Importante!!! Amanhã – Quarta-feira – 14/06/2010 – 13:30

Apresentação em tema: "Importante!!! Amanhã – Quarta-feira – 14/06/2010 – 13:30"— Transcrição da apresentação:

1 Importante!!! Amanhã – Quarta-feira – 14/06/2010 – 13:30
Reposição da aula teórica 3 – Hemorragia Digestiva Alta em local a confirmar.

2 M. Iurif M. Kobayashi N. Bonfitto
Acute Kidney Injury M. Iurif M. Kobayashi N. Bonfitto

3 Definição Perda abrupta da função renal (≤48horas) provocando acúmulo de substâncias nitrogenadas, com ou sem diminuição da diurese. ↑ Creatinina sérica ≥0,3mg/dL ou ≥50% do basal. Oligúria: diurese <0,5ml/kg/h por mais de 6 horas.

4 RIFLE

5 RIFLE Classificação para avaliar prognóstico:
Risco: 8,8% de mortalidade. Lesão: 11,4% de mortalidade. Falência: 26,3% de mortalidade.

6 Creatinina x TFG Creatinina não reflete com precisão a TFG em pacientes instáveis. No estágio inicial da IRA, a creatinina pode estar baixa mesmo com níveis reduzidos de TFG. Creatinina é removida pela diálise. Vários estudos utilizaram valores diferentes para definir IRA.

7 Novos biomarcadores Cistatina C: livremente filtrada, completamente reabsorvida e não secretada. Lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos: troponina-like.

8 Fisiopatologia

9 Etiologia Pré-renal Renal Pós-renal

10 Pré-renal Lesão renal mais comum - 40 a 60% do total.
Baixa perfusão dos rins. Volume urinário diminuído e urina altamente concentrada com quantidades mínimas de sódio. Causas: hipovolemia, estados de choque, IC descompensada, cirrose hepática com ascite, nefropatia isquêmica, drogas (AINE, IECA, ARA2, contraste, noradrenalina). Tratamento: reposição volêmica precoce.

11 Renal Quadro clínico variado.
Lesão renal intrínseca. Tubular Intersticial Glomerular Vascular Quadro clínico variado. Causa mais comum de IRA em pacientes internados em CTI.

12 Tubular Necrose Tubular Aguda – 70 a 90%
Causa mais comum de IRA renal. Hipoperfusão grave ou prolongada, sendo uma evolução da IRA pré-renal e não responde à reposição volêmica. Urina diluída e rica em sódio com presença de cilindros epiteliais/granulosos. Rabdomiólise, hemólise intravascular, medicamentos (aminoglicosídeo, contraste iodado), venenos e síndrome da lise tumoral.

13 Intersticial Nefrite Intersticial Aguda - 10 a 20%
Febre, rash cutâneo, oligúria, eosinofilia, eosinofilúria ocasional, cilíndros piocitários. Causas: medicamentos (penicilina, cefalosporina), pielonefrite e neoplasias. Tratamento: corticoterapia.

14 Glomerular Cilíndro hemático e/ou proteinúria.
Síndrome nefrítica: primária, infecciosa, reumatológica ou vasculite. Síndrome nefrótica: primária, reumatológica, amiloidose ou diabete. Biópsia é o padrão-ouro para o diagnóstico etiológico.

15 Vascular Principais causas: Pós-cateterismo Vasculites PTT

16 Pós-renal Obstrução do trato urinário. 5 a10% das IRAs. Reversível.
Intrínseco: cálculo ou tumor. Extrínseco: tumor ou fibrose retroperitoneal. US tem sensibilidade e especificidade de 95%. Tratamento cirúrgico.

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18 Como diferenciar? Medidas IRA pré-renal NTA FENa (%) <1 >1
Na urinário (mEq/l) <20 >40 Osmolaridade urinária (mOsm/l) >500 <350 Ur/Cr plasmáticas >20 FEUréia (%) <35 >35 FENa = Na urinário x Cr plasmática Na plasmático x Cr urinária

19 Pós-renal - US de vias urinárias

20 Casos Especiais Nefropatia induzida por contraste
3ª causa de IRA hospitalar. Creatinina ≥25% do valor basal dentro de 72 horas após contraste. Fatores de risco: lesão renal prévia, diabetes, idoso, mieloma múltiplo e hipovolemia. Prevenção: Hidratação com SF pré-exame. Uso de contraste isosmolar. Suspender temporariamente IECA, ARA2 e diuréticos. Uso de acetilcisteína é controverso.

21 Casos Especiais Sepse Risco de 19% em sepse moderada, 23% em grave e 51% em choque séptico com hemocultura +. Mortalidade de 70%. Tratamento precoce contra a sepse reduz a mortalidade dos pacientes com IRA. Controle pressórico e hemodiálise são importantes no paciente hemodinamicamente instável.

22 Casos Especiais Síndrome Hepatorrenal
Cirrose e ascite apresentam maior risco de lesão renal por vasoconstrição. Diagnóstico: Aumento abrupto de creatinina (>1,5mg/dL), ausência de comorbidades (sepse, ICC), refratariedade a reposição volêmica com SF e discreta proteinúria. Tipo 2: mais comum, menor gravidade e melhor prognóstico. Desencadeado por PBE ou sangramento agudo no TGI. Tipo 1: disfunção renal rápida e progressiva (Cr >2,5mg/dL por 14 dias). Prognóstico sombrio.

23 Casos Especiais HIV Incidência crescente em HIV+.
Nefropatia associada à infecção viral pelo HIV ou ao uso de TARV. A GESF causada pelo HIV é suspeitada pelo rápido aumento de creatinina, HAS, proteinúria nefrótica com CV detectável. O tratamento é feito com uso de TARV e IECA/ARA2. Tenofovir: NTA e Síndrome de Fanconi. Indinavir: Obstrução tubular por cristais.

24 Casos Especiais Fibrose Sistêmica Nefrogênica
Exposição ao gadolíneo: escleromixedema. Pele: esclerodermia. Fibrose de diversos órgãos. Alta mortalidade se cometimento sistêmico. Acometimento: Estado terminal dos rins, hemodiálise. 10% dos casos há IRA ou IRC. Evitar o uso se TFG <60mL/min/1,73m².

25 Tratamento Tratar causa ou doença de base.
Afastar IRA pré-renal e pós-renal. Controlar volemia, equilíbrio eletrolítico e ácido-base e manifestações urêmicas. Otimização hemodinâmica. Ajustar dose de medicamentos de acordo com a depuração renal. Tratamento é de suporte. Importante: prevenção primária

26 Indicações de Diálise Hipercalcemia refratária.
Hipervolemia de difícil controle. Acidose metabólica de difícil controle. Uremia.

27 Hipercalemia Causa metabólica mais comum de óbito. Tratamento:
Gluconato de cálcio(se alterar ECG). Solução polarizante. Resinas de troca iônica. Diálise.

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