DIABETES MELLITUS Abordagem Clínica Atual

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1 DIABETES MELLITUS Abordagem Clínica Atual
Esther Cytrynbaum Young Hospital Universitário Gaffrèe e Guinle RJ Slide 1 ©2009, Medical Age Publishing, Division of Snyder Healthcare Communications Worldwide, Stamford, Connecticut. All rights reserved.

2 DIABETES MELLITUS TIPO 2
Problema de saúde pública: Alto número de pessoas afetadas Associa-se a complicações crônicas ( microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia periférica) levando a incapacitações e mortalidade prematura Altos custos com o tratamento da doença e de sua complicações.

3 ROTEIRO Fisiopatologia do DM2 Metas de controle Tratamento do DM 2:
Sensibilizadores : Biguanidas e Tiazolinedionas Secretagogos: Sulfoniuréias e Meglitinidas / Glinidas Inibidores  glicosidases Incretinas / Inibidores da DPP – IV Tratamento do DM em grupos especiais Insulinoterapia no tratamento do DM 2 Prevenção do DM 2 = Tratamento ?

4 FISIOPATOLOGIA DO DM2

5 DIABETES TIPO 2 É a falência progressiva das células  em compensar a resistência insulínica, induzida pela obesidade. Resistência à insulina Menor Maior Secreção de insulina

6 DIABETES TIPO 2 RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
HIPERINSULINISMO COMPENSATÓRIO INCAPACIDADE DE AUMENTAR A SECREÇÃO INSULÍNICA   INTOLERÂNCIA A GLICOSE OU DIABETES MELLITUS (DM)

7 Desenvolvimento do diabetes tipo 2
II III IV V Hiperglicemia Tolerância à glicose diminuída Sensibilidade reduzida à insulina Hiperinsulina seguida De insuficiência das células ß Secreção de insulina Sensibilidade à insulina Tolerância à glicose Glicose em jejum Normal ITG Diabetes tipo 2

8 Defeitos na secreção insulínica no DM tipo 2

9 Obesidade e resistência à insulina
Hiperinsulinismo

10 SINDROME METABÓLICA Aspectos Principais Aspectos Secundários.
Obesidade abdominal Resistência insulínica e hiperinsulinismo Dislipidemia ( ↑ triglicérides; ↓HDL e presença de LDL pequenas e densas) Tolerância alterada à glicose ou DM. Hipertensão arterial Aspectos Secundários. hiperuricemia; elevação do pai-1 e elevação do fibrinogênio

11 DM2 E SÍNDROME METABÓLICA
É necessário tratar não só a hiperglicemia, mas também, e com igual ênfase e decisão, os outros fatores de risco presentes no DM2. Enfatiza o conceito de diabetes tipo 2 no contexto da Síndrome Metabólica (presença de outros fatores de risco para doença cardiovascular).

12 RESULTADOS DO UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
Parâmetros Percentual de redução Valor do P Complicações relacionadas ao DM 12% 0,0029 Doença microvascular 25% 0,0099 Progressão da retinopatia 21% 0,0038 Microalbuminúria 33% 0,000054 Extração de catarata 24% 0,046 Infarto agudo do miocárdio 16% 0,052

13 UKPDS 35: GLICEMIA E COMPLICAÇÕES MACRO E MICROVASCULARES
Existe uma relação direta entre o risco de complicações diabéticas e níveis de glicemia ao longo do tempo. Não se observa um limiar de glicemia a partir do qual o risco de complicações aumenta substancialmente. As complicações do diabetes são secundárias à hiperglicemia. O controle rigoroso da glicemia previne ou retarda o aparecimento das complicações. Quanto maior a duração do diabetes, maior é o risco de desenvolver complicações crônicas. IM Stratton, RR Holman et al BMJ 2000; 321:

