ENDOCARDITE INFECCIOSA

Apresentação em tema: "ENDOCARDITE INFECCIOSA"— Transcrição da apresentação:

1 ENDOCARDITE INFECCIOSA
Paulo Roberto Cruz Marquetti

2 Conceitos Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular
Lesão característica – vegetação A incidência e mortalidade não diminuiram nos últimos 30 anos Espectro amplo de apresentações Diretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidência, ausência de estudos randomizados e poucas meta-análises.

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4 Epidemiologia Incidência – 3 a 10/100.000 pessoas/ano
70 a 80 anos – 14.5/ pessoas/ano Homens/mulheres – 2:1 Drogaditos – 11,6 / pessoas/ano Próteses – 1,5 a 3%/1º ano – 3 a 6%/5 anos Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: jovens com valvopatias reumáticas Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM, valvopatias degenerativas e usuários de drogas intravenosas

5 Classificação Localização da infecção e material:
Em valva nativa esquerda Em valva prostética esquerda precoce (<1 ano) Em valva prostética esquerda tardia (>1 ano) Em valva direita Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

6 Classificação Modo de aquisição:
Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a admissão) Associada aos cuidados de saúde: Nosocomial (sintomas >48 h após admissão) Não nosocomial (sintomas <48 h após admissão, em homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados) Usuários de drogas intravenosas

7 Patogênese Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos
O endotélio normal é estéril Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a qual depois sofre colonização Inflamação endotelial libera integrina 1, à qual adere a fibronectina da bactéria Bacteremia Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno

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9 Risco de Endocardite População geral não cardiopata – 5/ pts/ano Prótese valvar por EI – 2.160/ pts/ano PVM sem sopro – 4,6/ pts/ano PVM com sopro IM – 52/ pts/ano E. Aórtica congênita – 271/ pts/ano CIV – 145/ pts/ano Cardiopatia reumática – / pts/ano Endocardite prévia – 740/ pts/ano

10 Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso
1. Próteses valvares 2. Endocardite infecciosa prévia 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA)

11 Classificação Atual das Endocardites
EVN – Endocardite de Valva Nativa EDA – Endocardite em Drogaditos EPP – Endocardite Precoce em Prótese Valvar (até 1 ano) ETP – Endocardite Tardia em Prótese Valvar (após 1 ano)

12 Etiologia (%) AGENTE EVN EDA EPP ETP Estreptococo S. viridans <5 25 S. bovis 15 <5 <5 25 S. faecalis 10 8 <5 <5 Outros <5 <5 <5 <5

13 Etiologia (%) AGENTE EVN EDA EPP ETP Estafilococo P.C P.C. - <5 < Fungos < Polimicrobiana < Outras <5 5 5 <5 Cultura negativa 5-10 <5 <5 <5

14 Localização da Vegetação (%)
LOCALIZAÇÃO SUB-AGUDA AGUDA DROGADITO Esquerda Aórtica Mitral Ambas Direita Tricúspide Pulmonar 1 Rara 2 Ambas Rara Rara 3 Direita + Esquerda Rara Outras

15 Quadro Clínico A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica Originam-se de 3 aspectos: 1. Infecção sistêmica (citocinas) 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular 3. Manifestações imunológicas Podem se originar predominantemente das complicações

16 Quadro Clínico EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais Curso cínico depende do agente infeccioso Aguda – estreptococos -hemolíticos, St. aureus, pneumococos Sub-aguda – St.viridans, enterococos,HACEK, estafilococos plasmocoagulase negativos Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei

17 Quadro Clínico - Sintomas (%)
Febre – AVC – Calafrios – Cefaléia – Sudorese – 25 Náusea/vômito Anorexia – Mialgia/artralgia Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35 Mal-estar – Dor abdominal – 5-15 Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10 Confusão – 10-20

18 Quadro Clínico - Sinais (%)
Febre – Baqueteamento – Sopro – Nódulos de Osler Sopro novo /  H. sub-ungueais Alt.Neurológicas Petéquias – Embolizações – Lesões de Janeway – 6-10 Esplenomegalia – M. Roth – 4-10

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22 Complicações Insuficiência cardíaca Embolização – ESA 12-40, EA 40-60%
Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3% Perturbações da condução % BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%, BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

23 Complicações Neurológicas – 29-50% Aneurismas micóticos – 3-15%
Isquêmicas – 80% Hemorrágicas – 20% Reação meníngea – 7-15% Como sintoma inicial – 10-15% Aneurismas micóticos – 3-15% Aorta proximal 25%, vísceras 24%, membros 22%, cérebro 15%

24 Quando suspeitar de EI ? Sopro regurgitante novo
Eventos embólicos de origem desconhecida Sepse de origem desconhecida Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.

