Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem

Apresentação em tema: "Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem"— Transcrição da apresentação:

1 Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem
Documentação Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem Professora: Ms Rejane Gonçalves

2 Prontuário do paciente
Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do cliente

3 Prontuário do paciente
A documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado

4 Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:
Identificação do cliente e dados demográficos; consentimento informado para tratamento e procedimento histórico de enfermagem à admissão; diagnósticos ou problemas de enfermagem; plano de cuidado de enfermagem ou multidisciplinar; registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução.

5 Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações:
história médica; diagnóstico médico; prescrições terapêuticas; notas da evolução médica e das disciplinas de saúde; relatos dos exames físicos; relatos dos exames diagnósticos; resumo dos procedimentos cirúrgicos; plano e sumário de alta.

6 O prontuário é para quem?
É útil para: Paciente Equipe médica Equipe de enfermagem e Outros profissionais envolvidos no processo de atendimento

7 Finalidades dos prontuários
Comunicação Faturamento financeiro Educação Avaliação Pesquisa Auditagem

8 Comunicação O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias.

9 Faturamento financeiro
O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.

10 Educação Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos do cliente.

11 Histórico O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.

12 Pesquisa Utiliza-se o prontuário do cliente durante estudos de pesquisa, para coletar informações sobre determina dos fatores.

13 Auditagem Uma revisão regular das informações nos prontuários de clientes fornece base para a avaliação da qualidade e propriedade do cuidado fornecido em uma instituição. A documentação exata é uma das melhores defesas para as ações legais associadas ao cuidado

14 Como anotar? Exatidão Brevidade Legibilidade Identificação:
Profissional - nome e n° do Conselho Aluno - Nome e Instituição de ensino

15 Regras de anotação Escrever de modo exato, completo, conciso e legível
Utilizar termos científicos Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV, MMSS, MMII... Iniciar com data, a seguir horário e terminar com nome e n.° do conselho

16 Regras de anotação Não deixar espaço em branco
Não rasurar, não aplicar corretivos. Redigir escrita à tinta Fazer anotação após o ocorrido Anotar o horário não confusa: ex.: 13h00 e não 1 hora

17 Passagem de Plantão Assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem dos dferentes turnos nas 24h00. Esta ligação assegura a continuidade da assistência Postura

18 Admissão do cliente na unidade
Trata-se da internação (entrada e a permanência) do cliente em uma unidade do serviço de saúde por determinado período. IMPORTANTE Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar. Proporcionar conforto e segurança.

19 Recepção do cliente – Regras Gerais
Cortesia Transmitir confiança e segurança Explicar sobre normas e rotinas Apresentar equipe e pacientes do quarto Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal Se necessário – Banho e roupa apropriada da unidade Controlar sinais vitais, peso e altura Iniciar procedimentos terapêuticos Preparar o prontuário: anotações de enfermagem e checagem de procedimentos Informar sobre horários de visitas e orientações gerais. Comunicar o serviço de nutrição e demais serviços

20 Admissão de enfermagem:
Horário e motivo da internação, meio de locomoção (maca, cadeira ou deambulando), estado geral, sinais e sintomas, hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), uso de medicamentos, alergias , uso de próteses, sinais vitais, acompanhante e orientações dadas.

21 O ideal é que seja feita pelo enfermeiro para que proceda a SAE
Quem faz? O ideal é que seja feita pelo enfermeiro para que proceda a SAE

22 É a saída do cliente do serviço de saúde.
Alta do cliente É a saída do cliente do serviço de saúde.

23 Alta do cliente A alta do cliente, devido as implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada pelo médico.

24 Objetivos Proporcionar informações seguras para que o cliente possa dar continuidade após a alta. Proporcionar segurança no arquivo de documentação do cliente. Agilizar o processo de alta.

25 Tipos de altas 1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de alta. 2- Alta a pedido - pedido do paciente. 3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães, dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade. 4- Alta judicial – pedido da justiça

26 Papel da enfermagem 1- Avisar o cliente com antecedência
2- Avisar família, tesouraria, SND e informações 3- Providenciar medicamentos necessários 4- Reunir os pertences e providenciar roupa 5- Orientar repouso, medicamento, dieta, cuidados especiais, retorno ambulatório... 6- Acompanhar o cliente até a saída da unidade 7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.

27 Transferência do cliente
Proceder da mesma maneira que a alta Avisar a unidade para onde vai O prontuário deve estar completo O transporte será de acordo com seu estado geral

28 Transferência do cliente
É a remoção do cliente de uma clínica para outra, do mesmo hospital ou para hospital ou clínica diferente. A saída do cliente não significa necessariamente o fim do tratamento, mas a transferência da responsabilidade da sua continuidade para o cliente, família ou outra unidade hospitalar.

29 Transferência do cliente
IMPORTANTE: encaminhar o cliente transportando-o mediante suas condições físicas, levando junto os pertences e o relatório baseado no prontuário.

30 Óbito IMPORTANTE: Registro do óbito, avisar a família (serviço social ou médico), realizar cuidados com o corpo pós-morte, recolher os pertences e entregá-los a família, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.

31 "A Enfermagem é: Todo o bem que pudermos fazer, toda a ternura que pudermos dar a um ser humano; que o façamos agora, neste momento, porque não passaremos duas vezes pelo mesmo caminho"