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Craving (Fissura) e Dependência Química Felix Kessler - psiquiatra Vice-diretor do CPAD - UFRGS.

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Apresentação em tema: "Craving (Fissura) e Dependência Química Felix Kessler - psiquiatra Vice-diretor do CPAD - UFRGS."— Transcrição da apresentação:

1 Craving (Fissura) e Dependência Química Felix Kessler - psiquiatra Vice-diretor do CPAD - UFRGS

2 Conceito Intenso desejo de utilizar uma substância específica Desejo de repetir a experiência dos efeitos de uma dada substância (OMS) – –Desejo de experimentar os efeitos da droga – –Forte e subjetiva energia – –Irresistível impulso para usar droga Brasil, R. J Bras Psiq. 2008, 57(1);57-63

3 Conceito – –Pensamento obsessivo – –Alívio para os sintomas de abstinência – –Incentivo para auto-administar a substância – –Expectativa de resultado positivo – –Processo de avaliação cognitiva – –Processo cognitivo não-automático

4 Outras definições Forte e subjetiva energia Forte e subjetiva energia Irresistível Impulso para usar Irresistível Impulso para usar Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a resultado positivo (Marlatt) Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a resultado positivo (Marlatt) Intenção de realizar o desejo Intenção de realizar o desejo Kozlowski et al. não concordam com isso Kozlowski et al. não concordam com isso

5 Surgimento Fases de consumo, abstinência ou após longo tempo de uso da substância Fases de consumo, abstinência ou após longo tempo de uso da substância Alterações no humor, comportamento e pensamento Alterações no humor, comportamento e pensamento – –Estado motivacional subjetivo influenciado pelas expectativas associadas a um resultado positivo, estado este que pode induzir uma resposta na qual o comportamento desejado esteja envolvido. (Marlatt e Gordon)

6 Classificação Resposta à síndrome de abstinência Resposta à falta de prazer Resposta condicionada a estímulos relacionados às substâncias psicoativas Tentativa de intensificar o prazer de determinadas atividades

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8 Modelos Modelo comportamental Modelo comportamental Modelo psicossocial ou cognitivo Modelo psicossocial ou cognitivo Modelo neurobiológico Modelo neurobiológico

9 Modelo Comportamental Primeiro modelo descrito Primeiro modelo descrito Condicionamento clássico Condicionamento clássico Expectativa de efeito de prazer a partir de experiências anteriores

10 Modelo Comportamental Reflexo de respostas condicionadas estabelecidas pela aprendizagem da associação entre determinado estímulo e o prazer

11 Modelo Cognitivo Expectativa antecipada que o indivíduo tem quanto aos efeitos da substância Interpretação cognitiva Aspectos psicológicos na etiologia – –Estresse – –Personalidade – –Aspectos motivacionais – –Processos cognitivos automáticos e não- automáticos

12 Modelo Cognitivo Expectativa de auto-eficácia – –emoções positivas e negativas – –restrição ao uso da droga – –reuniões sociais – –horários ociosos – –falta de prazer e craving

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14 Modelo Neurobiológico Diminuição da função do sistema de recompensa cerebral na abstinência Fenômeno de hipersensibilização que ocorre na ausência da substância

15 A Busca pelas Drogas

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17 OFC SCC NAc c VP Recompensa PFC ACG Controle Inibitório Controle Inibitório Motivação/ Drive (saliência) Motivação/ Drive (saliência) Hipp Amyg Memória/ Aprendizado Memória/ Aprendizado Circuitos Envolvidos Na Adição

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19 Modelo Neurobiológico Dopamina Dopamina – –Indução de reforços positivos no centro de recompensa cerebral e relação com o craving Serotonina – –Influência no sistema dopaminérgico

20 Modelo Neurobiológico Neuroadaptação cerebral Alteração na memória de estímulos associados ao comportamento de usar a droga Regiões cerebrais associadas à excitação, comportamentos compulsivos, memória e integração de estímulos sensoriais são ativadas – –Estruturas mesocorticolímbicas

21 GABA alcohol nicotine ACh alcohol PCP Glu DA 13-2 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) amphetamine cocaine opioid cannabis hallucinogen 5HT

