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DISLIPIDEMIA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO Luiz Antonio Fruet Bettini.

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1 DISLIPIDEMIA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO Luiz Antonio Fruet Bettini

2 DISLIPIDEMIAS Qual é o risco que este distúrbio impõe a saúde do paciente? Qual é o risco que este distúrbio impõe a saúde do paciente? Existem causas secundárias para dislipidemia? Existem causas secundárias para dislipidemia? Quando e como devemos indicar terapia para este problema? Quando e como devemos indicar terapia para este problema? Todo paciente de alto risco deve receber estatina? Todo paciente de alto risco deve receber estatina?

3 DISLIPIDEMIAS Como tratar as mulheres, e as crianças? Como tratar as mulheres, e as crianças? Todas as vastatinas são iguais? Todas as vastatinas são iguais? Os idosos tem tratamento especial? Os idosos tem tratamento especial?

4 Definição Alterações metabólicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos das lipoproteínas.

5 Fisiopatologia Os principais lípides que constituem o organismo: Os principais lípides que constituem o organismo: –Fosfolipídeos formam a estrutura básica da membrana celular formam a estrutura básica da membrana celular –Colesterol Precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina D Precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina D Ativação das enzimas situadas na membrana celular Ativação das enzimas situadas na membrana celular –Ácido graxos –Triglicérides

6 Fisiopatologia Os principais lípides que constituem o organismo: Os principais lípides que constituem o organismo: –Ácido graxos Saturados (láurico, mirístico,palmítico) Saturados (láurico, mirístico,palmítico) Mono ou polinsaturados (Omega 3: ácido eicosapentaenóico, docosahexaenóico e linolênico) Mono ou polinsaturados (Omega 3: ácido eicosapentaenóico, docosahexaenóico e linolênico) –Triglicérides Formados por 3 ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol Formados por 3 ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol Armazenamento energético importante depositados no tecido adiposo e muscular. Armazenamento energético importante depositados no tecido adiposo e muscular.

7 Lípides são hidrofóbicos no meio aquoso plasmático- transporte feito por meio de lipoproteínas Lípides são hidrofóbicos no meio aquoso plasmático- transporte feito por meio de lipoproteínas Lipoproteínas- lipides e apolipoproteínas( apos) Lipoproteínas- lipides e apolipoproteínas( apos) –Quilomicron( ricas em TG) origem intestinal –VLDL de origem hepática –LDL- maior carreadora de colesterol –HDL –apo (a)- relacionado a aterosclerose Fisiopatologia

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11 Molécula de LDL

12 QUAL O RISCO A doença arterial coronária é a principal causa de morte no mundo Ocidental. A doença arterial coronária é a principal causa de morte no mundo Ocidental. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que aproximadamente 5 A 12 milhões de adultos morrem por ano vítimas das doenças cardiovasculares em países desenvolvidos e 10 a 40 milhões em países em desenvolvimento. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que aproximadamente 5 A 12 milhões de adultos morrem por ano vítimas das doenças cardiovasculares em países desenvolvidos e 10 a 40 milhões em países em desenvolvimento. Metade destas mortes são por DAC Metade destas mortes são por DAC World Health Organization Geneva 1998

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15 Desenvolvimento da placa aterosclerótica

16 Dislipidemias primárias Acúmulo de quilomicrons e ou VLDL resulta em hipertrigliceridemia. Acúmulo de quilomicrons e ou VLDL resulta em hipertrigliceridemia. Acúmulo de lipoproteínas ricas em LDL resulta em hipercolesterolemia Acúmulo de lipoproteínas ricas em LDL resulta em hipercolesterolemia

17 Tabela 1. Categorias de risco absoluto de eventos coronarianos (NCEP III). Categoria de riscoDiagnóstico Alto risco Risco absoluto* >20%* Risco intermediário Risco absoluto* entre 10% e 20%* Baixo risco Risco absoluto* < 10%* DAC ou DAC equivalente Diabetes melito (tipos 1 ou 2) Múltiplos fatores de risco† Geralmente 2 ou mais fatores de risco Geralmente 0 a 1 fator de risco * Risco absoluto para morte ou infarto(6). † Múltiplos fatores de risco com risco absoluto > 20% em dez anos. DAC = doença arterial coronariana; DAC equivalente = doença vascular periférica, doença carotídea sintomática, aneurisma de aorta abdominal. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR SOCESP 2005

