Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais

Apresentação em tema: "Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais"— Transcrição da apresentação:

1 Indicação de Hemocomponentes e Reações Transfusionais
Marcelo Addas-Carvalho Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Estadual de Campinas

2 1. Introdução HISTÓRICO Roberts des Cabets e Ritchard Lower, primeiras descrições de transfusões Landsteiner, descoberta dos grupos sanguíneos (ABO) Levine, polimorfismo do sistema Rh Década de 70 - utilização racional do sangue Década de 80 - testes sorológicos e risco transfusional Década de 90 - filtros e imunomodulação Atualmente - segurança transfusional (NAT e inativação viral e bacteriana)

3 2. Risco X Benefício Indicação: sem substitutos
Efeitos adversos - Imunes Alo-imunização Eritrocitária – Ags Rh, Kell, Fy, Jk HLA/HNA - reação transfusional, rejeição de transplantes HPA - refratariedade plaquetária Imunomodulação - infecção pós-operatória e recidiva de doenças neoplásica

4 2. Risco X Benefício Efeitos adversos - Infecciosos
Doenças infecciosas: janela imunológica (HIV, HCV) doenças não triadas – malária, CMV, dengue(?) doenças emergentes: nvCJD, CMV, West Nile virus, HHV8, ParvoB19 West Nile Virus – início EUA (New York 1999) todos estados e atualmente no caribe (Porto Rico, El Salvador, Jamaica) <1% desenvolve doença, + grave em idosos e imunossuprimidos Gripe aviária (avian influenza)                                                   

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6 3. Hemocomponentes

7 3. Hemocomponentes

8 3. Hemocomponentes

9 3. Hemocomponentes

10 Concentrado de Hemácias
“transfusion trigger” - fatores envolvidos na oferta de O2 tecidos Hb / Ht nível O2 consumo tecidual pO2 arterial – troca gasosa pulmonar débito cardíaco (volemia, PA, FC) leito vascular - aterosclerose curva de dissociação do O2 da Hb (2,3 DPG) viscosidade sanguínea (Ht e tempo de armazenamento)

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12 Padronização de nosso Serviço Comitê Transfusional - consenso
Ht  15% ou Hb  5,0 g/dl com anemia crônica e sem sinais de hipóxia tecidual Ht  21% ou Hb  7,0 g/dl com anemia aguda e sem sinais de hipóxia tecidual Ht  27% ou Hb  9,0 g/dl em pacientes portadores de aterosclerose cardiovascular com ou sem angina, portadores de doença pulmonar crônica ou aguda, com pO2 art inferior a 80 mmHg e pacientes com quadros de isquemia tecidual aguda Ht  30% ou Hb  10,0 g/dl em pacientes no PO imediato de revascularização miocárdica ou IAM recente Hemorragias agudas (perda superior a 10 ml/Kg em uma hora)

13 Porém... Evidências: UTI  aumento mortalidade curto e longo prazo
 infecção Protocolo restritivo (< 7g/dL) X liberal (<10g/dL)   mortalidade curto prazo e permanência internado

14 CH modificado: adequação a necessidades especiais dos pacientes
Lavadas Desleucocitadas Fenotipadas Irradiadas

15 CH lavadas: retirar proteínas plasmáticas
deficiência de proteínas séricas no receptor (+ frequente deficiência de IgA) transfusão não ABO idêntica (O  A ou B) com títulos latos de Anti-A ou –B (O perigosos) reações alérgica graves (opção pré-medicação)

16 Desleucocitadas: leucodepleção de 99,9 - 99,99 % (3-4 log), profilaxia de aloimunização e de infecção por agentes intranucleares Indicações: Anemia Aplástica Grave Candidatos à TMO ou órgãos de d. cadáver Reação Febril Não Hemolítica Profilaxia de infecção CMV e vCJD (?) Programa de transfusão crônica Refratariedade plaquetária