22 Virtualmente, todas as drogas de Abuso elevam os níveis de Dopamina Nora Volkow Diretora do National Institute on Drug Abuse (Nida)

23 Vídeo Neuroquímica da dopamina

24 Time (min) % of Basal DA Output NAc shell Empty Box Feeding Source: Di Chiara et al. FOOD Recompesas Naturais elevam níveis de DA

25 hr Time After Amphetamine % of Basal Release DA DOPAC HVA Accumbens CRACK hr Time After Cocaine % of Basal Release DA DOPAC HVA Accumbens COCAINE hr Time After Nicotine % of Basal Release Accumbens Caudate NICOTINE Source: Di Chiara and Imperato Efeito das Drogas na liberação de Dopamina

26 Dificuldade em obter recompensa com estímulos leves

27 Tomada de Decisão Risco X Recompensa Menor envolvimento da córtex: - Negação - Escolhas erradas: gratificação imediata e não Avaliação das conseqüências negativas. - Gambling Test

28 O pão quentinho agora X O corpo esbelto no próximo verão Recompensa imediataRecompensa adiada

29 Ah, se eu soubesse que fosse morrer amanhã… … aproveitaria para fazer isto, aquilo, e tudo o mais, sem me importar com nada… … aproveitaria para fazer isto, aquilo, e tudo o mais, sem me importar com nada…

30 Vídeo Neuroquímica da Recaída, memória e craving

31 Querer não é gostar Querer é aprendizagem Querer é aprendizagem –Dopamina Gostar é prazer Gostar é prazer –Sistema opióide –GABA

32 Liking X Wanting

33 Non-problematic use Liking Wanting Abuse Craving Dep Desire Corresponds With Drug Use

34 Avaliação Medidas – –Não-verbais – –Psicofisiológicas – –Neurobiológicas – –Cognitivas Expressões comportamentais

35 Avaliação Diferentes conceitos e formas de avaliar Diferentes conceitos e formas de avaliar Único fator : desejo pela substância Único fator : desejo pela substância – –Relatos espontâneos – –Sonhos – –Pensamentos disfuncionais – –Descrições de intensidade do craving Construto multifatorial Construto multifatorial

36 Exemplos Falta de fissura durante a internação Falta de fissura durante a internação Fissura da maconha: às vezes vem somente em pensamento Fissura da maconha: às vezes vem somente em pensamento Sessões muito emotivas podem desencadear fissura Sessões muito emotivas podem desencadear fissura Brigas em casa: raiva como gatilho Brigas em casa: raiva como gatilho Tipo de música Tipo de música

37 Avaliação Medidas objetivas Medidas objetivas – –Um ou dois itens em escalas likert, escalas analógico-visuais ou sistemas computadorizados, – –Questionários específicos de avaliação Medidas retrospectivas – –Viés da memória

38 Método: Vídeos Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da natureza Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da natureza Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, preparação e consumo da cocaína, por exemplo Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, preparação e consumo da cocaína, por exemplo Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da natureza Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da natureza Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, preparação e consumo da cocaína, por exemplo Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, preparação e consumo da cocaína, por exemplo Videos são mostrados 10 min antes da inje ç ão do radiof á rmaco at é 40 min depois

39 Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína Fissura por cocaína P < 0.01 Antes Depois Os vídeos de cocaína aumentaram os auto- relatos de fissura nos abusadores da droga Fissura por Cocaína (1-7) Antes Depois Neutral Video Cocaine-Cue Video Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24): , 2006.

40 Indução de Fissura (PET)

41 Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues presumably from DA increases Neutral Food Cue Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida (Bmax/Kd) Placebo/Neutral MP/Food p < ml/g Source: Volkow, et al., Synapse 2002.