18 FATORES DE RISCO NCEP/ATP III classifica como de: Alto Risco 1. 1. Os pacientes com manifestações da aterosclerose e todos os diabéticos. Baixo risco 1. 1. Pacientes com 0 ou 1 dos seguintes fatores: - Idade em homens a partir dos 45 anos e mulheres a partir dos 55 anos; - Antecedente familiar de doença coronariana prematura (parentes de primeiro grau do sexo masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos); SOCESP 2005

19 FATORES DE RISCO - Hipertensão arterial (PA > 140/90 mmHg) ou anti-hipertensivo; - Fumo (qualquer quantidade de cigarros fumados no mês anterior); - HDL-colesterol < 40 mg/dl (homens ou mulheres). No caso de HDL-colesterol > 60 mg/dl, deve ser descontado um fator de risco. SOCESP 2005

20 Classificação Etiológica Dislipidemia secundária a hábitos de vida inadequados a) Tabagismo: o fumo causa reduções em graus variáveis do HDL-colesterol e pode induzir resistência à insulina. No estudo "Bezafibrate Infarction Prevention Study Group", o HDL-colesterol médio foi de 39,6 mg/dl em não- fumantes e de 35 mg/dl em fumantes. b) Etilismo: a ingestão alcoólica excessiva é freqüentemente acompanhada do aumento dos triglicérides e do HDL-colesterol.

21 FATORES DE RISCO SOCESP 2005 Tabela 1.Valores de referência para o diagnóstico das dislipidemias em adultos > 20 anos. LípidesValoresNível Colesterol total LDL-colesterol HDL- colesterol Triglicérides < 200 200-239 ≥ 240 < 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190 60 < 150 150-200 201-499 ≥ 500 Ótimo Limítrofe Alto Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto Baixo Alto Ótimo Limítrofe Alto Muito alto LDL-colesterol = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-colesterol = colesterol de lipoproteína de alta densidade.

22 FATORES DE RISCO - SOCESP 2005 Fórmula de Friedewald: Fórmula de Friedewald: 1. LDLc= CT-(HDLc + TG/5 ) 2. TG/5 = VLDL 3. TG até 400 mg/dl > ultracentrifugação > ultracentrifugação 4. Não HDL Col ( CT-HDLc) 1. Indice de Castelli I CT/HDLc <4.9 2. Indice de Castelli II LDL/HDLc <3,3

23 FATORES DE RISCO - SOCESP 2005 Coleta evitando ingestão de álcool 72 hs antes Coleta evitando ingestão de álcool 72 hs antes Atividade física vigorosa 24 hs antes Atividade física vigorosa 24 hs antes Dieta habitual Dieta habitual Peso estável por 2 semanas antes. Peso estável por 2 semanas antes.

24 Etiologia Dislipidemias primárias ou genéticas Dislipidemias primárias ou genéticas –Hipercolesterolemia familiar –Hipercolesterolemia familiar combinada –Hipertrigliceridemia familiar –Síndrome de hiperquilomicronemia

25 Etiologia Dislipidemias secundárias –Drogas Diuréticos Diuréticos Betabloqueadores Betabloqueadores Álcool Álcool Corticosteróides Corticosteróides Anabolizantes Anabolizantes

26 Etiologia Dislipidemias secundárias –Doenças Hipotireoidismo Hipotireoidismo Hepatopatia colestática Hepatopatia colestática I renal I renal Diabetes Diabetes Síndrome nefrótica Síndrome nefrótica Obesidade Obesidade –Estilo de vida

27 CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA a) Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do colesterol total, que corresponde ao aumento do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL- colesterol > 160 mg/dl) a) Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do colesterol total, que corresponde ao aumento do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL- colesterol > 160 mg/dl) b) Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos triglicérides, que reflete o aumento das partículas de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) ou dos quilomícrons ou de ambos. ( >150 mg/dl) b) Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos triglicérides, que reflete o aumento das partículas de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) ou dos quilomícrons ou de ambos. ( >150 mg/dl) Braunwald 2005

28 CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA c) mista: valores aumentados de colesterol total e triglicérides, em proporções variáveis. c) Hiperlipidemia mista: valores aumentados de colesterol total e triglicérides, em proporções variáveis. d) HDL-colesterol baixo: isolado ou em associação com aumento de LDL- colesterol ou de triglicérides ( < 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres) d) HDL-colesterol baixo: isolado ou em associação com aumento de LDL- colesterol ou de triglicérides ( < 40 mg/dl em homens e 50 mg/dl em mulheres) Braunwald 2005

29 De Quem Devemos Dosar Perfil Lipídico Qualquer pessoa com DAC Qualquer pessoa com DAC Homens a partir 20 anos. Homens a partir 20 anos. Mulheres após a menopausa Mulheres após a menopausa Mulheres antes da menopausa com fatores de risco Mulheres antes da menopausa com fatores de risco Crianças e adolescentes com pais apresentando dislipidemia Crianças e adolescentes com pais apresentando dislipidemia Socesp 2005

