Caso Clínico 4 Internato de Pediatria

Apresentação em tema: "Caso Clínico 4 Internato de Pediatria"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico 4 Internato de Pediatria
Internos Bruno Goretti Paulo Ricardo Limonge Renan Fiorotti Vicente Vanessa Barone Virgínia Cozendey

2 Anamnese Identificação Queixa Principal
JGP, masculino, negro, 8 anos, natural e morador do Fonseca-Niterói. Mãe: RGP, 32 anos, negra, trabalha em serviços gerais. Queixa Principal “Inchaço e xixi escuro”

3 HDA O escolar vem se queixando nas últimas 48 horas de cefaléia holocraniana e cansaço aos médios esforços. Mãe notou que o menino encontra-se “inchado” e que tem urinado pouco (há 12 horas não urina nada), sendo a coloração da urina escurecida. Nega febre e demais sintomas.

4 HPP Apresenta frequentemente impetigos, já tendo feito uso de Penicilina Benzatina, a última vez há 4 meses. Episódio de amigdalite há um ano, tratada com o mesmo antibiótico. Nega outras doenças, internações, alergias medicamentosas.

5 História Gestacional G II P II A 0.
Pré-natal a partir do terceiro mês com 7 consultas ao total. Sorologias maternas negativas. Demais exames sem anormalidades. Não houve intercorrências.

6 História do Nascimento
Parto normal a termo. Peso 3 Kg, Estatura 52 cm, PC 38 cm. Alta com 2 dias, em aleitamento materno exclusivo. Apgar 8/9.

7 História Alimentar Desmame aos 4 meses, com introdução de leite de vaca in natura e papa de legumes. Atualmente com alimentação variada, mas pobre em legumes.

8 História do Desenvolvimento
Sentou aos 6 meses, andou com 1 ano e 2 meses, primeiras palavras com 1 ano e 6 meses Sem intercorrências no desenvolvimento de linguagem Controle diurese e evacuação aos dois anos. Cursa 3o ano do ensino fundamental com rendimento mediano.

9 História Vacinal História familiar História social
Cartão vacinal completo História familiar Pais tabagistas. Pai com HAS e doença renal crônica. Irmão de 10 anos com asma e enurese noturna. História social Mora em casa de alvenaria com três cômodos, água e esgoto encanados. Um cachorro saudável.

10 Exame Físico Escolar adinâmico, hipocorado +/4, afebril, acianótico, eupneico. FR 30; FC 130 bpm, PA 144 X 96 mmHg Cabeça e pescoço: sem alterações AR: estertores crepitantes leves em bases, ACV: RCR 2T, bulhas normofonéticas e sopro sistólico ++/6 mais audível em foco mitral.

11 Exame Físico Abdôme: globoso, sem ascite, com fígado palpável a 2 cm do RCD, algo doloroso MMII: edema +++/4, com cacifo e sem sinais flogísticos. Pele: cicatrizes hipocrômicas de 0,5 cm de diâmetro.

12 Lista de Problemas Fatores de risco: menino na faixa escolar (pp para GNDA pós faringoamigdalite) Cefaléia Holocraniana Cansaço aos médios esforços Episódios frequentes de Impetigo Faringoamigdalite há 1 ano Urina escura Anúria há 12 horas Edema de MMII (3+/4) com cacifo Hepatomegalia dolorosa

13 Lista de Problemas Hipertensão arterial (PA 144x96) Taquicardia
Estertores crepitantes leves bibasais Sopro sistólico ++/6 mais audível em foco mitral Hipocorado +/4 História familiar para HAS, doença renal crônica e enurese noturna Desmame aos 4 meses Dieta pobre em legumes Pré-natal iniciado no 3º mês

14 SÍNDROME NEFRÍTICA Também denominada Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), é um processo inflamatório agudo que pode ocorrer de forma idiopática (como doença primária dos rins) ou secundária a alguma doença sistêmica (como infecções ou colagenoses). A Síndrome Nefrítica clássica tem como protótipo a Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE).