14 DM TIPO 2: HISTÓRIA NATURAL
O UKPDS demonstrou que a maioria dos pacientes com DM2 apresenta uma deterioração progressiva do controle glicêmico, em relação ao tempo de evolução ... E em sua maioria, os pacientes vão requerer insulina, isoladamente ou em combinação com ADO, para conseguir um controle glicêmico satisfatório. O “United Kingdom Prospective Diabetes Study” (UKPDS) constitui o mais importante estudo realizado sobre a evolução da história natural do diabetes ao longo dos anos, relacionando-o à terapêutica utilizada. Demonstrou que a grande maioria dos pacientes vai requerer insulina mais cedo ou mais tarde na evolução da moléstia. UKPDS 24. Ann Intern Méd 1998; 128:

15 UKPDS Diabetes é uma doença progressiva
A função de células-beta diminui ao longo do tempo Uma diminuição nos eventos macrovasculares foi observada, mas que não atingiu significância estatística Uma redução efetiva nas complicações microvasculares foi observada 60% dos pacientes tratados com sulfoniuréia necessitam de insulina após 6 anos do início do estudo Uma combinação terapêutica foi freqüentemente necessária Este slide mostra um resumo dos dados do UKPDS chamando a atenção para o controle glicêmico necessário para a prevenção das complicações, em especial da microangiopatia. Ressalta que grande parte dos pacientes em tratamento com sulfoniluréia acaba necessitando de insulina.

16 ADA : Objetivos do tratamento
Glicemia de jejum (mg/dl) < 80 a 120 mg/dl Glicemia pós –prandial < 140 mg/dl HbA 1c  7% ( Limite superior do método ) Pressão arterial  125/85 mmhg LDL colesterol  100 mg/dl (2.60 mmol/l) HDL colesterol Homem  40 mg/dl ( 1,15 mmol/l) Mulher 50 mg/dl ( 1,30 mmol/l) Triglicerideos  150 mg/dl IMC ,9 American Diabetes Association. Diabetes care 2003; 26 (Suppl.1):

17 TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
Educação Mudança no estilo de vida: Suspensão do fumo Aumento da atividade física Dieta Tratamento medicamentoso

18 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DM TIPO 2
ANTIDIABÉTICOS ORAIS Secretagogos de insulina Sulfoniuréias Meglitinides Sensibilizadores de Insulina Biguanidas Tiazolinedionas Inibidores da Absorção dos carboidratos Inibidores da - glicosidases TERAPÊUTICA COMBINADA INCRETINOMIMÉTICOS INSULINAS

19 Diminuição da secreção de insulina
Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2 Absorção intestinal Aumento da produção hepática de glicose Diminuição da captação periférica da glicose Diminuição da secreção de insulina HIPERGLICEMIA 1 - Acarbose 2-Tiazolidinediona 3 - Metformina 3 1 2 4 4 - Sulfoniluréias - Glinidas, - Insulina

20 HIPOGLICEMIANTES ORAIS Considerações
Glicemia de jejum, pós prandial e HbA1c Idade IMC Doenças concomitantes Complicações já existentes Mecanismo de ação das drogas Interações medicamentosas Contra - indicações

21 SECRETAGOGOS Sulfoniuréias Meglitinides / Glinidas

22 SULFONIURÉIAS Primeira Geração Segunda Geração Terceira Geração
Tolbutamida Clorpropamida ( Diabinese) Segunda Geração Glibenclamida ( Daonil) Glipizida ( Minidiab) Gliclazida ( Diamicron) Terceira Geração Glimeperida (Amaryl)

23 SULFONIURÉIAS MECANISMO DE AÇÃO
Ligam –se receptor específico ( subunidade SUR dos canais de k ATP sensíveis k ATP ) Fechamento dos canais de Potássio Despolarização  Influxo de cálcio Liberação de insulina

24 Secreção de Insulina induzida pela Glicose
GLUT-2 Glucokinase Glucose Glucose G-6-P Metabolism ATP SINAIS Sulfoniluréia K+ ADP Grânulos Secretórios CA++ Despolarização CA++ Secreção Insulínica

25 SULFONIURÉIAS MECANISMO DE AÇÃO
Ação Pancreática Estimulam a liberação de insulina pelas células  Ações Extrapancreáticas Potencializam a ação insulínica nos tecidos muscular e adiposo Potencializam a ação insulínica no fígado diminuindo a produção hepática de glicose

26 SULFONIURÉIAS INDICAÇÕES E EFICÁCIA
DM tipo 2 não – obesos com peso normal Diminuição mg/dl da glicemia de jejum Diminuição da HbA1c 1-2% Têm eficácia similar Falência secundária 5-7 % ao ano Terapia combinada em 5-10 anos.