30 Estratificação de risco Doença silenciosa Doença silenciosa Escore de Framinghan Escore de Framinghan Meta lipídica: controlar o LDL col Meta lipídica: controlar o LDL col Manifestação de DAC: meta LDL é 70 mg/dl Manifestação de DAC: meta LDL é 70 mg/dl

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35 Tratamento - Introdução Efeito sobre a morbimortalidade Efeito sobre a morbimortalidade Efeito hipolipemiante Efeito hipolipemiante Tratar a causa da dislipidemia Tratar a causa da dislipidemia

36 Tratamento de Dislipidemias Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497. LDL-C elevado LDL-C elevado Terapias de Mudanças Estilo de Vida Terapias de Mudanças Estilo de Vida Drogas Drogas Terapia de escolha: Estatinas Terapia de escolha: Estatinas Alternativa: Resina ou niacina Alternativa: Resina ou niacina

37 Acompanhamento a longo prazo dos pacientes dislipidêmicos Medidas não farmacológicas: Medidas não farmacológicas: 1. Aconselhamento dietético 2. Controle de Peso 3. Exercícios

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40 COMPOSIÇÃO GERAL DA DIETA NutrienteIngestão Recomendada Gordura saturada*<7 %das kcal totais  Gordura Poliinsaturada10% das kcal totais  Gordura MonoinsaturadaAté 20% das kcal totais  Gordura Total25–35% das kcal totais  Carboidratos**50–60% das kcal totais  Fibra20–30 gramas por dia  ProteínaCerca de 15% kcal totais  ColesterolMenos de 200 mg/dia  Calorias Totais (energia)Para manter peso desejável

41 Principais Fontes de Fibras na Dieta Principais Fontes de Fibras na Dieta Fontes de 8-10 g/porção Fontes de 8-10 g/porção Feijão cozido (2 conchas) Feijão cozido (2 conchas) Lentilhas cozidas (2 conchas) Lentilhas cozidas (2 conchas) Feijão branco cozido (2 conchas) Feijão branco cozido (2 conchas) Fontes de 2-4 g/porção Fontes de 2-4 g/porção Brócole cozido (3/4 xícara) Brócole cozido (3/4 xícara) Repolho cozido (1/3 xícara) Repolho cozido (1/3 xícara) Cenoura crua (1 média) Cenoura crua (1 média) Espinafre cozido (1/4 xícara) Espinafre cozido (1/4 xícara) Fontes de 2-3 g/porção Fontes de 2-3 g/porção Maçã ( 1 pequena) Banana (1 média) Banana (1 média) Morangos (3/4 xícara) Morangos (3/4 xícara) Laranja (1 média) Laranja (1 média) Batata cozida (1 média) Batata cozida (1 média) Pão integral (1,5 fatias) Pão integral (1,5 fatias) C. Cracker integral (6-7 unid) C. Cracker integral (6-7 unid) Arroz integral (1/2 xícara) Arroz integral (1/2 xícara)

42 Acompanhamento a longo prazo dos pacientes dislipidêmicos Medidas farmacológicas : Medidas farmacológicas : Abordagem farmacológica do paciente dislipidêmico constitui importante ação estratégica. Abordagem farmacológica do paciente dislipidêmico constitui importante ação estratégica. O paciente precisa entender os motivos do início do tratamento, que será para o resto de sua vida, como ocorre em outras doenças crônicas, e dentro dessa compreensão, salvo outros problemas, precisa se manter fiel a ele. O paciente precisa entender os motivos do início do tratamento, que será para o resto de sua vida, como ocorre em outras doenças crônicas, e dentro dessa compreensão, salvo outros problemas, precisa se manter fiel a ele.

43 Acompanhamento a longo prazo dos pacientes dislipidêmicos Medidas farmacológicas : Medidas farmacológicas : Vale a pena lembrar que, salvo por outras co-morbidades, as dislipidemias, na maioria das vezes, não promovem sintomas, e esse é um grande motivo para justificar a não-aderência ao tratamento. Vale a pena lembrar que, salvo por outras co-morbidades, as dislipidemias, na maioria das vezes, não promovem sintomas, e esse é um grande motivo para justificar a não-aderência ao tratamento.

