Jorge Ricardo de Souza Lira

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1 Jorge Ricardo de Souza Lira
Pé Diabético Consenso Internacional Classificação e Tratamento das Úlceras Jorge Ricardo de Souza Lira Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina/Fundação Universitária de Ciências da Saúde de Alagoas/Escola de Ciências Médicas de Alagoas 2005

2 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Úlcera do pé é uma ferida atingindo toda a espessura da pele, abaixo do tornozelo, independentemente da duração, em pacientes diabéticos. Necrose de pele e gangrenas são também classificadas como úlceras. Gangrena é a necrose da pele e das estruturas abaixo dela ( músculo, tendão, osso, articulação etc.)

3 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Na classificação geral as úlceras podem ser: 1.Neuropáticas 2.Isquêmicas 3.Neuro-isquêmicas As neuropáticas são geralmente plantares. As neuro-isquêmicas são geralmente na pontas dos dedos e extremo lateral do pé.

4 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Cinco ítens importantes foram avaliados na classificação das úlceras do pé diabético: Perfusion Extent Depth Infection Sensation

5 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Perfusão Gráu 1- Sem sinais ou sintomas de isquemia no pé afetado, ou seja: Pulso pedioso e tibial posterior palpáveis Índice tornozelo/braço = ou Índice hallux/braço > 0.6 ou Pressão de oxigênio transcutâneo (tcpo2)>60mmHg

6 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Perfusão Gráu 2 – com sinais e sintomas de isquemia do membro, porém, não crítica. Presença de claudicação intermitente ou Índice tornozelo/braço < 0.9, mas com pressão sistólica do tornozelo > 50mmHg ou Índice hallux/braço < 0.6, mas com pressão sistólica do hallux > 30mmHg ou Pressão transcutanea de oxigênio=30-60mmHg ou Outras anormalidades em testes não invasivos compatíveis com isquemia não crítica

7 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Perfusão gráu 3 – isquemia crítica do membro, definida como: Pressão sistólica do tornozelo < 50mmHg Pressão sistólica do hallux < 30mmHg Pressão de oxigênio transcutâneo < 30mmHg

8 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Extensão As úlceras são medidas em centímetros quadrados que deverão ser medidas se possível, após debridamento. para isso pode-se multiplicar os valores dos maiores diâmetros perpendicularmente ou usar uma transparência em rede milimetrada que é mais precisa para a mensuração.

9 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Profundidade Gráu 1 Úlcera superficial não atinge estruturas além da derme. Gráu 2 Úlcera profunda, passa da derme para estruturas subcutâneas, fáscia, músculo ou tendão. Gráu 3 Involve todas as camadas do pé, incluindo osso e/ou articulação (osso exposto, toca-se com estilete)

10 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Infecção Gráu 1 sem sinais ou sintomas de infecção

11 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Infecção Gráu 2 Infecção limitada à pele e subcutâneo. (poupa os tecidos profundos e sem sinais sistêmicos) pelo menos 2 dos ítens abaixo devem estar presentes: Edema ou Induração local Eritema > 0,5-2cm ao redor da úlcera Flutuação ou Dor local Calor local e/ou Secreção purulenta

12 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Infecção Gráu 3 Eritema > 2 cm mais um dos ítens descritos anteriormente ( edema, flutuação, calor ou pus) ou Infecção involvendo estruturas mais profundas do que a pele e subcutâneo tais como, abscesso, osteomielite, artrite séptica ou fasciite. Sem sinais de resposta inflamatória sistêmica.

13 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Infecção Gráu 4 Infecção do pé associada a dois ou mais dos seguintes sinais resposta sistêmica: Temperatura > 38 ou < 36 gráus Celsius Frequência cardíaca > 90 bpm Frequência respiratória > 20/min Paco2 < 32 mmHg Leucocitos > ou < 4.000/mm3 10% de formas imaturas

14 Pé Diabético Consenso Internacional Classificação das Úlceras
Quanto à Sensação Gráu 1 Sem perda da sensação protetora do pé Gráu 2 Perda da sensação protetora definida como a falta de percepção de um dos seguintes testes no pé afetado: Toque com o monofilamento de 10g em 2 de 3 locais da região plantar. Sensação vibratória no hallux com o diapasão de 128Hz.