27 SULFONIORÉIAS EFEITOS COLATERAIS
Hipoglicemia Ganho ponderal (2-5 kg) Reações dermatológicas e hematológicas Distúrbios gastrintestinais Reações alérgicas Hiponatremia Efeito antabuse ( clorpropamida) Retenção hídrica ( clorpropamida)

28 SULFONIURÉIAS Hipoglicemia
Maior risco : Clorpropamida e Glibenclamida Menor risco: Gliclazida, Glipizida e Glimepirida Fatores predisponentes Idade  80 anos Dose excessiva / Omissão das refeições Ingestão excessiva de bebidas alcoólicas Insuficiência renal e adrenal Hipotireoidismo, diarréia crônica e má absorção Interação: Sulfonamidas e AINH

29 SULFONIURÉIAS Efeitos Colaterais
Cardiotoxicidade – ischemic preconditioning ( depleção ATP pela abertura de canais K ATP) Glibenclamida x Glimepirida e Nateglinida

30 SULFONIURÉIAS Contra-indicações
Diabetes tipo 1 Gravidez e amamentação Cirurgia Infecções graves Reações alérgicas ou adversas graves Doença hepática ou renal avançada Complicações hiperglicemias agudas

31 SULFONIURÉIAS FALENCIA SECUNDÁRIA
5 – 10 % POR ANO Transgressão da dieta é a causa mais freqüente Excluir doença intercorrente Está relacionado a progressiva falência pancreática, e não uma falha da droga.

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33 MEGLITINIDAS / GLINIDAS Mecanismo de ação
Similar ás Sulfoniuréias Início mais rápido e meia -vida mais curta

34 MEGLITINIDES REPAGLINIDA / NATEGLINIDA
Aumentam a secreção de insulina pelas células  (em sítios de ligação distintos da sulfoniuréia) Curta ação – Ação mais rápida e menos duradoura Monoterapia: eficácia = sulfoniuréias ou metformina Tem maior eficácia sobre a hiperglicemia pós prandial Melhora a hiperglicemia pós prandial (HPP), com menor risco de hipoglicemia tardia.

35 MEGLITINIDAS/GLINIDAS Eficácia e uso clínico
Diminui a HbA1c – 1,7% Diminui a glicemia de jejum mg/dl A Nateglinida é menos eficaz Três a quatro doses ao dia , antes das refeições Não deve ser associada a Sulfoniuréia Vantagens : Menor incidência de hipoglicemia e ganho ponderal quando comparado a Sulfoniuréias

36 MEGLITINIDAS / GLINIDAS Indicações
Necessidade de maior flexibilidade no horário das refeições Hiperglicemia pós – prandial Disfunção renal moderada Idosos

37 MEGLITINIDES Efeitos Colaterais e Contra-indicações
Principais Efeitos Colaterais Hipoglicemia Ganho de peso Contra-indicações Disfunção renal e hepática Diabetes tipo 1, gestação e lactação Complicações hiperglicemicas agudas

38 BIGUANIDAS É usada no tratamento do diabetes mellitus desde 1960
Não age nas células - pancreáticas Não causa hipoglicemia Não causa ganho de peso

39 BIGUANIDAS MECANISMO DE AÇÃO
Diminui a absorção intestinal de glicose Diminui a gliconeogênese hepática Aumenta a captação de glicose nos tecidos muscular e hepático (↑ utilização periférica de glicose) Pode reduzir a perda de peso e o apetite Efeitos no metabolismo lipídico: ( ↓ LDL, triglicérides e ↑HDL) Efeitos vasculares e hematológicos: ( ↓PAI- 1 e ↑t-PA)

