DIARRÉIA AGUDA & TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL

Apresentação em tema: "DIARRÉIA AGUDA & TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL"— Transcrição da apresentação:

1 DIARRÉIA AGUDA & TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
parte 1

2 Magnitude do problema:
Diarréia Aguda & TRO Magnitude do problema: 1,5 bilhões de episódios diarreicos ao ano 2,4 a 3,3 milhões de mortes em menores de 5 anos 2a causa de morte em menores de 5 anos: 19% da mortalidade geral infantil (Snyder, 1982; Behrn, 1992; Murray, 1997)

3 Diarréia Aguda & TRO No Brasil: São Paulo:
10,9% das mortes em < 5 anos 20,9% das internações pediátricas em < de 5 anos São Paulo: 4,5% das mortes em < 5 anos 7,5% das internações pediátricas em < 5 anos (Datasus: Ministério da Saúde, 1996)

4 Diarréia Aguda & TRO Definição: Aumento da perda fecal de água e eletrólitos devido a diminuição da absorção e ou aumento da secreção destes. Manifestação Clínica: presença de 3 ou mais episódios de fezes líquidas ou semilíquidas em período de 24hs. No lactente ou recém nascido em aleitamento materno é definida pelo aumento da freqüência em relação ao padrão habitual da criança. (OMS)

5 Diarréia com presença de muco e sangue
Diarréia Aguda & TRO Diarréia Aguda Persistente Crônica Início abrupto Duração < 14 dias Duração >14 dias, pós quadro agudo alterações metabólicos e ou estruturais do TGI; importante idade do início das manifestações Disenteria Diarréia com presença de muco e sangue

6 Diarréia Aguda & TRO Fisiologia Intestinal
ml/dia água nas fezes Ingestão hídrica oral (1 –1,5l/d) Produção salivar (+ 1,5l/d) Secreção gástrica, biliar, pancreática (5 –6l/dia) Jejuno Íleo Cólon Excreção de K (secreção+1,5l) Água, Na, Cl (absorção + 8l) Excreção de K e Bicarbonato absorção + 9l Adaptado de Gilio e Escobar

7 Diarréia Aguda & TRO Fisiologia Intestinal
Microvilosidade intestinal Enterócitos apicais: maduros Enterócitos jovens criptas Aumenta capacidade de absorção Borda em escova Membrana baso-lateral K+ Na+

8 Diarréia Aguda & TRO Fisiologia Intestinal
Água Na+ 140mV Enterócito - 40mV Luz intestinal 0mV Capilar 3mV 15mV Substrato Água

9 Diarréia Aguda & TRO Etiologia
Osmótica Sind. Cólon irritável Bacterianas Virais Protozoários Não infecciosa Infecciosa

10 Diarréia Aguda & TRO Etiologia
BACTERIANAS E. coli enteropatogênica clássica (EPEC) E. coli enterotoxigênica (ETEC) E. coli enteroinvasiva (EIEC) E. coli entero hemorrágica (EHEC) E. coli enteroagregativas (EAEC) Shigella sp Salmonella sp Campylobacter sp Vibrio colerico Aeromonas sp

11 Diarréia Aguda & TRO Etiologia
VIRAIS ROTAVÍRUS ADENOVÍRUS CALICIVÍRUS NORWALK

12 Diarréia Aguda & TRO Etiologia
PROTOZOÁRIOS Giardia lamblia Cryptosporidium sp Entomoeba histolytica

13 EPEC Adesão a mucosa intestinal Diarréia Aguda & TRO Fisiopatogenia
Destruição da borda em escova, perda da capacidade de absorção EPEC

14 Esquema diarréia secretora, adaptado por Souza, EC
Diarréia Aguda & TRO Fisiopatogenia Aderência intestinal e produção de enterotoxina : H2O Cl–Na+ K+ Na+ GMPc AMPC ETEC Vibrio cholerae Esquema diarréia secretora, adaptado por Souza, EC

