Craving (Fissura) e Dependência Química

Apresentação em tema: "Craving (Fissura) e Dependência Química"— Transcrição da apresentação:

1 Craving (Fissura) e Dependência Química
Felix Kessler - psiquiatra Vice-diretor do CPAD - UFRGS

2 Conceito Intenso desejo de utilizar uma substância específica
Desejo de repetir a experiência dos efeitos de uma dada substância (OMS) Desejo de experimentar os efeitos da droga Forte e subjetiva energia Irresistível impulso para usar droga Brasil, R. J Bras Psiq. 2008, 57(1);57-63

3 Conceito Pensamento obsessivo Alívio para os sintomas de abstinência
Incentivo para auto-administar a substância Expectativa de resultado positivo Processo de avaliação cognitiva Processo cognitivo não-automático

4 Outras definições Forte e subjetiva energia
Irresistível Impulso para usar Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a resultado positivo (Marlatt) Intenção de realizar o desejo Kozlowski et al. não concordam com isso

5 Surgimento Fases de consumo, abstinência ou após longo tempo de uso da substância Alterações no humor, comportamento e pensamento Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a um resultado positivo, estado este que pode induzir uma resposta na qual o comportamento desejado esteja envolvido. (Marlatt e Gordon)

6 Classificação Resposta à síndrome de abstinência
Resposta à falta de prazer Resposta condicionada a estímulos relacionados às substâncias psicoativas Tentativa de intensificar o prazer de determinadas atividades

7

8 Modelos Modelo comportamental Modelo psicossocial ou cognitivo
Modelo neurobiológico

9 Modelo Comportamental
Primeiro modelo descrito Condicionamento clássico Expectativa de efeito de prazer a partir de experiências anteriores

10 Modelo Comportamental
Reflexo de respostas condicionadas estabelecidas pela aprendizagem da associação entre determinado estímulo e o prazer

11 Modelo Cognitivo Expectativa antecipada que o indivíduo tem quanto aos efeitos da substância Interpretação cognitiva Aspectos psicológicos na etiologia Estresse Personalidade Aspectos motivacionais Processos cognitivos automáticos e não-automáticos

12 Modelo Cognitivo Expectativa de auto-eficácia
emoções positivas e negativas restrição ao uso da droga reuniões sociais horários ociosos falta de prazer e craving

13

14 Modelo Neurobiológico
Diminuição da função do sistema de recompensa cerebral na abstinência Fenômeno de hipersensibilização que ocorre na ausência da substância

15 A Busca pelas Drogas 15

16 16

17 Circuitos Envolvidos Na Adição Controle Inibitório Recompensa
PFC ACG Controle Inibitório Circuitos Envolvidos Na Adição OFC Hipp Amyg Memória/ Aprendizado SCC NAcc VP Recompensa Motivação/ Drive (saliência) 17

18 18

19 Modelo Neurobiológico
Dopamina Indução de reforços positivos no centro de recompensa cerebral e relação com o craving Serotonina Influência no sistema dopaminérgico

20 Modelo Neurobiológico
Neuroadaptação cerebral Alteração na memória de estímulos associados ao comportamento de usar a droga Regiões cerebrais associadas à excitação, comportamentos compulsivos, memória e integração de estímulos sensoriais são ativadas Estruturas mesocorticolímbicas

21 cannabis amphetamine alcohol opioid cocaine PCP alcohol GABA DA ACh
nicotine ACh alcohol PCP Glu hallucinogen 5HT 13-2 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 21

22 “Virtualmente, todas as drogas de Abuso elevam os níveis de Dopamina”
Nora Volkow Diretora do National Institute on Drug Abuse (Nida) 22

23 Vídeo Neuroquímica da dopamina

24 Recompesas Naturais elevam níveis de DA
50 100 150 200 60 120 180 Time (min) % of Basal DA Output NAc shell Empty Box Feeding Source: Di Chiara et al. FOOD 100 150 200 DA Concentration (% Baseline) Mounts Intromissions Ejaculations 15 5 10 Copulation Frequency Sample Number 1 2 3 4 6 7 8 9 11 12 13 14 16 17 Scr Bas Female 1 Present Female 2 Present Source: Fiorino and Phillips SEX 24

25 Efeito das Drogas na liberação de Dopamina
100 200 300 400 1 2 3 4 5 hr Time After Cocaine % of Basal Release DA DOPAC HVA Accumbens COCAINE 100 150 200 250 1 2 3 4hr Time After Ethanol % of Basal Release 0.25 0.5 2.5 Accumbens Dose (g/kg ip) ETHANOL 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1 2 3 4 5 hr Time After Amphetamine % of Basal Release DA DOPAC HVA Accumbens CRACK 100 150 200 250 1 2 3 hr Time After Nicotine % of Basal Release Accumbens Caudate NICOTINE Source: Di Chiara and Imperato 25

26 Dificuldade em obter recompensa com estímulos leves
26

27 Tomada de Decisão Risco X Recompensa Menor envolvimento da córtex:
Negação Escolhas erradas: gratificação imediata e não Avaliação das conseqüências negativas. - Gambling Test 27

28 O corpo esbelto no próximo verão
O pão quentinho agora X O corpo esbelto no próximo verão Recompensa imediata Recompensa adiada 28