17 CH irradiado: inativação de células imunocompetentes (CIC), dose 2
CH irradiado: inativação de células imunocompetentes (CIC), dose rads, profilaxia de GVHD-TA Indicações: Imunodeficiência tipo celular Transfusão intra útero Transfusões RN prematuros (< 28 sem) Pós-TMO e órgão sólidos Imunossupressão (CSP ou altas dose de Prednisona) Linfomas LA e Tu sólidos em QT altas doses

18 CH fenotipadas: aloimunização anti-eritrocitária
Profilática (Rh, Kell, Duffy, Kidd  + imunogênicos) pacientes sensibilizados (até 3% pacientes)

19 Plasma e Derivados 3 funções básicas: efeito oncótico
coagulação e fibrinólise propriedades anti-sépticas

20 Plasma Fresco Congelado
reposição de fatores de coagulação quando a deficiência é múltipla ou não se dispõe de fatores purificados Indicações: intoxicação por dicumarínicos (com sangramento) hepatopatias graves transfusão maciça (hemodiluição) deficiência de AT-III, PC e PS PTT CID

21 RISCO X BENEFÍCIO frequentemente indicações inadequadas
deficiência relevante (inferior a 30% de atividade dos fatores de coagulação) RNI e/ou R > 1,6 – 1,8 ou 1,5 – 1,8 X maior que o controle

22 Crioprecipitado Indicações - EVENTUAIS:
contém Fator VIII (70-80 UI/ Unidade), fibrinogênio ( mg/Unidade), Fator XIII Indicações - EVENTUAIS: hemofilia A e d. von Willebrand (ultrapassada) afibrinogenemia ou hipofibrinogenemia transfusões maciças CID (?)

23 Concentrado de plaquetas
Tipos de trombocitopenias: por falência medular (transitória ou permanente) por aumento da destruição/consumo Protocolos 10.000/mm3 - estável, afebril, sem sangramento 20.000/mm3 - fatores de risco, sangramentos menores 30.000/mm3 - “cateter” central ou pequenos procedimentos /mm3 - cirurgias grande porte controle do incremento – 15 min correção da contagem relacionada com ocorrência de complicações hemorrágicas em procedimentos cirúrgicos

24 Concentrado de plaquetas
10.000/mm3 – punção lombar em pacientes pediátricos, plaquetopenia induzida por heparina, Bx MO ou aspirado a /mm3 – endoscopia digestiva, broncoscopia, CID 50.000/mm3 – cirurgias, transfusão maciça em procedimento cirúrgico, procedimento invasivo em cirrótico /mm3 – biópsia hepática, neurocirurgia

25 Concentrado de granulócitos
Indicações: Exclusivamente pediatria Neonatos ou crianças com neutropenia e/ou granulocitopenia severa (<500/mm3) e sepsis bacteriana ou fúngica e falta de resposta a antibioticoterapia

26 4. Hemoderivados Albumina humana
iso-osmolar (4%) ou hiperosmolar (20-25%) Indicações: expansão volêmica paracenteses volumosas Sd. nefrótica c/ oligúria queimados graves plasmaférese (reposição volêmica) Efeitos adversos: reações pirogênicas hipotensão (ativador da pré-kalicreina)

27 Uso da Albumina na Prática
reposição volêmica + efeito coloido-osmótico - sem melhora do shunt, sem redução do tempo de suporte ventilatório, internação e mortalidade (Lucas et al,1980); paracenteses volumosas  mesma ocorrência de infecções, encefalopatia e sangramentos, somente menor incidência de lesão renal (Gines et al, 1988) Peritonite espontânea - menor ocorrência de sd. hepatorenal Cirurgia cardíaca  mesma ocorrência de óbitos, dias de suporte ventilatório, suporte pressórico, elevação de U/C ( Hallowell et al, 1978);

28 Uso da Albumina na Prática
30 “trials” randomizados com pacientes avaliação da mortalidade maior risco de morte no grupo que usou albumina (RR=1,69) “não há evidência de que o uso de albumina reduza a mortalidade em pacientes graves com hipovolemia, hipoalbuminemia ou queimados e sim sugere que aumente esta mortalidade” BMJ, July 1998

29 Uso da Albumina na Prática
Genericamente: reposição volêmica em pacientes refratários a cristalóide ou com contra-indicação para seu uso, sem outros benefícios