40 METFORMINA Mecanismo de Ação
 Liberação hepática de glicose  Captação glicose no músculo esquelético Bloqueia a síntese de ácidos – graxos  expressão SREBP –1 ( Sterol – regulatory – element – binding – protein 1)

41 METFORMINA Mecanismo de ação
 Expressão de enzimas lipogenicas  Síntese de triglicerídeos  Esteatose hepática

42 METFORMINA Indicações e Vantagens
Está particularmente indicada como tratamento inicial dos pacientes c/ DM tipo 2 obesos. Em pacientes não obesos: sulfoniuréias + metformina Vantagens Insulinemia e não induzir ganho de peso Melhora do perfil lipídico Não causa hipoglicemia / não age nas células  pancreáticas

43 METFORMINA Eficácia e uso clínico
 HbA1c - 1,0 – 1,5 % Eficácia semelhante ás sulfoniuréias  peso ou evita ganho ponderal Melhora o perfil lipídico  PAI 1 e PCR

44 METFORMINA EFEITOS COLATERAIS
Alteração do paladar Anorexia Náuseas e vômitos Diarréia Diminuição dos níveis séricos de vitamina B12 (  absorção) Acidose lática ( 0,03 casos/ 1000/ ano)

45 METFORMINA Contra-indicações
Insuficiência renal ( C. > 1,5mg/dl H. C > 1,4 M.) Insuficiência hepática Insuficiência cardíaca Hipoxemia severa e intercorrencias médicas graves Trauma ou cirurgia Uso de contrastes iodados Gravidez Uso abusivo de alcool Idade > 80 anos.

46 TIAZOLINEDIONAS GLITAZONAS
Troglitazona (Retirado do mercado devido a hepatotoxicidade.) Rosiglitazona Pioglitazona

47 TIAZOLINEDIONAS MECANISMO DE AÇÃO
Estimulação direta dos receptores nucleares ppar-y (peroxisome proliferator activeted receptor) que atuam regulando a expressão de gens que afetam o metabolismo glicídico e lipídico  Reduzem a produção hepática de glicose e aumentam a captação periférica de glicose Melhora a sensibilidade insulínica e diminui a insulinorresistencia

48 TIAZOLINEDIONAS Mecanismo de ação
Ativa o receptor PPAR ( Peroxisome proliferator activate receptor )  GLUT 4  Diferenciação dos adipócitos  Lipólise  Adipocinas ( TNF  e Leptina )  Adiponectina

49 TIAZOLINEDIONAS Eficácia e uso clínico
 HbA1c semelhante a metformina e a sulfoniuréias  Excreção urinária de albumina  Triglicerídeos PAI –1  HDL  Marcadores de aterosclerose

50 TIAZOLINEDIONAS ( TZD) INDICAÇÕES E EFICÁCIA
Como monoterapia ? Rosiglitazona : eficácia superior a glibenclamida ? Pacientes obesos que apresentam reações adversas ou contra- indicações para o uso da metformina. Pacientes obesos com resistencia insulínica Diabéticos tipo 2 com doses altas de insulina Não predispõe a acidose lática e a hipoglicemia. Podem ser usados na presença se insuficiência renal leva a moderada Apresenta > efeito potencializador da ação periférica da insulina comparado com metformina Vantagens

51 TIAZOLINEDIONAS Efeitos Colaterais
Hepatotoxicidade (2%) – Monitorar função hepática Ganho ponderal Anemia Edema Insuficiência Cardíaca Edema Pulmonar Fratura óssea patológica ?