15 SÍNDROME NEFRÍTICA PATOGENIA são decorrentes da
70% dos casos de GNDA são decorrentes da deposição glomerular de Imunocomplexos (contendo imunoglobulinas e fatores do complemento). 30% dos casos não cursam com Imunocomplexos na biópsia = Pauci-imune

16 SÍNDROME NEFRÍTICA CAUSAS Síndrome Pós-infecciosa
Pós-estreptocócica Não pós-estreptocócica (Bacterianas – endocardite, sepse – ; Virais – hepatite B e C, mononucleose - ; Parasitárias – toxoplasmose) Por doenças multissistêmicas LES; Síndrome goodpasture Primária do glomérulo Doença de Berger

17 SÍNDROME NEFRÍTICA HEMATÚRIA OLIGÚRIA EDEMA CLÍNICA
é o sinal mais característico e mais comum da síndrome Nefrítica, vista no sedimento urinário – EAS. As hemácias apresentam dismorfismo eritrocitário Presença de cilindros hemáticos no EAS indicam lesão glomerular - Obs: Pode, também, ser caracterizada por proteinúria subnefrótica ( menor que 3,5g em 24 horas). HEMATÚRIA OLIGÚRIA EDEMA HIPERTENSÃO ARTERIAL

18 SÍNDROME NEFRÍTICA – Dismorfismo eritrocitário

19 SÍNDROME NEFRÍTICA – Edema facial

20 SÍNDROME NEFRÍTICA – Formação dos cilindros hemáticos

21 SÍNDROME NEFRÍTICA –Cilindros hemáticos e leucocitários

22 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
Sequela renal tardia de uma infecção por cepas nefritogênicas de Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes). Cepas nefritogênicas podem estar: Piodermite estreptocócica = impetigo crostoso ou erisipela Faringoamigdalite

23 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
O risco de GNDA após estreptococcia está em torno de 15% Período de incubação (infecção-nefrite): Orofaringe = entre 7 e 21 dias Via cutânea = entre 15 e 28 dias

24 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
EPIDEMIOLOGIA GNPE é tipicamente doença de crianças e adolescentes (mas pode acometer qualquer idade) = Mais freqüente entre 2 e 15 anos. Piodermite = mais acometidos pré-escolar (2-6 anos) Infecção orofaringe = mais adolescentes (6-15 anos) Masculino 2:1

25 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
CLÍNICA - Sinais e Sintomas clássicos de uma Síndrome Nefrítica. Hematúria (urina cor de coca-cola) = Macroscópica (em 30% dos casos). Muitas vezes é apenas microscópica Oligúria = em 50% dos pacientes Edema = Em 85% dos casos. Inicialmente periorbitário e matutino e pode evoluir para anasarca Hipertensão Arterial = em 70% casos. Pode evoluir para Encefalopatia hipertensiva (5-10% dos casos).

26 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
CLÍNICA Edema agudo de Pulmão Hipercalemia = Hipoaldosteronismo hiporreninêmico Proteinúria Subnefrótica = comum. De 5-10% evoluem para Proteinúria Nefrótica (>3,5g/24h) que evidencia superposição das duas síndromes, principalmente durante resolução da nefrite.

27 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
DIAGNÓSTICO Anamnese e exame físico = procura de uma etiologia específica Algoritmo diagnóstico da GNPE Dosagem dos anticorpos contra Estreptococos (para confirmar GNPE) Pós-Faringoamigdalite = ASLO ou ASO (80 a 90% dos casos), seguido pelo anti-DNAse B (75% casos) Pós-Impetigo = anti-DNAse B (60 a 70% dos casos). ASLO frequentemente negativo. Queda do complemento (C3) Biópsia? = Não necessário para pacientes que apresentem clínica e laboratório compatíveis com pós-infecção por Estreptococos.

28 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
DIAGNÓSTICO Quando biopsiar? Oligúria por mais de 1 semana Queda do complemento por mais de 8 semanas Proteinúria nefrótica Evidência de doença sistêmica Evidência de glomerulonefrite rapidamente progressiva = anúria, aumento acelerado das escórias nitrogenadas.

29 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
DIAGNÓSTICO Diferencial Doenças que cursam com Síndrome Nefrítica + Hipocomplementenemia: Outras glomerulonefrites pós-infecciosas (ex: endocardite bacteriana subaguda) Glomerulonefrite lúpica Glomerulonefrite membranoproliferativa ou mesângiocapilar (proliferação das células mesangiais). Excluir por proteinúria nefrótica e hipocomplementenemia por > 8 semanas. Pode ocorrer após infecções estreptocócicas em crianças.

30 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
IMPORTANTE!!! Manifestações renais que ocorrem durante uma infecção, geralmente representam a exacerbação de uma glomerulopatia crônica pré-existente As exacerbações são geralmente caracterizadas por surgimento de proteinúria ou hematúria, no curso de uma infecção, sem que haja um período de incubação compatível.