44 Acompanhamento a longo prazo Início do tratamento Início do tratamento Monitorização e acompanhamento Monitorização e acompanhamento Segurança e tolerabilidade Segurança e tolerabilidade Aderência ao tratamento Aderência ao tratamento Socesp 2005

45 Fármacos Hipolipemiantes Fármacos com ação predominante na hipercolesterolemia Agem na síntese celular do colesterol: Agem na síntese celular do colesterol: Vastatinas Vastatinas Inibidores da absorção do colesterol Inibidores da absorção do colesterol ezetimiba ezetimiba Bloqueadores do ciclo entero-hepático do colesterol Bloqueadores do ciclo entero-hepático do colesterol Resinas seqüestradoras de ácidos biliares Resinas seqüestradoras de ácidos biliares Socesp 2005

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47 Fármacos Hipolipemiantes Inicialmente foram isoladas a partir de cultura de fungos: mevastatina, do Penicillium citrinum; lovastatina, do Aspergillus terreus; pravastatina, da Nocardia autrophica. A sinvastatina desenvolveu-se a partir de modificações estruturais da lovastatina. Fluvastatina, a atorvastatina, a cerivastatina (retirada do mercado), a rosuvastatina e a pitavastatina.

48 Fármacos Hipolipemiantes Estatinas São substâncias capazes de diminuir a síntese intracelular do colesterol, por competir com a hidroxi-metil-glutaril- coenzima A (HMG-CoA) pela HMG-CoA redutase (HMG-CoA R), inibindo parcialmente a ação desta última. Essa inibição parcial assegura a formação do colesterol necessário para o equilíbrio da membrana celular, síntese de hormônios esteróides e de vitamina D..

49 Fármacos Hipolipemiantes Estatinas Receios : Hepatoxicidade Dosar AST e ALT antes do início e 3 meses após Miotoxicidade Mialgias Dosar CPK Rabdomiólise Contra-indicadas em crianças abaixo de 8 anos São teratogênicas

50 Modificações das variáveis lipídicas induzidas pelo uso de vastatinas em diferentes doses. VastatinaApresentação Dose recomendada____ Horário preferencial de administração HabitualMáxima Lovastatina Sinvastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Comprimidos 20 mg Comprimidos 5 mg, 10 mg, 20 mg e 40 mg Comprimidos 10 mg Cápsulas 20 mg e 40 mg Comprimidos 10 mg, 20 mg e 40 mg Comprimidos 10 mg e 20 mg 20 mg-40 mg 10 mg 20 mg 20 mg 10 mg 10 mg 80 mg 40 mg* 40 mg 80 mg 80 mg 40 mg Após o jantar À noite À noite À noite Não há Não há * Doses bem mais elevadas (80 mg/dia e 160 mg/dia) já foram empregadas em casos de hipercolesterolemia

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55 Fármacos Hipolipemiantes Ezetimiba é um fármaco que inibe, de modo seletivo, a absorção intestinal do colesterol da dieta e dos sais biliares. Age na borda do enterócito, no duodeno e no jejuno, inibindo a ação da proteína do esterol. Com isso, menos colesterol é ofertado para a formação dos quilomícrons (Qm). Não interfere na absorção de triglicérides e de vitaminas lipossolúveis.

56 Fármacos Hipolipemiantes Ezetimiba: Dose de 10 mg/dia, sem horário preestabelecido É indicada para o tratamento das diferentes formas de hipercolesterolemia, de preferência em associação com vastatina, acentuando a redução de LDL-colesterol. Por exemplo, a associação de 10 mg/dia de ezetimiba com sinvastatina 10 mg/dia, 20 mg/dia e 40 mg/dia reduziu o LDL-colesterol, respectivamente, em 27%, 30% e 38%

57 Fármacos Hipolipemiantes São resinas de troca iônica (trocam o íon cloro pela carboxila dos ácidos biliares conjugados com glicina ou taurina) não absorvíveis. Bloqueiam a reabsorção, na porção proximal do íleo, de ácidos biliares, diminuindo sua oferta ao fígado e aumentando sua excreção fecal. Colestiramina Colestiramina

58 Fármacos Hipolipemiantes Aumentam a síntese hepática de colesterol e a expressão dos receptores de LDL (receptores B-E); Elevam a atividade de 7 alfa hidroxilase (enzima que regula a formação dos ácidos biliares a partir do colesterol) e a síntese hepática de VLDL. Como resultado, há diminuição das taxas sanguíneas de LDL-colesterol (15% a 30%) e discreta e eventual elevação de triglicérides.