52 TIAZOLINEDIONAS Hepatopatas ( transaminases 3x ), alcoólatras
Contra-indicações Hepatopatas ( transaminases 3x ), alcoólatras Diabéticos tipo 1 ? ( Não foi liberado pela ADA ) Gestantes e lactantes. Insuficiência cardíaca classe ( New York Heart Association)

53 INIBIDORES DA  - GLICOSIDASE
ACARBOSE INIBE OLIGOSSACARÍDEOS AMIDO GLICOSE AMILASE  - GLICOSIDASES GLUAMILASES ISOMALTASE MALTASE SUCRASE

54 ACARBOSE Mecanismo de Ação
Inibição de  - glicosiadases intestinais ( maltase, isomaltase,sucrase, glicomilase) Inibição alfa- amilase pancreática Inibição da quebra e retardo da absorção de carboidratos complexos ( dextrinas, maltose, sucrose,amido)

55 EFEITOS TERAPEUTICOS DA ACARBOSE
Diminui principalmente a glicemia pós prandial a insulinemia pós prandial  a glicemia de jejum ( 15 a 20mg/dl)  a hemoglobina glicosilada 0,6 – 1,0%

56 ACARBOSE INDICAÇÕES Hiperglicemia pós – prandial
Glicemia de jejum próximo ao valores aceitáveis , porém HbA1c aumentada

57 ACARBOSE Outras indicações
Pacientes idosos, não obesos, com hipoglicemias freqüentes associado as sulfoniuréias ? Associado a uma sulfoniuréia, nos pacientes com intolerância ou contra- indicação para metformina Como terapia tríplice? Para evitar ou retardar a progressão para o diabetes? Pacientes com DM 1 , associado a insulinoterapia ?

58 ACARBOSE Vantagens Não causa hiperinsulinemia / hipoglicemia
Não causa ganho de peso Necessidade de insulina no diabetes tipo 2 Atenua o ganho de peso quando associado a sulfa ou insulina É minimamente abortivo Não são descritas interações medicamentosas importantes

59 ACARBOSE EFEITOS COLATERAIS E CONTRA- INDICAÇÕES
Efeitos gastrointestinais Íleo paralítico Elevação das enzimas hepáticas Contra-Indicações Transtorno crônico da digestão Gravidez e lactação Grave insuficiência hepática Insuficiência renal ( Creatinina  2,0 mg/dl )

60 ACARBOSE Posologia Dose inicial : 25mg café, almoço e jantar
Aumentar a cada 2 – 4 semanas Dose máxima : 150 mg/ dia ( Até 60 kg) ou 300 mg/dl ( acima de 60 Kg) Deve ser ingerida no início da refeição Em caso de hipo administrar glicose ou glucagon.

61 SITUAÇÕES ESPECIAIS Insuficiência Renal
EVITAR Metformina ( creatinina  1,4 e 1,5 mg/dl) Clorpropamida e Glibenclamida AVALIAR Glipizida, Gliclazida Glitazonas, Meglitinidas e Acarbose Avaliar Insulinoterapia

62 USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Disfunção Hepática
EVITAR Metformina,Acarbose e Glitazonas USAR Gliclazida, Glibenclamida, Meglitinidas Avaliar Insulinoterapia

63 USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Idosos
EVITAR Clorpropamida e Glibenclamida USAR Acarbose e Meglitinidas CONSIDERAR Glimepirida, Gliclazida, Glipizida e Glitazonas

64 USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Sobrepeso ou Obesidade
EVITAR Secretagogos Sulfoniuréias e Meglitinidas USAR Sensibilizadores Metformina e Glitazonas Acarbose

65 USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Hiperglicemia pós - prandial
USAR Meglitinidas / Glinidas Acarbose

66 USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Gestação Lactação
USAR Insulinoterapia

67 USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Consumo excessivo de álcool
EVITAR Clorpropamida Metformina Glitazonas

68 USO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Doença cardiovascular
EVITAR Clorpropamida e Glibenclamida CUIDADO Tiazolinedionas / Glitazonas Glitazonas + Insulina

69 INCRETINAS Definição : São peptídeos enteroendócrinos, importantes no controle da glicemia pós- prandial GLP-1 (Glucagon like peptide –1) : Sintetizado e secretado em células enteroendócrinas gastrointestinais GIP ( Glucose – dependent insulinotropic polypeptide) : Produzidas nas células K do duodeno e do intestino delgado, que é secretado em resposta a uma refeição rica em carboidratos complexos e gordura