30 Uso da Albumina na Prática Doses
reposição volêmica - o quanto for necessário - lembrar que 1fr = 10g = 50ml = 250ml expansão paracenteses volumosas  5 -10g/litro, se 10L  5 a 10 frascos peritonite espontânea ou profilaxia sd. hepatorenal - 0,5 a 1g/kg peso e manutenção 20 a 40g/dia albumina sérica não deve ser parâmetro para indicar ou contra-indicar, porém pressão coloidosmótica adequada com albumina de 2g/dl ou PT de 4,0 a 5,0g/dl

31 Fatores de coagulação Fator VIII e IX – exclusivamente em hemofílicos e portadores de dvW rhFVIIa – relato de situações de sangramento cirúrgico descontrolado com ou sem CID, resultados preliminares FXIII, gel de plaquetas e cola de fibrina – efeitos limitados e questionáveis

32 Métodos de Redução do consumo de hemocomponentes
evitar indicação arbitrária ou empírica evitar coagulopatia medicamentosas tratar deficiências: ferro, B12, ácido fólico - pré e pós operatórias hemostasia cuidadosa medicações: Antifibrinolíticos: ácido tranexânico, aprotinina avaliar custo x benefício DDAVP: liberação de FVIII e fvW – casos específicos EPO: pré e/ou pós operatório, associado a ferro, B12 e ácido fólico

33 Autotransfusão Métodos:
Pré depósito: mais conhecido, alto custo, eletividade dos pacientes, programação Recuperação intra operatória: com lavagem (+ segura), sangramentos limpos, contra-indicado em neoplasias Hemodiluição normovolêmica: baixo custo, sangue autólogo fresco (2,3 DPG, função plaquetária)

34 Situações Especiais CID Transfusão maciça

35 CID Ativação da cascata de coagulação com níveis variados de repercussão (somente laboratorial até sangramentos severos) Levando a disfunção microvascular e falência de múltiplos órgãos

36 Ativação sistêmica da coagulação
Causa de base Ativação sistêmica da coagulação Consumo de plaquetas e fatores da coagulação Deposição de fibrina Obstrução trombótica microvascular Plaquetopenia e deficiência de fatores da coagulação Falência de órgãos Sangramento

37 Etiologia: Diagnóstico: Tratamento:
Obstétrica – embolia amniótica, óbito fetal, eclampsia Cirúrgicas – pulmão, próstata, cérebro Clínicas – infecção, hemólise intravascular, LMA M3 Diagnóstico: Clínica – fase inicial manifestação SNC e tromboembolia Laboratorial – deficiência de fatores (TTPa e TP alargados) plaquetopenia, hipofibrinogenemia severa, PDF, D-dimer Tratamento: Reposição (PFC, Crio, CP) Específico (ATIII e PC, principalmente em sepsis)

38 Transfusão maciça DEFINIÇÃO: mais que 8-10 unidades de CH em 24 horas ou mais que 1 volemia sangüínea em 24 horas Complicações: relacionadas com razão de infusão relacionadas com volume infundido

39 relacionadas com razão de infusão
hipocalcemia - citrato - efeitos:  PA,  FC,  intervalo QT - ocorre quando associado a hipotermia, hipoperfusão e disfunção hepática hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal hipomagnesemia - citrato - efeitos:  Ca+,  K+,  intervalo QT e arritmias cardíacas hipotermia - menos que 35oC  coagulopatia

40 relacionadas com volume infundido
trombocitemia dilucional - inferior a /L diluição dos fatores de coagulação - todos, fibrinogênio mais vulnerável diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII, proteína C e S (reposição com resultados duvidosos em CID)

41 “NUNCA TRANSFUNDIR PROFILATICAMENTE”
Conduta “NUNCA TRANSFUNDIR PROFILATICAMENTE” Início: CH + cristalóide e/ou colóide, acesso venoso adequado e aquecimento dos produtos infundidos e do paciente após U de CH - avaliação laboratorial (coagulação e eletrólitos) se choque ou outros fatores de risco (CID, IRenal) - avaliação precoce RNI/R > 1,8 - PFC (10-15 ml/Kg) Plaquetas < /mm3 - CP (1U/5-10 Kg) Fibrinogênio < mg% - CRIO (1U/10Kg)