59 Fármacos Hipolipemiantes Dose de 4,0 g dia até 24 gs dia Efeito colateral: obstipação Aumento de triglicerídeos.

60 Fármacos Hipolipemiantes Fármacos com ação predominante na hipertrigliceridemia Fibratos São derivados do ácido fíbrico: clofibrato, bezafibrato, fenofibrato, etofibrato, genfibrozila, ciprofibrato

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62 Fármacos Hipolipemiantes Diminuem a lipólise no tecido adiposo, reduzindo a oferta de ácidos graxos ao fígado, levando a menor síntese de triglicérides e conseqüentemente de VLDL. Estimulam a atividade da lipase lipoprotéica. Aumentam a excreção do colesterol hepático pelas vias biliares e a afinidade dos receptores B-E pelas LDL.

63 Fármacos Hipolipemiantes Cautela nas seguintes condições : Portadores de doença biliar Uso de anticoagulação oral Alteração da função renal Associação com estatinas

64 Fármacos Hipolipemiantes Fibratos: pico máximo de ação, meia-vida, apresentação e doses habituais. Fibrato Pico máximo (horas) Meia-vida (hora) Apresentação (mg) Doses habituais (mg/dia) Clofibra Bezafibr Etofibra Genfibr Fenofibr Cipofibr 4 2 8 2 4 a 6 1 a 2 12 1,5 a 2 16 7,6 19,6 a 26,6 80 500 200 400 (retard) 500 300 600 250 200 (micronizad o) 100 1.000-2.000 600 400 500 600-1.200 250 100-200

65 Fármacos com ação predominante na hipertrigliceridemia Ácido nicotínico inibe a atividade de lipases hormônio-sensíveis, diminuindo a quantidade de ácidos graxos na circulação e a oferta ao fígado. Diminuição da síntese de VLDL no fígado, com reflexos na formação de IDL e LDL nos capilares. Estimula a síntese e diminui o catabolismo de apo AI. Dessas ações resultam diminuição de 30% da trigliceridemia e de LDL-colesterol e aumento de HDL-colesterol (15%).

66 Fármacos Hipolipemiantes Fármacos com ação predominante na hipertrigliceridemia Dislipidemia mista Hipertrigliceridemia endógena (como alternativa aos fibratos). Elevar a fração HDL-colesterol.

67 Fármacos Fármacos Hipolipemiantes Fármacos com ação predominante na hipertrigliceridemia Dose de 2 mg/dia a 6 g/dia, divididos em duas a três tomadas/dia, após as refeições. Rapidamente absorvido, atingindo concentração máxima em menos de uma hora, e a eliminação é renal. O tratamento é iniciado com dose baixa, aumentando-se progressivamente.

68 Fármacos Hipolipemiantes Fármacos com ação predominante na hipertrigliceridemia Ômega 3. Os ácidos graxos ômega 3 (eicosapentaenóico e docosaexaenóico) são componentes de óleo de peixes de águas frias e profundas. Inibem a síntese de VLDL no fígado, aumentam seu catabolismo. Diminuem a agregação plaquetária.

69 Fármacos Hipolipemiantes Fármacos com ação predominante na hipertrigliceridemia Ômega 3. - Hipertrigliceridemia grave em associação a fibratos Intolerância a fibratos. São totalmente absorvidos após seis horas da ingestão. A dose mínima recomendada é de 4 g/dia, e, no mercado, estão disponíveis em cápsulas de 1 g.

70 Crianças Tipo mais comum de dislipidemia encontrado no grupo de crianças e adolescentes é o tipo IIa da classificação de Fredrickson, que se caracteriza por lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumentada e hipercolesterolemia(1). Tipo mais comum de dislipidemia encontrado no grupo de crianças e adolescentes é o tipo IIa da classificação de Fredrickson, que se caracteriza por lipoproteína de baixa densidade (LDL) aumentada e hipercolesterolemia(1).

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74 Mulheres As lipoproteínas têm algumas características especiais em mulheres: a)o LDL-colesterol pode ser um fator de risco menos importante, talvez porque o estrogênio proteja a parede arterial em relação à deposição de LDL. a) b) o HDL-colesterol é melhor preditor anti-risco de doença aterosclerótica em mulheres que em homens;

75 Mulheres d) Os níveis de LDL-colesterol são menores em mulheres antes dos 55 anos e aumentam após a menopausa, e os de HDL-colesterol sofrem ligeiro declínio. Além dessas diferenças, no sexo feminino a doença arterial coronariana manifesta-se clinicamente cinco a dez anos mais tarde que no sexo masculino. c) Hipertrigliceridemia é um fator de risco independente para doença arterial coronariana na pós-menopausa, e de maior importância se associada ao diabete;

76 A INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E OS VALORES DE REFERÊNCIA SÃO OS MESMOS PARA OS ADULTOS IDOSOS

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