70 INCRETINAS EFEITOS Efeito insulinotrópico Supressão do Glucagon
 Tempo de esvaziamento gástrico  Ingesta alimentar Efeito proliferativo, neogênico e antiapoptótico das células Beta

71 INCRETINAS Locais de ação
Fígado:  Secreção glicose hepática inibindo a liberação de glucagon Células  : Inibição da secreção de glucagon SNC : Promove saciedade Estômago: Lentifica o esvaziamento gástrico Células  : Estimula a secreção de insulina dependente de glicose , diferenciação e proliferação de células beta

72 INCRETINAS Efeitos terapêuticos
 Significativa da HbA1c  Progressiva do peso  Glicemia pré e pós prandial

73 INCRETINAS Exenatida Exenadin 4 – Saliva venenosa do lagarto Monstro de Glia ( Glia Monster ) Homólogo em 53% com GLP –1 Resistente ao DPP –4 Alta afinidade com GLP –1R

74 INCRETINAS Efeitos colaterais
Hipoglicemia discreta a moderada Náusea discreta a moderada

75 INCRETINAS Exenatida ( Byetta )
Canetas contendo solução 250 mcg/ ml: 5 mcg/dose, 60 doses, canetas com 1,2 ml 10 mcg/dose, 60 doses, canetas com 2,4 ml Dose: 5-10 mcg, S.C., antes do café da manhã e jantar

76 INIBIDORES DA DPP - IV LAF 237 MK 0431

77 INIBIDORES DA DPP – IV Efeitos
Modesta, porém sustentada redução da HbA1C Pequeno ou nenhum efeito no esvaziamento gástrico ( dose dependente ) Não altera o peso Não causa náuseas ou vômitos

78 INIBIDORES DA DPP –IV Mecanismo de Ação
Não completamente compreendido Em parte pela prevenção da metabolização GLP –1 Provavelmente outros substratos serão identificados

79 INCRETINAS Agonistas GLP –1R X Inibidores DPP - IV
GLP –1R AGONISTA DPP –IV INIBIDORES INJETÁVEL ORAL MECANISMO DE AÇÃO DEFINIDO MECANISMO DE AÇÃO NÃO DEFINIDO “6-12 MESES ESTUDO” SEGURANÇA NÃO DETERMINADA NAUSEAS BEM TOLERADA PERDA DE PESO SEM EFEITO

80 Terapia tripla oral ou insulina bedtime Insulinoterapia Plena
Diabéticos tipo 2 sem resposta favorável ao tratamento não farmacológico Não obesos com muito sintomas Obesos Não obesos HPP Metformina Sulfoniuréia Meglitinida ou acarbose insulinoterapia Resposta favorável Resposta Inadequada Manter Adicionar sulfoniluréia, meglitinida ou glitazona Adicionar metformina ou glitazona Resposta Inadequada Terapia tripla oral ou insulina bedtime Insulinoterapia Plena

81 ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA
Sulfoniuréias + Metformina Sulfoniuréias + Acarbose Metformina+ Acarbose Sulfoniuréia + Metformina+ Acarbose Sulfoniuréia + Glitazonas Metformina + Glitazonas Glinidas + Metformina Insulina noturna e Sulfoniuréia durante o dia Insulina noturna + Metformina durante o dia Insulina noturna + Acarbose durante o dia Insulina noturna + Glitazonas durante o dia Insulina noturna + Sulfa e Metformina durante o dia

82 INDICAÇÕES DO USO DE INSULINA NO DM2
Hiperglicemia severa Grande perda de peso Descompensação cetótica e não-cetótica Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado ( falência secundária ) Enfermidade intercorrente com hiperglicemia Gravidez Corticoterapia Grave disfunção hepática e/ ou renal O uso de insulina no DM2 pode ser transitório ou permanente. Em intercorrências clínicas, cirúrgicas, situações de “stress”, glicotoxicidade, está indicado o uso de insulina, podendo depois o paciente voltar ao uso do ADO. Já na falha secundária aos ADO, no diabetes instável, em pacientes com perda espontânea e acentuada de peso, ou no diabetes de longa duração, o uso da insulina pode ser definitivo.