15 Diarréia Aguda & TRO Fisiopatogenia
Invasão da mucosa intestinal com proliferação bacteriana no enterócito, sem invasão da lâmina própria. Ganglio linfático Capilar EIEC Shigella sp

16 Diarréia Aguda & TRO Fisiopatogenia
Invasão da mucosa intestinal com proliferação bacteriana no enterócito, com invasão da lâmina própria, gânglios mesentéricos e corrente sangüínea : focos de disseminação a distância. Salmonella sp, Campylobacter jejuni Yersínia enteroclítica. capilar Ganglio linfático

17 Diarréia Aguda & TRO Fisiopatogenia
O rotavírus é o responsável por 80% das diarréias virais Invasão e destruição dos enterócitos apicais

18 Diarréia Aguda & TRO Tratamento
90% dos quadros diarreicos são auto-limitados. Os fatores de risco para doença grave são: crianças com menos 6 meses, desmame precoce, baixas condições sócio -econômicas, filhos de mães adolescentes, institucionalizados

19 Diarréia Aguda & TRO Tratamento
Controle da Infecção Hidratação

20 Diarréia Aguda & TRO Tratamento
INFECCIOSO Indicações de uso de Antibióticos: Recém nascidos Imunodeprimido Suspeita de processo infeccioso grave Cólera Disenteria em criança institucionalizada

21 Diarréia Aguda & TRO Tratamento
INFECCIOSO Visa a cobertura de bactérias Gram negativas: cefalosporina de 2a e 3a geração, aminoglicosídeos, cloranfenicol. ácido nalidíxico, sulfametoxazol-trimetoprim Apesar de várias bactérias apresentarem sensibilidade a cefalosporina de primeira geração estas não devem ser utilizadas no tratamento da diarréia aguda, devido a baixa excreção via entérica e biliar

22 Diarréia Aguda & TRO Tratamento
O uso de antimicrobianos deve ficar restrito aos casos de infecção por Shigella sp , Giardia lamblia e Entamoeba histolytica. Ficam contra-indicados o uso de: anti-diarréico. Anti-espasmódicos: têm sido contra-indicados por seus efeitos adversos e pelo prejuízo que causam à excreção de enteropatógenos fármacos adsorventes, como caolim e pectina, não têm qualquer efeito sobre a diarréia.

23 DIARRÉIA AGUDA & TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
parte 2

24 AVALIAÇÃO DO GRAU DE HIDRATAÇÃO
Qual a magnitude do déficit de volume? Existe distúrbio de osmolaridade? Existe distúrbio ácido -básico? Existe distúrbio do metabolismo de potássio? Como está a função renal?

25 1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
diminuída Diminuída Normal Elasticidade da pele Muito fundos Fundos Normais Olhos Muito deprimida Deprimida Fontanela seca Seca, saliva espessa Úmidas Mucosas impalpável Fino Cheio Pulso >5seg 3 a 5seg < 3 seg Fluxo periférico Deprimido,comatoso, alteração do nível de consciência Irritado/com sede Alerta Aspecto Desidratado grave Desidratado de algum grau Hidratado Dados

26 1) Qual a magnitude da perda volumétrica?
>10% 5 a 10% < 5% Perda de peso estimado >100ml/kg 50 a 100ml/kg Até 50ml/ kg Déficit volume Fria, livedo, acrocianose Fria Normal Pele Pastoso Diminuída Turgor cutâneo Muito fundos Fundos Olhos Muito deprimida Deprimida Fontanela anterior Ressequida Seca Levemente seca Mucosa oral Anúrico Muito diminuída Diurese Choque Normal, baixa PA (sistólica) Rápido,fraco impalpável Rápido Cheio, FC normal Pulso Grave Moderada Leve Quadro clínico

27 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Definição: Terapêutica que promove a reidratação por via enteral através de solução hidro-polieletrolítica

28 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Histórico: empírico desde os primórdios 1950 epidemia mundial de cólera 1960 teoria de transporte de membranas Década de 60: Guerra do Vietnã

