EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS PARA O CLÍNICO GERAL

Apresentação em tema: "EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS PARA O CLÍNICO GERAL"— Transcrição da apresentação:

1 EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS PARA O CLÍNICO GERAL
Paulo F. M. Nicolau

2 DEFINIÇÕES : Emergência – Risco de vida ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas (tempo medido em minutos ou poucas horas). Urgência – Envolve risco menores, necessitando de intervenções a curto prazo . Eletivas – a rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante.

3 Emergência Psiquiátrica
É qualquer situação de natureza mental em que existe um risco significativo de morte ou dano grave para o paciente ou para terceiros, demandando uma intervenção terapêutica imediata e inadiável (tempo medido em minutos ou em poucas horas).

4 Regra geral devemos sempre considerar:
Sinais e sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de: Alterações somáticas (por ex.: distúrbios endócrinos, insuficiência renal, hepática, lupus, HIV/AIDS, etc.); quadros neurológicos (por ex.:TCE, convulsões, encefalite, encefalopatia hipertensiva, etc.); uso ou abstinência de substâncias;

5 OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
Estabilização do quadro; Estabelecimento de uma hipótese diagnóstica; Exclusão de uma causa orgânica; Encaminhamento.

6 Estabilização do paciente em Atendimento de Emergência:
Estabilização do quadro: deve-se estabelecer um sintoma- alvo a ser abordado e controlado a fim de facilitar a continuidade da investigação diagnóstica e a intervenção terpêutica. Algumas vezes o controle do sintoma-alvo pode ser um desafio clínico (p.ex. agitação psicomotora) ou pode desenrolar-se simultaneamente aos demais processos do atendimento (p.ex., ansiedade relacionada a ideação suicida). Pacientes que obviamente não entendem o que está ocorrendo ou que apresentam ampla dificuldade de comunicação e/ou sinais potenciais de violência devem ser primeiramente contidos e medicados na abordagem inicial.

7 Emergências Psiquiátricas
Psicoses Agitação por drogas  Esquizofrênicos e maníacos descompensados Tentativas de suicídio / depressão  Crises do pânico Suicídios por superdosagem de medicamentos Vítimas de violência doméstica Reação de estresse

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11 EMERGÊNCIA Quevedo, Adré F. Carvalho. – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2013.

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13 CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE
Início agudo dos sintomas (períodos de horas ou minutos); Sintomas que flutuam (período de horas ou minutos); Primeiro episódio e ausência de diagnóstico psiquiátrico prévio Idade avançada ( >40anos) Doença clinica preexistente ou doença ou lesão orgânica atual; Exposições ocupacionais; Alucinações não auditivas;

14 CARACTERÍSTICA QUE INDICAM SUSPEITA DE ORGANICIDADE
História de trauma recente (principalmente traumatismo cranioencefálico); Sinais e sintomas neurológicos; Redução do nível de consciência, desorientação; Alterações da fala, dos movimentos ou na marcha; Rigidez, “caretas”; Dificuldade para controlar os esfíncteres;

15 Pode se tornar necessário para exclusão de causa orgânica:
A solicitação de exames complementares e de imagem conforme os indícios das alterações ou suspeitas clínicas.

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18 NA ABORDAGEM DE PACIENTES VIOLENTOS OS DADOS OBTIDOS NA ANAMNESE SÃO IMPORTANTES PARA AUXILIAR NO MANEJO E NA PREVENÇÃO DE RISCOS PERFIL PSICOSSOCIAL: Com quem mora e como é a relação com essas pessoas; escolaridade; trabalho e história ocupacional (incluindo exposições); Problemas legais e criminais (processos em seu nome e motivos, número de detenções, por quanto tempo e motivos).

19 ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS
Manter postura honesta e franca, com atitude receptiva; Evitar movimentos bruscos; Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo controlar seus impulsos; Manter alguma distância física; Evitar fazer anotações; Apresentar-se e apresentar outros membros da equipe;

20 ABORDAGEM COMPORTAMENTAL DE PACIENTES VIOLENTOS
Falar pausadamente, mas firme; Fazer perguntas claras e diretas; Mostrar alguma flexibilidade na condução da entrevista, mas sem barganhas; Colocar limites de maneira objetiva, mas acolhedora; Não fazer ameaças e não confrontar; Estimular o paciente a expressar seus sentimentos em palavras.