31 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
TRATAMENTO Apenas de suporte Restrição hidrossalina (fundamental) Diuréticos de alça (furosemida, ácido etacrínico) Nifedipina, Captopril. Vasodilatadores (hidralazina) Nitroprussiato de sódio (encefalopatia hipertensiva) Diálise (congestão volêmica grave, encefalopatia hipertensiva, refratários)

32 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
Está indicado o uso de antibiótico na GNPE? A antibioticoterapia precoce frente a um quadro de infecção estreptocócia (faringite ou dermatite) previne o aparecimento de GNPE? Existe benefício posterior do uso de antibióticos (na época da infecção) para um quadro de GNPE? Está indicado o tratamento com antibióticos para aqueles que se apresentam com GNPE?

33 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
A antibioticoterapia não previne nem influencia o andamento de uma GNPE, mas deve ser indicada com o intuito de eliminar da orofaringe ou da pele as cepas nefritogênicas do estreptococos, evitando uma possível reincidência futura

34 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
Existe, assim como na febre reumática, necessidade de utilizarmos antibioticoterapia profilática periódica para todos os que já desenvolveram algum dia GNPE? Não há maior predisposição dos indivíduos a desenvolver novos quadros. A GNPE não deixa sequelas. Novos quadros teriam a mesma morbidade que o primeiro.

35 GNPE (Glomerulonefrite pós-estreptocócica)
PROGNÓSTICO 90% dos pacientes recuperam completamente o volume urinário em até 7 dias A tendência é haver melhora substancial dos sintomas congestivos (edema, HA) em 1-2 semanas A hematúria e proteinúria persistem por até 6-12 meses e até 2-5 anos, respectivamente Minoria: 1-5% evoluem para GNRP (Rapidamente Progressiva), proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e insuficiência renal crônica.

36 Resumindo... Oligúria: até 7 dias Hipocomplementenemia: até 8 semanas
Hematúria microscópica: até 6-12 meses Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos

37 GNRP (Rapidamente Progressiva)
Paciente com Síndrome Nefrítica, independente da causa, que evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante. Sem tratamento, evolui em muito pouco tempo para esclerose de quase todos os glomérulos com fibrose tubulointersticial generalizada, quadro irreversível. Clínica: oligúria, anúria, síndrome urêmica até sinais de falência renal, indicativos de diálise de urgência, como: encefalopatia, pericardite, gastropatia e sangramento urêmico.

38 GNRP (Rapidamente Progressiva)
Biópsia renal: crescentes em mais de 50% dos glomérulos renais (causam perda glomerular irreversível) A biópsia renal classifica a GNRP em 3 padrões: LINEAR (depósitos de ac anti-membrana basal glomerular), GRANULAR (glomerulonefrites por imunocomplexos) e POUCO ou NENHUM depósito imune (glomerulonefrites pauci-imunes). Tratamento: Deve-se tratar cada causa. Caso contrário, somente diálise ou transplante renal.

39 Síndrome Nefrótica Primária
Conjunto de sinais e sintomas secundários ao aumento da permeabilidade dos glomérulos às proteínas. Proteinúria (>50mg/kg/24h) Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia/ Lipidúria

40 Síndrome Nefrótica Primária
A Nefropatia por Lesão Mínima é a lesão é responsável por 80% de todas as causas de Sd. Nefrótica em crianças (2 a 6 anos). Mais comum em meninos. História de recidivas Tratamento : dieta hipossôdica e hipolipídica diurético corticóide imunossupressor (na forma “recidivante frequente”)

41 Síndrome Nefrótica Primária
Complicações Predisposiçao para fenômenos tromboembólicos : a perda de Antitrombina III resulta em um estado de hipercoagulabilidade. Susceptibilidade à infecções : a perda urinária de IgG, predispõe à infecçoes por bactérias encapsuladas, especialmente o Pneumococo.

42 Síndrome Nefrótica Primária
Biópsia Renal na Sd. Nefrótica na infância Pelo fato da Doença po Lesão Mínima ser responsável por 80% dos casos na infância não há necessidade de biópsia renal de rotina, só nos casos não responsivos à corticoterapia e nos pacientes com mais de 8 anos de idade.

43 Diagnóstico Diferencial

44 Bibliografia BEHRMAN,Richard E. ;KLIEGMAN,Robert; JENSON,HAL B. :Nelson Tratado de Pediatria.17°ed.Editora Elsevier.2005 HARRISON′S. Principles of Internal Medicine. 16ª Edição. McGraw-Hill, - Site