42 Intervalo 15 minutos

43 Reações Transfusionais

44 Reações Transfusionais
Reações hemolíticas: intravascular extravascular Reações Não hemolíticas: reações alérgicas e anafiláticas reações febril não hemolítica lesão pulmonar imune associada a transfusão (TRALI) contaminação microbiana sobrecarga volêmica Tardias: GVHD-TA púrpura pós-transfusional

45 Reações hemolíticas: Intravascular
Anticorpos completos, hemólise imediata (<24 horas), repercussão sistêmica grave, alta mortalidade, fatal 1: a 1: Exs. Incompatibilidade ABO, anti-Jk, -S

46 Reação Hemolítica Intravascular
Cascata complemento ativada Liberação de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) Hemólise Intravascular Geração de anafilatoxinas C3a + C5a Estroma celular + FXIII ativado Quimotaxia Neutrófilos Monócitos Hemoglobinemia + Hemoglobinúria + CID Liberação de Histamina Estimulação de células endoteliais Óxido Nítrico IRA + Choque Hipotensão Vasoconstrição Isquemia de órgãos

47 Reações hemolíticas: Extravascular
Anticorpos incompletos, tardia (>24 horas), aloimunização prévia, ineficácia transfusional, relacionado com qualidade de avaliação imunohematológica pré-transfusional Exs. Anti-Rh, -Fy, -K

48 Reação Hemolítica Extravascular
TNF + LTA IL-1 IL-6 Febre + calafrios Ativação sistema retículo endotelial (SER) Ativação resposta imune humoral

49 Reações Febril Não Hemolítica
Reação Febril Não Hemolítica (RFNH) Mecanismos associados a RFNH Reação mediada por anticorpos clássico anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA (Human Leukocyte Antigen) ou anti-HNA (Human Neutrophil Antigen) Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento 1:100 a 1:1.000 (1 – 0,1%)

50 Reação Febril Não Hemolítica – mecanismo clássico
+ Hemocomponente Soro do paciente Liberação de citocinas in vivo Sintomas: febre, tremores, calafrios Sintomas: febre, tremores, calafrios IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras

51 Sintomas: febre + calafrios + tremores +
Reação Febril Não Hemolítica – mecanismo alternativo Armazenamento – CP Apoptose Adesão de células mononucleares ao plástico Produção e ou liberação de citocinas Ativação do complemento Liberação de histamina Acúmulo de citocinas in vitro Sintomas: febre + calafrios + tremores + hipotensão, etc

52 Reações Febril Não Hemolítica
Reação Febril Não Hemolítica (RFNH) Prevenção: componentes desleucocitados pré armazenamento ou antes de transfundir CP recentes (<3dias de armazenamento) redução do plasma Tratamento: antitérmicos ou meperidina Suspender o componente e investigar: DD

53 Reações Alérgicas Reações alérgicas e anafiláticas Incidência:
reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma reação anafilática = 1/ Manifestação clínica variável: Definição: alérgica = reações urticariformes (leves) anafilactóide (gravidade intermediária) anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave)

54 Mecanismos: Reações Alérgicas Ac – classe IgE – contra:
proteínas: deficientes: IgA (1: ), haptoglobina, transferrina não deficientes: polimorfismos HLA transfusão de alergênicos transfusão passiva de Ac classe IgE

55 Reações Alérgicas

56 Reações Alérgicas Prevenção
pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou difenidramina – Benadryl componentes lavados (CHL) componentes de doadores deficientes Tratamento: difenidramina – Benadryl até conduta para choque anafilático Única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento

57 TRALI TRALI - Lesão pulmonar aguda associada a transfusão (TRALI – transfusion-related acute lung injury) Definição: edema pulmonar não cardiogênico associado à transfusão Sintomas: início: concomitante ou até 6 hs após dispnéia, tosse, febre, eventualmente hipertensão ou hipotensão aparecimento súbito 75% com necessidade de suporte ventilatório RX tórax infiltrado bilateral, normalização em <4 a 5 dias Mortalidade: 5 a 8%