21 MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Dose Benefícios Riscos Haloperidol 5 mg/ml (ampolas de 1 ml)IM, (Repetir SN cd 30’) Dose máxima: 30 mg/dia Meia vida 12 a 24h Efeito geralmente dura por 24h Sedativo Inicio de ação rápido Baixo custo Indicado tbém no delirium Seguro no ponto de vista cardiovascular Sintomas extrapiramidais Prometazina 50 mg/2ml IM ou 25 mg VO Potencializa a ação do haloperidol previne/trata SEP/ distonias Delirium anticolinérgico com doses altas em idosos

22 MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Dose Benefícios Riscos Diazepam 10 mg/2ml IM 5-10 mg VO Sem SEP/distonias. Tbém usado para abstinência de álcool ou benzodiazepínicos Metabólico ativo resultando em longo período de ação, por isso, problemático se há disfunção hepática. Na apresentação IM, a absorção é errática ?? Depressão respiratória (EV) Midazolan 15 mg/3ml IM 5 mg/5ml IM 50 mg/10ml Meia vida: 4 horas Efeito curto em torno de 2 horas Rápida absorção e início de ação por via IM Depressão respiratória, apnéia, amnésia anterógrada, confusão mental. Parada respiratória (com uso EV) Deve ser utilizada em serviços que oferecem suporte para esses eventos colaterais

23 MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Dose Benefícios Riscos Clorpromazina 25mg/5ml IM 25-50 mg VO Dose máxima: 600 mg/dia Substância sedativa Menos SEP/distonia que outros típicos Maior risco de hipotensão ortostática e toxicidade cardiovascular em idosos. Não deve administrada EV. Administração IM deve ser profunda no glúteo devido ao grande volume.

24 MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Dose Benefícios Riscos Olanzapina Fr-amp 10 mg IM Cpr de 2,5; 5 e 10 mg VO (orodispersível) Dose máxima: 20mg/dia Menos SEP/distonias . Menos sedativa. Apresentação dispersível boa para idosos com dificuldades de deglutição Dose máxima rapidamente alcançável. Alto custo Não usar EV Ziprasidona Fr-amp 20 mg/ml IM Cpr 40 e 80 mg Dose média: 10mg cada 2 horas ou 20 mg cada 4 horas Meia vida: 2 a 4 horas Menos SEP/distonias Redução da atividade comportamental do paciente 15 a 30 minutos. Intervalo QT prolongado, IAM recente, risco de rítmica cardíaca em pacientes que necessitam de tratamento com antiarrítmicos

25 MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Dose Benefícios Riscos Risperidona Cpr 1, 2 e 3 mg VO Solução VO 1mg/ml Pico plasmático 1h Meia vida: 20 horas Absorção é rápida a partir do TGI alimentos não afetam a velocidade de absorção SEP acima de 3 mg Deve ser evitada em idosos devido à alta incidência de SEP

26 MEDICAMENTOS GERALMENTE UTILIZADOS NA EMERGÊNCIA
Dose Benefícios Riscos Clonazepam Cpr 0,5 e 2mg VO Cpr 025 mg/ Sublingual Solução 2,5 mg/ml Alprazolam

27 Manejo na Agitação Psicomotora
Contenção física Somente quando estritamente necessário; Executar por equipe treinada com 5 ou 8 pessoas; Realizar as medicações necessárias que deverão estar preparadas para pronta administração; Registrar no prontuário as condições que levaram a contenção.

28 Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que há risco para si mesmo e para outras pessoas Faixa de contenção utilizado no PS-CAISM Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP CAISM

29 Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas Primeira Etapa Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP CAISM

30 Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas Segunda Etapa: Terceira Etapa: Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP CAISM

31 Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas Quarta Etapa: Quinta Etapa: Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP CAISM

32 Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas Sexta Etapa: Sétima Etapa: Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP CAISM

33 Posição final contenção com quatro faixas antebraços e pernas
Contenção Física (mecânica) – restrição de ação e movimento, porém preservando o princípio da não maleficiência, em situações em que a risco para si mesmo e para outras pessoas Posição final contenção com quatro faixas antebraços e pernas Posição final 1: contenção com 8 faixas Antebraços, braços, pernas e coxas Posição final 2: (em pacientes muito agitados) além da contenção de membros tbém necessário a contenção de tórax 9 faixas Imagens extraídas de: Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara SP CAISM