42 Garavan et al, 2000 Cue-induced Craving Associated in BOLD fMRI Dorsolateral Prefrontal Medial Prefrontal Ant Cingulate Post Cingulate

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45 Sonhos Relação entre sonhar com álcool e craving Relação entre sonhar com álcool e craving Associação de quantidade ingerida a um aumento na produção de sonhos com álcool Araújo, R. B. et al, 2004

46 Avaliação Técnicas de imagem Técnicas de imagem –Ressonância nuclear magnética funcional –Tomografia por emissão de pósitrons Pesquisa com vídeos do uso de substâncias e ativação de áreas do sistema límbico subcortical Pesquisa com vídeos do uso de substâncias e ativação de áreas do sistema límbico subcortical Fortuna & Smelson, 2008

47 Manejo Fator importante na manutenção da abstinência Fator importante na manutenção da abstinência Técnicas derivadas da teoria cognitivo- comportamental Técnicas derivadas da teoria cognitivo- comportamental –Devem ser explicitadas desde o início do tratamento

48 Manejo Distração Distração –Deslocamento da atenção para o mundo externo Cartões de enfrentamento Cartões de enfrentamento –Fichas portáteis com sentenças motivacionais Relaxamento Relaxamento –Respiração e tensão muscular

49 Manejo Refocalização – –Focalizar o pensamento em imagem ou frase não associada à substância Substituição por imagem negativa – –Substituição de imagens positivas ligadas ao uso da droga Substituição por imagem positiva – –Enxergar a si mesmo como vencedor

50 Manejo Ensaio por visualização Ensaio por visualização – –imaginar-se em uma situação perigosa agindo de uma forma assertiva, sem utilizar a substância Visualização de domínio – –Imaginar-se vencendo a situação geradora de ansiedade, devendo ser quem decide os rumos da ação fantasiada

51 Manejo Outras técnicas Outras técnicas –Exercícios físicos –Automassagem Psicofármacos Psicofármacos –Combinação com técnicas cognitivas proporciona os melhores resultados

52 O paradigma da reatividade aos estímulos A fissura e as respostas fisiológicas são medidas antes e depois com a medicação ou placebo. A fissura e as respostas fisiológicas são medidas antes e depois com a medicação ou placebo. As medicações diminuiriam as reações aos estímulos, reduzindo as recaídas. As medicações diminuiriam as reações aos estímulos, reduzindo as recaídas. Panikkar et al., 1999

53 O paradigma da reatividade aos estímulos Postula-se que: Postula-se que: Estímulos associados às drogas causam um forte desejo ou fissura (craving). Estímulos associados às drogas causam um forte desejo ou fissura (craving). Servem para motivar o comportamento de busca e a recaída. Servem para motivar o comportamento de busca e a recaída. Vania Modesto-Lowe et al, 1999

54 O paradigma da reatividade aos estímulos Esse paradigma tem sido utilizado para desenvolverem-se novas medicações. Esse paradigma tem sido utilizado para desenvolverem-se novas medicações. Repetição de estímulos visuais, táteis e auditivos em laboratório. Repetição de estímulos visuais, táteis e auditivos em laboratório. Brian L. Carter et al, 1999

55 Farmacogenética da Fissura Polimorfismo do DRD4 VNTR Polimorfismo do DRD4 VNTR Uma das variantes pode estar associadas com a resposta intracelular da dopamina e/ou diferenças na expressão Uma das variantes pode estar associadas com a resposta intracelular da dopamina e/ou diferenças na expressão Foi associado com risco para ADHD Foi associado com risco para ADHD –Perto do cromossomo 11 que está ligado à dependência do álcool

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60 Considerações Aspecto multidimensional deve ser abordado Aspecto multidimensional deve ser abordado Não existe uma forma única de medir Não existe uma forma única de medir Integração de técnicas comportamentais, cognitivas e psicofarmacológicas Integração de técnicas comportamentais, cognitivas e psicofarmacológicas Proporcionar aumento de auto-eficácia Proporcionar aumento de auto-eficácia

61 Considerações Fenômeno dinâmico Fenômeno dinâmico Repensar constante de estratégias utilizadas Repensar constante de estratégias utilizadas Terapeuta e cliente devem eleger o melhor projeto e técnicas terapêuticas Terapeuta e cliente devem eleger o melhor projeto e técnicas terapêuticas

62 Bom almoço a todos!! Mas não comam a sobremesa…


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