15 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
A transformação de feridas agudas em crônicas nos indivíduos diabéticos, é influenciada por fatores extrínsecos e intrínsecos.

16 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Extrínsecos, são os traumas repetitivos (devido à neuropatia), isquemia e infecção. Intrínsecos, deficiência de fatores de crescimento, formação anormal dos componentes da matriz extra-celular com reduzida atividade fibroblástica e produção excessiva de protease

17 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia A perda da sensibilidade dolorosa, e a vasoplegia permanente provocadas pela neuropatia, produzem uma diminuição da vasodilatação neurogênica em resposta ao trauma e a estímulos químicos que resulta numa diminuida resposta inflamatória e consequente retardo na cicatrização.

18 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia O reflexo simpático veno-arteriolar regula o fluxo nos capilares e nas comunicações arterio-venosas. A perda deste reflexo nos diabéticos, leva a uma dilatação pré-capilar com aumento do fluxo nas comunicações arterio-venosas.

19 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Que vão provocar aumento da pressão venosa, diminuição do fluxo capilar na pele e formação de edema, que aumenta o risco de infecção e isquemia. A doença microvascular está muito mais relacionada à denervação simpática do que às alterações arterioscleróticas propriamente ditas. Fatores Extrínsecos: Papel da neuropatia

20 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Extrínsecos: Papel da infecção O diabetes está associado com deficiência na produção de radicais livres do tipo superóxido, que são os ativadores da função anti-microbiana dos neutrofilos. Também estão diminuidas a capacidade quimiotáxica, a fagocitose e a lise das bactérias no interior destes neutrofilos.

21 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Extrínsecos: Papel da infecção A infecção é responsável por necrose tecidual no pé diabético. Esta necrose raramente é causada por uma microangiopatia. E sim, por uma vasculite neutrofílica secundária à infecção de tecidos moles. Dai a importância do diagnóstico precoce da infecção, e uma antibioticoterapia eficaz.

22 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Intrínsecos: Fatores de crescimento Há um retardo na cicatrização das feridas nos diabéticos devido à diminuição na produção da maioria dos fatores de crescimento.

23 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular A cicatrização por segunda intenção das feridas dérmicas nos pacientes não diabéticos, se dá muito mais pela contração da pele e aproximação natural dos bordos, do que pela epitelização.

24 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular Já nos diabéticos, a cicatrização se dá predominantemente por granulação e epitelização, quase não há contração dos bordos da ferida.

25 Pé Diabético Consenso Internacional Efeito do Diabetes na Cicatrização
Fatores Intrínsecos: Matriz extra celular A epitelização superficial é normal, porém a cicatrização prufunda que necessita da produção de colágeno, está seriamente comprometida devido ao excesso de protease e uma reduzida atividade fibroblástica.

26 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
As úlceras neuropáticas com calo e necrose, devem ser debridadas de imediato, anestesia é quase sempre desnecessário. Este debridamento não deve ser realizado nas úlceras isquêmicas ou neuro-isquêmicas sem sinais de infecção.

27 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O debridamento cirúrgico é fundamental para a remoção da maior quantidade possível de debris e material necrótico. Outros métodos podem ser utilizados para complementar a limpeza da úlcera tais como:

28 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
Debridamento Autolítico Seria o uso das enzimas do próprio corpo para separar o tecido desvitalizado do tecido sadio. Isto é obtido mantendo-se o ambiente úmido da úlcera com curativos oclusivos de hidrogéis e hidrocoloides.

29 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
Debridamento Químico Agentes químicos usados, tais como clorexidina, permanganato de potássio, iodine, pomadas contendo prata e cobre, ácidos fracos (lático, acético e málico), hipoclorito, água oxigenada etc. podem ter um efeito tóxico sobre as células da cicatrização e não são usados largamente por insuficiênte embasamento científico.

30 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
Debridamento Enzimático Agentes enzimáticos como colagenase, sutilans, papaina. uma combinação de estreptoquinase e estreptodornase, podem ser usados no leito da úlcera, ou injetados no tecido desvitalizado. O tratamento é caro, requer experiência na aplicação, porém seu uso tem base científica.

31 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
Debridamento biológico É o resurgimento de técnica secular, para a limpeza de feridas necróticas incluindo as dos pés diabéticos. É o uso de larvas da mosca verde (Lucilia Sericata) que se alimentam apenas de tecido necrótico e bactérias, incluindo Stafilo-Meticilin-Resistentes poupando sempre os tecidos sadios.