34 DIRETRIZES PARA INDICAÇÃO, MANUTENÇÃO E RETIRADA DA CONTENÇÃO MECÂNICA:

35 EMERGÊNCIA

36 Referências Bibliográficas
Sanches, Marsal, Manejo do paciente psiquiátrico grave/ Marsal Sanches, Ricardo Riyoiti Uchida, Sérgio Tamai –São Paulo : Roca, 2009. Sadock, Benjamin J., Manual de Farmacologia Psiquiátrica de Kaplan & Sadock/ Benjamin J. Sadock, Virginia A.Sadock, Norman Sussman, 5 ed. – Artmed , Guias de medicina ambulatorial e hospitalar , UNIFESP / Escola Paulista de Medicina / Jair de Jesus Mari, Denise Razzouk, Maria Fernanda Tourinho Peres, Jose Alberto Del Porto – São Paulo -1ed. : Manole, 2002. , Compêndio de clínica psiquiátrica/Orestes Vicente Forlenza, Euripedes Constantino Miguel – Barueri, SP : Manole, 2012. Corneiro, Daniel C., Emergências psiquiátricas/ Daniel Cruz Cordeiro, Leonardo Baldaçara – São Paulo : Roca, 2007. QUEVEDO, J.Q, CARVALHO, A.F, Emergências psiquiátricas / João Quevedo, Andre F. Carvalho – 3. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2014. , Referência rápida às diretrizes para o tratamento de transtornos psiquiátricos: compêndio 2006/American Psychiatric Association; tradução Gabriela Baldisserotto – Porto Alegre : Artmed, 2007 Gomes, Fabiano A., Manejo das comorbidades clínicas em pacientes com trantornos psiquiátricos / Fabiano Alves Gomes – São Paulo : Athneu, 2012. Kaplan, Harold I., Medicina psiquiátrica de emergência / Harold I. Kaplan e Benjamin J. Sadock; Trad. Dayse Batista – Porto Alegre : Artes Médicas, 1995.

37 Contenção Medicamentosa Antipsicóticos típicos Haloperidol:
Haloperidol 5mg + 1 amp IM; Repetir se necessário a cada 3o minutos; Dose máxima 30 mg/dia; Risco de sintomas extrapiramidais como distonia aguda, síndrome de hipertermia malígna.

38 Contenção medicamentosa Antipsicóticos típicos Clorpromazina:
Clorpromazina 25 mg- 1 amp IM; Repetir se necessário a cada 30 ou 60 minutos; Dose oral média 200 a 600 mg/dia; Efeitos anticolinérgicos frequentes

39 Contenção medicamentosa Antipsicoticos Atípicos Olanzapina 10 mg IM
Menor incidência de efeito extrapiramidal; Repetir a cada 60 minutos se necessário; Dose máxima 30 mg/dia;

40 Contenção medicamentosa Antipsicoticos Atípicos
Ziprasidona:Fr – amp 20 mg/ml IM Rápida ação; Dose máxima 40 mg/dia Risco de arritmia Risperidona 2 mg via oral Não há apresentação IM (existe apresentação de depósito)

41 Contenção medicamentosa
Benzodiazepínicos Lorazepam Midazolam Diazepam Clonazepam

42 Emergências Delirium Tremens Comportamento violento Toxidade por drogas Tentativa de suícidio

43 Urgência Comportamento bizarro Agitação aguda Embriaguez Avaliação de internação Atitudes suicídas

44 Eletivas Disturbios situacionais Ansiedade leve ou moderada “Somente quero falar” Questões sobre medicação, receitas, efeitos colaterais Pacientes conhecidos, necessitando de suporte

45 Objetivos do Atendimento
Estabilização do quadro Exclusão de uma causa orgânica Encaminhamento

46 Questões que precisam ser respondidas na emergência
O paciente está agitado e necessita de tratamento imediato O paciente apresenta um quadro tóxico ou médico/orgânico subjacente O paciente pode agredir aos outros ou si mesmo O paciente é capaz de auto cuidar-se

47 Conduta Manejo verbal Tranquilização rápida (medicamentosa) Contenção macânica