83 QUANDO UTILIZAR INSULINA NO DM2 ?
Hiperglicemia (com catabolismo) INSULINOTERAPIA Sem resposta (sem catabolismo) A.D.O. No diabetes instável, em pacientes com perda de peso espontânea a insulina constitui a primeira etapa do tratamento. Já na hiperglicemia sem catabolismo, iniciar com antidiabéticos orais e depois insulina quando não mais houver resposta.

84 DINÂMICA DO TRATAMENTO DO DM2
DIAGNÓSTICO DO DM2 Dieta + Exercícios A.D.O. – Monoterapia A.D.O. – Combinações Existe uma dinâmica de tratamento do DM2 de acordo com a fase em que se encontra o paciente, iniciando-se com dieta e exercício, depois associar monoterapia oral, combinações de ADO, ADO + insulina e finalmente em estágios mais avançados da moléstia intensificar o tratamento insulínico. A insulinoterapia plena pode ser necessária desde o diagnóstico do DM2 ou a qualquer tempo, na evolução do tratamento. ADO + Insulina INSULINOTERAPIA PLENA

85 Quanto a origem, são classificadas em :
TRATAMENTO DO DM TIPO 2 :INSULINOTERAPIA Considerações sobre a insulina Quanto a origem, são classificadas em : Animais: Bovina, suína e mista Humanas: Semi- sintética e por técnica de engenharia genética ( DNA recombinante) Análogos Pureza : < 50 ppm, < 10 ppm e < 1 ppm Tempo de ação : Ultra- rápida, rápida, intermediária, lenta e ultra- lenta Local de aplicação : Via subcutânea, endovenosa , muscular e vias alternativas.

86 INSULINA HUMANA Obtido por tecnologia DNA recombinante ou por modificação da insulina porcina Absorção mais rápida em relação a bovina ou suína Duração de ação algo menor A passagem da insulina animal para humana não melhorou significativamente o controle metabólico

87 ANÁLOGOS DA INSULINA São moléculas que diferem da insulina humana na seqüência de aminoácidos INSULINA LISPRO: ( HUMALOG/1996) Inversão na seqüência de aminoácidos prolina e lisina nas posições 28 e 29 da cadeias beta Início e pico de ação mais rápidos com duração mais curta.  hipoglicemia e melhora da HPP.

88 ANÁLOGOS Insulina Glargina
Estrutura da Insulina Glargina Asparagina na posição A21 substituída por glicina – Proporciona estabilidade Adição de 2 argininas no C terminal da cadeia B Vantagens: Duração de 24 h Perfil isento de pico Simula o perfil de insulina basal fisiológica

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90 DM2 – Algoritmo sugerido para insulinização
Manter o Hipoglicemiante oral Início com NPH ou Glargina ao deitar ou Insulina bifásica ao deitar Se necessário , aumentar a dose 2-4 IU a cada 3 dias

91 REGIMES INSULÍNICOS Dose inicial
Inicial: insulina NPH/ – 0,2 ui/kg/dia antes da ceia ( insulina bedtime ) Associado aos anti – hipoglicemiantes Ajustar a dose de insulina NPH a noite de acordo com a glicemia de jejum.

92 DOSE DA GLARGINA DE ACORDO COM GLICEMIA DE JEJUM
Gj ( mg/dl) Esquema 1  180 +8U  < 180 +6U  < 140 +4U   120 +2U  100 0U

93 ASSOCIAÇÃO DE ADO +INSULINA NPH
SULFONIURÉIAS  DOSE DE INSULINA EM ATÉ 50% HbA1c Peso ? METFORMINA  DOSE DE INSULINA EM 20 –25% HbA1c 0,6 – 2,4% Ganho peso LDL  HDL GLITAZONAS  DOSE DE INSULINA EM ATÉ 57%  Peso

94 ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
Insulinoterapia Convencional Aplicação única diária – NPH a noite + ADO Duas aplicações diárias – (2/3 manhã + 1/3 a noite) Manhã: 2/3 dose total – ( 2/3 NPH+ 1/3 R) Noite : 1/3 dose total – ( 1/2 NPH + ½ R)