32 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
Preparações com Antibióticos Tópicos Os conceitos sobre sensibilização dos pacientes e desenvolvimento de cepas resistentes, desaconselham o uso destes agentes na úlcera do pé diabético.

33 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O curativo ideal deveria: Promover a cicatrização da ferida Proporcionar isolamento térmico Criar e manter um ambiente úmido Proporcionar proteção mecânica Ser seguro, atóxico, não sensibilizante Livre de partículas contaminantes Não aderente à ferida

34 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O curativo ideal deveria: Não requerer trocas frequentes Permitir a remoção sem dor ou truma Absorver o excesso de exsudato Permitir a monitorização do ferimento Permitir as trocas gasosas Amoldável Impermeável aos microorganismos

35 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O curativo ideal deveria: Ser aceitável para o paciente Ser fácil de usar Ter boa relação custo-benefício

36 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
Materiais modernos para curativo Películas Espumas Hidrogéis Hidrocolóides Alginatos Curativos com medicamentos Curativos com ácido hialurônico e inibidores de proteinase ( novos experimentos)

37 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
Outras modalidades de tratamento Estimulação Eletromagnética Laserterapia Ultrasonoterapia Pressão negativa tópica

38 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia Nos pacientes com doença isquêmica a revascularização deverá ser feita sempre que as condições clínicas permitirem e for viável tecnicamente.

39 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia Nos pacientes não isquêmicos, os procedimentos cirúrgicos estão indicados principalmente em: Úlceras plantares do ante-pé Ulceracão na ponta do dedo em garra Ulceração extensa do calcanhar Deformidades do pé de charcot

40 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia Nas úlceras plantares do ante-pé e do hallux, o uso do gesso de contato total e outros procedimentos não invasivos, são efetivos na maioria dos casos, com até 90% de cicatrização em 12 semanas. Porisso devem ser considerados como a primeira escolha no tratamento destas úlceras.

41 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia Na falha do tratamento conservador, vários procedimentos para restaurar a arquitetura do pé estão indicados: Artroplastia sesamoidectomia condilectomia osteotomia de metatarso

42 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia Na falha do tratamento conservador, vários procedimentos para restaurar a arquitetura do pé estão indicados: Ressecção da artic. metatarso-falangeana Fusão da articulação interfalangeana Ressecção óssea Cirurgia plástica reconstrutora

43 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia 80% das úlceras plantares do ante-pé cicatrizam em 12 semanas após ressecção da cabeça do metatarso correspondente.

44 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia 10% dos diabéticos têm encurtamento do tendão de aquiles, causando um aumento da pressão no ante-pé. O alongamento deste tendão pode ser o procedimento mais promissor, pois transfere cerca de 27% da pressão do ante-pé para o calcanhar. (Pode ser realizado sob anestesia local)

45 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia A ulceração dos dedos em garra nos diabéticos, pode se complicar com osteomielite da falange distal A excisão desta falange e da cartilagem da falange medial pode ser realizada. A secção dos tendões flexores poderá ser feita para alongamento dos dedos.

46 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia As ulcerações extensas do calcanhar, são de grande risco para o membro. O objetivo será obter uma ferida limpa granulando sem exposição do calcâneo ou necrose do coxim, que poderá cicatrizar por segunda intenção ou com enxerto de pele.

47 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia A exposição do calcâneo, poderá necessitar de ressecção parcial ou da porção posterior do mesmo incluíndo o tendão de Aquiles. Em situações extremas de salvamento do membro uma calcanectomia total poderá ser realizada, exigindo o uso posterior de órtese em arco.

48 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia Muitas destas úlceras, em pacientes debilitados, onde há irreversível perda tecidual são melhor tratadas com amputação do membro. Algumas lesões complexas podem ser tratadas com transferência de retalho total através de microcirurgia.

49 Pé Diabético Consenso Internacional Tratamento das Úlceras
O papel da cirurgia As deformidades do pé de charcot, podem ser corrigidas cirurgicamente com fixadores internos ou externos. Porém o tratamento conservador é efetivo na maioria dos casos, sendo o pé acomodado em sapatos ou botas especificamente confeccionados para cada paciente. .