5 - 6 Bromazepam (Lexotan , Somalium ) Clonazepam (Rivotril ) 0,5 - 2 7,5 - 15 Midazolam (Dormonid) 0,5 - 3 Lorazepam (Lorax)

69 Relaxantes Musculares
Ação Central: Baclofeno, Carisoprodol, Ciclobenzaprina, Clorzoxazona, Metocarbamol, Tiocolchicosido, Tizanidina, Clorfenesina, Efenesina e Orfenadrina Periférica: Dantrolene

70 Indicações Dor Aguda Sd Dolorosas Crônicas: Fibromialgia Lombalgia
associado a outros medicamentos Sd Dolorosas Crônicas: Miofascial Fibromialgia Lombalgia Cervicalgia Dor neuropática Associadas a espasticidade

71 Efeitos Colaterais Moleza (todos) Tontura (todos) Fadiga (todos)
Sedação (diminui com tempo) Cefaléia Visão borrada (ciclobenzaprina, orfenadrina) Náusea e vômito (- freqüentes)

72 Efeitos Colaterais Boca seca (ciclobenzaprina, orfenadrina)
Retenção urinária (ciclobenzaprina, orfenadrina) Constipação (ciclobenzaprina, orfenadrina) Toxicidade hepática (Clorzoxazona) (alt. de testes de função, colestase e necrose hepática)

73 Nome Comercial Dose (mg) Duração (h)
Fármacos Baclofeno Lioresal, Baclofeno 5-10; 3x/d 4 - 8 Ciclobenzaprina Miosan, Mirtax 5- 30/d Tizanidina Sirdalud 4; 3x/d 6 Diazepam Dienpax, Diazepam 5 - 10/d >20 Ticolchicosido Coltrax, Muscoril 4/d 24 Clorzoxazona Paralon 500; 3 – 4x/d 4 Carisoprodol Beserol, Dorilax 300; 4x/d 4 - 6 Orfenadrina Dorflex 5 – 50; 2 - 3x/d 4 - 6

74 CORTICOSTERÓIDES

75 Corticosteróides Ação Estabilizam membrana neural Antiinflamatória
Impede lib. ac. araquidônico das cels lesadas  níveis de mediadores ativam nociceptores Reduz atividade ectópica Diminui edema

76 Indicações Pctes reumáticos – polimialgia Artrite reumática
(considerados modificadores da doença) Artrite reumática Neuropatias compressivas – 1ª escolha (tumores, ou metástases cerebrais-  tumor, edema e dor) SDCR I (curto período) Dor Oncológica (obstrução intestinal maligna, dor visceral, distensão da cápsula)

77 Indicações Hérnia de disco Tendinite, epicondilite,bursite,
Compressão de nervo e ME Herpes zoster S.Túnel do carpo

78 Dependem da dose e do tempo de uso
Efeitos Colaterais Dependem da dose e do tempo de uso Imediatos (desde o momento da administração até 2 semanas após) Hipertensão Arterial Hiperglicemia Imunossupressão Alterações comportamentais - + raras (desordens afetivas, psicoses, dificuldades cognitivas)

79 Efeitos Colaterais Sistêmicos
Tardios Sd. Cushing Miopatia proximal Osteoporose Necrose asséptica de quadril ou cab. fêmur Alterações gastrintestinais (controverso) Insônia

80 Medicações Tópicas Antiinflamatórios Capsaicina Anestésico local
Clonidina

81 BLOQUEIOS

82 Bloqueios Anestésico local Opióides Clonidina Cetamina Simpático
Corticosteróide Antiinflamatórios Baclofeno Simpático Peridural Plexo braquial N. periférico Intra-articular

83 Bloqueios Simpático Gânglio estrelado S. Lombar Plexo celíaco
Pl. hipogástrico Venoso regional Venoso An. Local Opióide Clonidina Guanetidina Álcool

84 Bloqueio Gânglio Estrelado
Indicações SDRC Herpes zoster NPH Dor fantasma Isquemia Dor pós-AVC Pós-mastectomia Localização antero lateral do corpo de C6 C7 T1

85 Lidocaína Venosa Indicações H. zoster Neuralgia do trigêmeo NPH
SDRC Câncer Dor fantasma Fibromialgia Lesão medular Neuralgia do trigêmeo Lombociatalgia Estenose de canal Lesão n. periférico Cervicobraquialgia Neuropatia diabética S. miofascial

86 Bloqueio de Plexo Celíaco
Câncer pâncreas vias biliares intestino delgado estômago esôfago inferior rim tumores retroperitoneais Pancreatite crônica

87 Bloqueio Venoso Regional
Medicações: Guanetidina 10-20 mg Lidocaína 0,5% Clonidina 150 mg Dipirona 1 g

88 Bloqueio Peridural Hérnia de disco Estenose de canal Fibrose SDRC
Lesão medular Dor fantasma Insuf. arterial Opióide Clonidina Cetamina Corticosteróide

89 Corticosteróide Peridural Metilprednisolona (40-80 mg)
Indicações Metilprednisolona (40-80 mg) Triamcinolona (40-80 mg) Hérnia de disco Protrusão Estreitamento de canal Pós-laminectomia Osteoartrite de coluna vertebral

90 Opióide Espinal Indicações Analgesia PO Trauma Câncer Neuropatia
Fentanila 100mcg Morfina 1 a 3mg

91 Bloqueio de Plexo Braquial
Anestésico local Opióides Clonidina

92 Bloqueio de Nervo Obturador
Indicações Artrose de quadril Postergar a operação em jovem Sem condições clínicas Paciente não quer operar

93 Infiltração Intra-articular
An. local Opióide Corticosteróide Clonidina Antiinflamatório Tendinite Bursite OA AR PO

94 Infiltrações Esporão Fasceite Sinovite Incisão Epicondilite Neuroma
Túnel carpo Pontos gatilho

95 Infiltração de Pontos-gatilho
Lidocaína 0,5-1% Bupivacaína 0,25% Ropivacaína 2% Fentanil 50 mcg Morfina 1-2 mg Solução salina Dexametasona 4mg Triamcinolona 0,75mg

96 Modalidades Físicas Ultrasom LASER Microondas EETC Forno
Gelo Ondas curtas Parafina Turbilhão LASER EETC Cinesioterapia Tração RPG Infra-vermelho Hidroterapia

97

98

99 Acupuntura Mecanismos de Ação  Endorfinas  Atividade simpática
 Contratura muscular  Hiperatividade neuronal

100 Indicações NIH Consensus Conference – Acupuncture – 1998
TRATAMENTO ADJUNTO OU ISOLADO Síndrome miofascial Traumatismo de partes moles Neuralgias periféricas Cervicalgia Cervicobraquialgia Dorsalgia Dorsalgia com irradiação intercostal Lombalgia e lombociatalgia

101 Procedimentos Cirúrgicos
Cordotomia Rizotomia DREZ Mielotomia Mesencéfalotomia Hipofisectomia Talamotomia Estimulação central