29 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Unidade = 1 milhão

30 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Bases Fisiológicas: superfície do intestino capacidade absortiva do intestino, mesmo diante de quadro de agressões

31 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Objetivo: Restabelecer a hidratação, e prevenir a desidratação secundária a diarréia aguda

32 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Composição (soro preconizado pela OMS) SÓDIO mEq/l POTÁSSIO mEq/l CLORO mEq/l BICARBONATO mEq/l GLICOSE mEq/l

33 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Vantagens do uso de TRO: Fisiológica Tratamento ambulatorial ( não hospitalização) Sem necessidade de acesso venoso Custo baixo Reposição precoce de todos os eletrólitos e bases (K, Na, bicarbonato,cloro)

34 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Indicações para o uso de TRO: Profilaxia contra desidratação Tratamento da desidratação secundária a DDA Manutenção da hidratação após reidratação

35 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
EFICÁCIA DA TRO A TRO é altamente eficaz quando indicada corretamente eficácia >90%

36 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
A TRO está indicada para as desidratações de algum grau secundária a diarréia aguda desidratação leve: ambulatorial desidratação moderada: hospitalar

37 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Profilática Reparação Manutenção

38 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Profilática: Reposição das perdas na vigência do quadro diarréico.

39 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Profilaxia
CRIANÇA CLINICAMENTE HIDRATADA Alimentação NORMAL para idade Aumentar a oferta de líquidos em geral Manter o aleitamento materno Soro Oral Orientações gerais

40 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Reparação (expansão) Visa restabelece a hidratação Duração: 4 a 6 horas Proibido uso de anti-eméticos

41 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Reparação: administração do soro oral Via oral ou sonda naso-gástrica

42 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL Fase de Reparação
Criança desidratada de algum grau: Peso Oferecer soro oral “ad libitum” Manter aleitamento materno Suspender outros alimentos neste período Colher X Mamadeira

43 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Reparação: Reavaliação clínica periódica Cálculo do índice de retenção (IR)

44 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Índice de Retenção= Variação de Peso X 100 Volume ingerido indicador favorável quando maior que 20% parâmetro objetivo X clínico

45 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Índice de Retenção < 20% após 2 horas de TRO Gavagem Hidratação EV

46 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Gavagem: Indicações: Perda de peso ou IR<20% após 2 hs de TRO Vômitos persistentes: > 4x após início TRO Distensão abdominal com SRO Recusa persistente do SRO

47 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Gavagem: Volume ??? Velocidade de Infusão iniciar com 30ml/kg/h aumentar até 60ml/kg/h não exceder 4 horas

48 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação Paciente clinicamente hidratado 2 micções claras ou DU < 1020

49 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Término da Fase de Reparação Oferecer dieta adequada para idade Orientar fase de manutenção Orientações gerais Retorno em 24 a 48 hs.

50 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Fase de Manutenção: Após reversão do quadro de desidratação: Manter dieta adequada para idade Aumentar oferta de líquidos em geral Oferecer soro oral após evacuações diarréicas

51 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Contra-indicação: Choque Desidratação grave Acidose grave Íleo paralítico Peritonite Suspeita de processo infeccioso grave Alteração do nível de consciência Situações que impeçam a ingestão VO

52 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Limitações do uso de TRO: Desidratação grave Intolerância a glicose (<1%) Vômitos (<5%) Perdas importantes (>15ml/kg/h em 80% evoluem para hidratação parenteral)

53 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Atenção!!! Algumas formulações comerciais incluem em seus componentes anti-eméticos, anti-espasmódicos, e outros sintomáticos

54 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Interrupção da TRO Crise convulsiva Vômito persistente : mais de 3 episódios após a introdução de gavagem(SNG) Persistência de dor abdominal, após SNG Perda de peso ou índice de retenção menor que 20% após a introdução de SNG

55 TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Perspectivas: Supersoluções: acréscimo de polímeros de glicose e outros substratos Alta absortibilidade Diminuição do volume fecal

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