DOR NEUROPÁTICA Dr. Ricardo J. Cunha Junior

Apresentação em tema: "DOR NEUROPÁTICA Dr. Ricardo J. Cunha Junior"— Transcrição da apresentação:

1 DOR NEUROPÁTICA Dr. Ricardo J. Cunha Junior
Clinica de Dor e Cuidados Paliativos - HUCFF

2 Dor neuropática - definição
• Dor iniciada ou causada por lesão ou disfunção primária no sistema nervoso: periférico ou central. (H.Merskey, 1986)

3 Dor neuropática • Prevalência de 2-3% da população mundial
• É considerada uma condição grave pela: » cronicidade; » resistência ao tratamento; » limitação funcional imposta.

4 Dor neuropática - histórico
• Ambroise Paré em meados do século XVI reconheceu a dor fantasma e relatou casos de possível causalgia. • Sir Percival Pott (sec.XVIII), Denwark e Paget (sec.XIX) • Weir Mitchell em 1864 descreveu a causalgia. • Weir Mitchell em 1872 usou o termo “dor fantasma”.

5 Dor neuropática periférica causas
• Diabetes Mellitus (7,5 – 45%, Bonica ) • Neurite pós-herpética (10 – 70%, Bonica) • Dor regional complexa (1– 28%, Reuben) • Neuralgia pós-traumática • Neurite pós-hansen • Neurite por SIDA • Dor do membro fantasma (79%, Ephraim) • Neurite alcoólica • Neuroma

6 Dor neuropática central causas
• Neuralgia do trigêmio • Pós-AVC (1 em 15000, Bonica) • Esclerose múltipla (27,5%, Boivie) • Epilepsia • Seringomielia • Pós-TRM (60%)

7 Classificação da Dor Central
MEDULAR Trauma (70%) Pós-op (iatrogenia) Inflamatória Neo Vascular (isquêmico) Congênita

8 Classificação da Dor Central
CEREBRAL Vascular (90%) Neo Infecção

9 Dor neuropática - diagnóstico
• ENMG • RNM • TERMOGRAFIA • TESTE QUANTITATIVO SENSORIAL • EXAME CLÍNICO

10 Dor neuropática - características
• Dor espontânea — Queimação, ardência — Choque, pontada • Dor provocada — Alodínia — Hiperalgesia — Hiperpatia

11 Dor neuropática - características
•Alodínia: – estática – dinâmica – puntiforme – térmica

12 Dor neuropática - características
• Déficit sensorial • Dor referida e com irradiação anormal • Pós-sensações • Disautonomia • Síndrome miofascial secundária

13 Avaliação do Paciente ► Afetam a nocicepção, percepção, modulação, sofrimento e o comportamento doloroso

14 Quadro Clínico Trauma medular Dor difusa abaixo da lesão Dor segmentar
Seringomielia

15 Quadro Clínico Pós-AVC Dor mal localizada
1–2 meses após. Às vezes 1-6 anos. Dor mal localizada Dor com grande variação diária Alodínia em cerca de 50%

16 Diagnóstico Diferencial
Compressão de raiz Espasticidade S. cauda equina Dor visceral Síndrome do uso excessivo

17 Dor no coto Sensação fantasma Dor fantasma
DOR NO AMPUTADO Dor no coto Sensação fantasma Dor fantasma

18 Dor no Coto Causas: Infecção Isquemia Espícula óssea Neuroma Muscular

19 Sensação Fantasma Qualquer sensação não dolorosa
Incidência muito elevada Normalmente só parte do membro Fenômeno de telescopagem

20 Dor Fantasma Acomete até 80% dos pacientes (Pain, 2000) Fatores:
tensão muscular fluxo vascular→ temp→ atividade axonal descarga ectópica reorganização central

21 Fisiopatologia da dor neuropática
• Sensibilização periférica • Descarga ectópica • Atividade simpática • Sensibilização central • Reorganização central • Desinibição central

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23 SENSIBILIZAÇÃO ADRENÉRGICA

24 Mecanismo Central Neurology, v. 59, s. 2, 2002.

25 CORRELAÇÃO CLINICA Dor espontânea canais de Na atividade simpática desinibição Alodínia Frio sens. Central + Aδ Alodínia Dinâmica via Aβ Hiperalgesia Térmica fibra C sens. Estática

26 Tratamento • Comunicação • Medicamentoso • Fisioterapia
• Bloqueios anestésicos • Psicoterapia • Administração crônica de fármacos no neuroeixo • Neurocirúrgico (Estimulatório ou Ablativo)

27 Objetivos do Tratamento
• Redução da dor • Melhora do humor • Ganho de atividade laborativa e física • Capacidade de enfrentamento e de lidar com a dor crônica • Redução do sofrimento

28 Tratamento Medicamentoso
Sistêmico Antidepressivos Anticonvulsivantes Bloqueador canal de cálcio Agonista -2 Antagonista NMDA Opióides AINES Tópico Anestésico Local Capsaicina Dinitrato de isossorbida Toxina Botulínica