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59 Freqüência: Fatalidade: desconhecida, sub-diagnosticada
TRALI Freqüência: desconhecida, sub-diagnosticada Fatalidade: 12% das fatalidades associadas a transfusão (período de 1976 a 1985) FDA  58 casos (5 anos – 1997 a 2002, EUA) Investigação laboratorial necessária para diagnóstico  não disponível em todos os serviços

60 TRALI Freqüente em pacientes graves  UTI, cirúrgicos, pós-CEC, onco-hematológicos, respiração mecânica 2 injúrias (bifásica) envolvidas: 1a. - condição clínica de base  sensibilização (“priming”) dos neutrófilos  aderência dos neutrófilos no endotélio pulmonar 2a. - específica, ativação dos neutrófilos (Acs ou substância biologicamente ativas)   PMN oxidases   radicais livres de Oxigênio  lesão endotélio capilar e edema intersticial pulmonar

61 • • • + Paciente - Receptor Hemocomponente (anti-HLA / HNA)
Liberação de proteases radicais superóxido e elastase Edema pulmonar intersticial Lesão microvasculatura Pulmonar (lesão endotelial)

62 TRALI aumento de neutrófilos na microcirculação pulmonar lesão septal
edema e formação de membrana hialina Silliman et al, Transfusion, 2003

63 TRALI Diagnóstico de TRALI: Tratamento
Quadro clínico e evolução  importante, mas insuficiente Exames laboratoriais – tipagem HLA e HNA e pesquisa de Acs Tratamento Suporte ventilatório Reposição volêmica – tratamento do choque Excluir doador relacionado – mais importante

64 TACO Sobrecarga volêmica associada a transfusão (Transfusion-Associated Cardiac/Circulatory Overload) insuficiência respiratória, estase jugular, balanço positivo, edema pulmonar cardiogênico frequente, sub-diagnosticado – em alguns grupos de pacientes 1-8%, mortalidade 5-15% Pacientes de risco: idosos ou crianças, pacientes complexos

65 TACO DD: TRALI – pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP), concentração protéica do fluido do edema pulmonar, RX tórax, ecocardiografia, peptídeo natriurético tipo B (BNP) QCl: hipertensão, IRA, antecedente de doenças cardíaca, melhora com diurético/vasodilatador BNP > pg/mL Ecocardio – disfunção diastólica e FE < 45% PAPO (pressão de artéria pulmonar) > 18 mmHg Tratamento: suporte ventilatório, diuréticos

66 Contaminação microbiana
Grave, choque séptico Maior risco: concentrado de plaquetas (TA) CQ: durante a transfusão, hipotensão, febre (> 2oC), tremores, choque séptico Complicações: choque, IRA, CID, óbito

67 Contaminação microbiana
Incidência Culturas + : CP Rândomicas = 2,5% CP Aférese = 0,12% CH = 0,48% PFC = 0,1% (Illert WE et al, Transfus. Rev.,1995) Reações graves: 25% dos casos

68 Contaminação microbiana
Mecanismos Doador – bacteremia e febre Coleta – anti-sepsia inadequada Manufatura das bolsas – esterilização inadequada Processamento e armazenamento – temperatura e contaminação (sistema aberto) Transfusão – tempo prolongado sistema aberto e Temperatura inadequada Prevenção / tratamento – diagnóstico diferencial principal - RFNH

69 Contaminação microbiana
Ações: Seleção doadores Antisepsia com 2 métodos Desvio primeiro fluxo Controle microbacteriológico Inspeção visual do hemocomponente, pH, glicose

70 Conduta de investigação
Suspender a transfusão Manter acesso venoso Infusão de solução cristalóide (hidratar) Checar identificações (identificar erros de instalação) Sintomáticos e suporte Colher novas amostras (se indicado) e notificar laboratório de compatibilidade Devolver bolsa de Hemocomponente com notificação Aguardar investigação e orientação médica/hemoterápica para próximas transfusões Registrar ocorrência e conduta