29 Ah, se eu soubesse que fosse morrer amanhã…
‘… aproveitaria para fazer isto, aquilo, e tudo o mais, sem me importar com nada…’ 29

30 Vídeo Neuroquímica da Recaída, memória e craving

31 Querer não é gostar Querer é aprendizagem Dopamina Gostar é prazer
Sistema opióide GABA 31

32 Liking X Wanting 32

33 Desire Corresponds With Drug Use
Liking Wanting Craving Non-problematic use Abuse Dep

34 Avaliação Medidas Expressões comportamentais Não-verbais
Psicofisiológicas Neurobiológicas Cognitivas Expressões comportamentais

35 Avaliação Diferentes conceitos e formas de avaliar
Único fator : “desejo pela substância” Relatos espontâneos Sonhos Pensamentos disfuncionais Descrições de intensidade do craving Construto multifatorial

36 Exemplos “Falta de fissura” durante a internação
Fissura da maconha: às vezes vem somente em pensamento Sessões muito emotivas podem desencadear fissura Brigas em casa: raiva como gatilho Tipo de música

37 Avaliação Medidas objetivas Medidas retrospectivas
Um ou dois itens em escalas likert, escalas analógico-visuais ou sistemas computadorizados, Questionários específicos de avaliação Medidas retrospectivas Viés da memória

38 Método: Vídeos Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da natureza Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, preparação e consumo da cocaína, por exemplo Videos são mostrados 10 min antes da injeção do radiofármaco até 40 min depois

39 Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína
Neutral Video Cocaine-Cue Video 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 P < 0.01 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 Fissura por Cocaína Fissura por cocaína (1-7) Antes Antes Depois Depois Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-relatos de fissura nos abusadores da droga Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24): , 2006.

40 Indução de Fissura (PET)

41 Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida
(Bmax/Kd) 2.5 3 3.5 4 Placebo/Neutral MP/Food p < 0.005 1.5 ml/g Neutral Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues presumably from DA increases Food Cue Source: Volkow, et al., Synapse 2002.

42 Cue-induced Craving Associated  in BOLD fMRI
Dorsolateral Prefrontal Ant Cingulate Medial Prefrontal Part A- parietal cortex and left posterior cingulate. The dorsolateral activation in the frontal lobe is centered on the middle frontal gyrus. Part B-left medial frontal gyrus and anterior and posterior cingulate Post Cingulate Garavan et al, 2000

43

44

45 Sonhos Relação entre “sonhar com álcool” e craving
Associação de quantidade ingerida a um aumento na produção de sonhos com álcool Araújo, R. B. et al, 2004

46 Avaliação Técnicas de imagem
Ressonância nuclear magnética funcional Tomografia por emissão de pósitrons Pesquisa com vídeos do uso de substâncias e ativação de áreas do sistema límbico subcortical Fortuna & Smelson, 2008

47 Manejo Fator importante na manutenção da abstinência
Técnicas derivadas da teoria cognitivo-comportamental Devem ser explicitadas desde o início do tratamento

48 Manejo Distração Cartões de enfrentamento Relaxamento
Deslocamento da atenção para o mundo externo Cartões de enfrentamento Fichas portáteis com sentenças motivacionais Relaxamento Respiração e tensão muscular

49 Manejo Refocalização Substituição por imagem negativa
Focalizar o pensamento em imagem ou frase não associada à substância Substituição por imagem negativa Substituição de imagens positivas ligadas ao uso da droga Substituição por imagem positiva Enxergar a si mesmo como vencedor

50 Manejo Ensaio por visualização Visualização de domínio
imaginar-se em uma situação perigosa agindo de uma forma assertiva, sem utilizar a substância Visualização de domínio Imaginar-se vencendo a situação geradora de ansiedade, devendo ser quem decide os rumos da ação fantasiada

51 Manejo Outras técnicas Psicofármacos Exercícios físicos Automassagem
Combinação com técnicas cognitivas proporciona os melhores resultados

52 O paradigma da reatividade aos estímulos
A fissura e as respostas fisiológicas são medidas antes e depois com a medicação ou placebo. As medicações diminuiriam as reações aos estímulos, reduzindo as recaídas. Panikkar et al., 1999

53 O paradigma da reatividade aos estímulos
Postula-se que: Estímulos associados às drogas causam um forte desejo ou “fissura” (craving). Servem para motivar o comportamento de busca e a recaída. Vania Modesto-Lowe et al, 1999

54 O paradigma da reatividade aos estímulos
Esse paradigma tem sido utilizado para desenvolverem-se novas medicações. Repetição de estímulos visuais, táteis e auditivos em laboratório. Brian L. Carter et al, 1999

55 Farmacogenética da Fissura
Polimorfismo do DRD4 VNTR Uma das variantes pode estar associadas com a resposta intracelular da dopamina e/ou diferenças na expressão Foi associado com risco para ADHD Perto do cromossomo 11 que está ligado à dependência do álcool

56

57

58

59

60 Considerações Aspecto multidimensional deve ser abordado
Não existe uma forma única de medir Integração de técnicas comportamentais, cognitivas e psicofarmacológicas Proporcionar aumento de auto-eficácia

61 Considerações Fenômeno dinâmico
Repensar constante de estratégias utilizadas Terapeuta e cliente devem eleger o melhor projeto e técnicas terapêuticas

62 Mas não comam a sobremesa…
Bom almoço a todos!! Mas não comam a sobremesa… 62