29 Tratamento Farmacológico – Dor Central
Lidocaína EV Tricíclicos Anticonvulsivantes Opióide

30 Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy
Pain condition Recommendations for first line Recommendations for second/or third line PPN Gabapentin Pregabalin TCA Lamotrigine Opioids SNRI Tramadol PHN Gabapentin Pregabalin Lidocaine, topical (in pts with small area of pain-allodynia) TCA Capsaicin Opioids (Tramadol) Valproate TN OXC CBZ Surgery European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169

31 Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy
Central pain TN Amitriptyline Gabapentin Pregabalin5 OXC CBZ Cannabinoids4 Lamotrigine Opioids Surgery European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169

32 Associação de fármacos
Gabapentina e opióides Gabapentina e tricíclicos

33 NEURALGIA DO TRIGÊMIO V par é predominantemente sensitivo com 3 ramos: oftálmico maxilar mandibular Etiologia desconhecida.

34 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NEOPLASIAS ESCLEROSE MÚLTIPLA AFECÇÕES ODONTOLÓGICAS DOR FACIAL ATÍPICA NEURALGIA PÓS- HERPÉTICA DISFUNÇÃO DE ATM CEFALÉIA EM SALVA DOENÇA DE PAGET

35 EXAMES COMPLEMENTARES
TC ou RNM

36 TRATAMENTO Medicamentoso Neurocirurgia (aberta ou funcional) Neurólise
Bloqueios analgésico

37 Tratamento Invasivo Lesão por RF → acometimento V2 e V3
Lesão por balão Lesão por glicerol → acometimento V1

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40 Terapias Não-Farmacológicas
Técnicas de Dissensibilização Prevenção de dor miofascial Técnicas de cognição e “Coping” Treinamento psicofisiológico

41 Futuros fármacos • Agonista receptor opióide δ.
• Bloqueador da recaptação de aminas → Bicidafina. • Antagonista NMDA-NR2B. • Inibidor da liberação de P e CGRP → Cizolirtina. • Antagonista de CCK 1 e 2. • Antagonista de Bradicinina 1 e 2. • Bloqueador de canais de sódio → Ralfinamida. • Tetrodotoxina.

42 Futuros fármacos • Conotoxina e bloqueadores canais de cálcio tipo N.
• Bloqueador de NGF. • Análogo de capsaicina. • Canabinóide – CB2

43 Drug Company Mechanism Phase Indications Prialt (ziconotide) Elan/Eisai N-type Ca-channel blocker, intrathecal Launched Severe chronic pain Lacosamide (Vimpat, Harkoseride) Schwarz Pharma Nav block Ph3 Positive in PDN. Evaluation in fibromyalgia and OA ongoing Ralfinamide Alipamide NW1029 Newron Nav blocker MAO-inhibitor Ph2 Evaluation in several NP conditions Topamax topiramate J&J Glut antag/GABA agonist/Na blocker Ph3 (PDN) Launch for epilepsy and migraine. Effective in PDN ADX10059, ADX48621 Addex mGluR5 inhibitor Efficacy in acute migraine. Ph2 planned for NP AZD 2066 AstraZeneca Ph1 Ongoing XP13512 GSK/Xenoport Pro-gabapentin Ph 2 Recruiting Ph2 Tezampanel NGX426 TorreyPines AMPA/kinate antagonist TC6499 GSK/Targacept Neuronal nicotinic receptor agonist Recruiting Ph1

44 Retigabine Valeant Potassium channel KCNQ2/3 opener Ph3 Efficacy in epilepsy, PHN NGD8243 (MRK2295) Merck/Neurogen TRPV1 antag Ph2 Postop dental pain GRC-6211 Lilly/Glenmark Ongoing for NP and OA AMG 986 Amgen Ph1 In progress AZD1386 AstraZeneca Transacin (Transdolor, NGX-4010) (topical) NeurogesX TRPV1 agonist (capsaicin) Ph3 (PHN, HIV) and Ph2 (PDN) Pain reduction in HIV and PHN Sativex, GW-1000, Buccal spray GW Pharma Cannabinoid-receptor agonist Ph3, Ph2 in PDN Approved for cancer and MS pain. Effective in NP with allodynia IP 751, CT-3, ajulemic acid Indevus CB1 receptor-agonist/CoX-2/IL-1 block Reduces spinal and nerve injury pain KDS2000 (topical) Kadmus Pharma Cannabinoid Ph 2 Progress in PHN and PDN AZD 1940 Progress TRO (oral) Trophos Unknown Ph2a Recruiting PDN patients RN624 PF Pfizer/Rinat Anti-NGF mAb Ph2 (OA) Recruiting for PHN, LBP, bone pain, cystitis AMG403 Ph2 starting SB-509 Sangamo Plasmid DNA to up-regulate VEG-F Ph2 (PDN) Disease modifying for diabetes