95 INSULINOTERAPIA INTENSIVA
Três injeções ao dia : Dose manhã: ( 2/3 total) – 2/3 N + 1/3 R Dose noturna ( 1/3 total) – ½ R antes jantar e ½ R antes ceia Múltiplas doses Três injeções de insulina R ou lispro (Antes das refeições = 50 à 75 % dose ) + duas doses de insulina UL ou NPH antes café e jantar ( 25 a 50 % dose total ) Bomba de infusão contínua (40 % ritmo basal + 60 % pré prandiais)

96 ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
Adição de insulina á hora de deitar ( NPH,GLARGINA OU DETEMIR) ou antes do jantar (ASPART BIFÁSICA) ,com manutenção dos HO . NPH +REGULAR, DETEMIR +ASPART OU ASPART BIFÁSICA – 2x ao dia . 60% da dose manhã e 40% a noite. NPH,GLARGINA OU DETEMIR AO DEITAR +REGULAR,LISPRO ou ASPART antes das refeições

97 OUTROS ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO DO DM 2
SULFONIURÉIA + ANÁLOGOS Ação rápida Lispro antes das refeições Melhores níveis de glicemia pós prandiais Redução HbA1c – 2,3 % x 1,9% (NPH)

98 OUTROS ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA NO DM 2
Análogo de longa duração + Agentes orais – Glinidas as refeições.

99 INSULINOTERAPIA INTENSIVA
VANTAGENS DESVANTAGENS Melhor controle glicemico Maior freqüência de eventos hipoglicemicos Menos complicações microvasculares Ganho de peso Melhora do estilo de vida ? Aumento do custo do tratamento

100 REGIME REAL X REGIME IDEAL
Perfil insulinemico próximo ao normal, com secreção basal de insulina contínua, associado a picos de insulina após alimentação Regime Real Leva em consideração a idade, nível sócio-econômico , grau de conhecimento sobre a doença , nível intelectual e disponibilidade emocional.

101 INSULINOTERAPIA INTENSIVA Contra-indicações
Antecedentes de doença arterial coronariana ou cérebro vascular História de eventos hipoglicemicos graves recorrentes ou hipoglicemia protraída Presença de complicações crônicas já instaladas e avançadas

102 CONTROLE AMBULATORIAL
Glicemia de jejum e glicemias pós prandiais Hemoglobina glicada Perfil metabólico ( Perfil lipídico, uréia, creatinina) Pressão arterial Avaliação cardiológica Inspeção dos membros inferiores Avaliação do peso ( IMC)

103 MEDIDAS ADICIONAIS NO TRATAMENTO DO DM2
Tratamento da hipertensão arterial Tratamento da dislipidemia Tratamento da obesidade Uso da aspirina: Em pacientes com complicações vasculares Na prevenção primária em pacientes com um ou mais fatores de risco cardiovascular

104 PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
EXAME OFTALMOLÓGICO Diabetes tipo 2: O rastreamento deve ser iniciado no momento do diagnóstico. MICROALBUMINÚRIA Deve iniciar-se no momento do diagnóstico para o diabetes tipo 2. INSPEÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

105 NOVAS PERSPECTIVAS NO TRATAMENTO DO DM TIPO2
NOVOS ANÁLOGOS DA INSULINA Insulina glargina Insulina aspart , APIDRA GLP – 1 ( glucagon-like-peptide 1) PRAMLINTIDA (Análogo sintético da amilina) GI ( Agonista não glitazônico ) INIBIDORES DA PROTEINA C QUINASE

106 CONCLUSÕES O controle estrito da glicemia jejum, hemoglobina glicada e da hiperglicemia pós- prandial são fundamentais na prevenção das complicações crônicas microvasculares. Apesar dos avanços na terapêutica do diabetes, o controle glicemico e a prevenção das complicações crônicas ainda não são satisfatórios. No futuro próximo, a terapia gênica e a biologia molecular representarão uma nova arma como arsenal terapêutico. Dra. Esther Cytrynbaum Young

107 Obrigada !