25 Ecocardiograma na EI Fazer ETT ante a suspeita
Se ETT normal, fazer ETE Se ETE normal, com suspeita clínica forte, repetir após 1 semana Repetir ETT e ETE ante a suspeita de complicação estrutural ou para monitorar o tamanho da vegetação Repetir ETT ao final do tratamento

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28 Critérios de Duke Modificados - Maiores
Hemoculturas positivas (1 dos abaixo) (Colher 3 amostras venosas de 10 ml) Microorganismo típico em 2 separadas Duas positivas com intervalo > 12 horas, Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora Ecocardiograma (1 dos abaixo) Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese, Discinesia parcial nova de prótese, ou Regurgitação valvar nova

29 Critérios de Duke Modificados - Menores
Predisposição: cardiopatia / drogadição Febre: >/= 38C Vasculares: Embolia em artéria calibrosa Infarto pulmonar séptico Aneurisma micótico AVC hemorrágico Hemorragia conjuntival Lesões de Janeway

30 Critérios de Duke Modificados - Menores
Imunológicos: Glomerulonefrite Nódulos de Osler Manchas de Roth Fator reumatóide positivo Microbiológicos: Hemocultura com uma amostra positiva Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI

31 Diagnóstico Definido Critérios patológicos:
Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia Critérios clínicos: Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores

32 Diagnóstico Possível: 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores
Afastado: Diagnóstico alternativo firme para o quadro Resolução com antibiótico em até 4 dias Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias Critérios insuficientes para EI possível

33 Princípios de Tratamento
Objetivos: Erradicar o microorganismo Indicação cirúrgica adequada Tratar as eventuais complicações Princípios: Antibiótico bactericida / parenteral Tempo de tratamento prolongado Combinações sinérgicas (organismos atípicos)

34 EVN por Estreptococos Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanas
Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona 2 semanas + Gentamicina x 2 semanas Resposta rápida e sem complicações: PGC 2-4 semanas, possível alta após 7 dias Pts > 65 a, e/ou Cr, lesão de 8º par craniano ou alérgicos: Ceftriaxona x 4 sem. Pts alérgicos: Vancomicina x 4 sem. Resistentes: Vancomicina + Gentamicina x 6 semanas

35 EVN por Estafilococos MSSA em pts não alérgicos à penicilina
Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5 dias iniciais do tratamento MSSA em pts alérgicos à penicilina Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5 dias iniciais. MRSA – Vancomicina x 6 semanas

36 EVP por Estafilococos MSSA – Oxacilina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas MRSA – Vancomicina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas

37 EI pelo Grupo HACEK* Ceftriaxona x 4 semanas ou Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão contínua ou dividida em doses cada 4 horas + Gentamicina x 4 semanas. * Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium / Eikenella / Kingella

38 EI com Hemoculturas Negativas ou com Etiologia Não Identificada
EVN e EVP > 1 ano Ampicilina + Gentamicina, ambos x 4-6 semanas Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino, todos 4-6 semanas EVP até 1 ano Vancomicina x 6 s + Rifampicina x 6 s + Gentamicina x 2 s + Cefepime x 6 semanas Suspeita de Bartonella Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6 semanas

39 Doses dos Antibióticos na EI
PGC – Milhões U/d (estreptococo sensível) 20-24 Milhões U/d (estr. Interm/resistente) Gentamicina – 3 mg/Kg/d em 3 doses Ceftriaxona – 2 g/d em dose única Vancomicina – 30 mg/Kg/d em 2 doses Oxacilina – 8-12 g/d IV em 4 doses Rifampicina – 900 mg/d em 3 doses IV/VO Ciprofloxacino – 800 mg/d em 2 doses Cefepime – 6 g/d em 3 doses Doxiciclina – 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO

40 Anticoagulação Evitar exceto indicações urgentes (TEP)
Interromper cumarínicos se for possível Prótese mecânica  manter RNI 2,5 a 3,5 Evitar antibióticos IM se o paciente estiver anticoagulado

41 Indicações de Cirurgia
I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda Infecção não controlada após 8 dias de tto. Infecção não controlada localmente Vegetações > 10 mm ou aumentando “Kissing vegetations” na valva mitral Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao tratamento EPP (< 12 meses da cirurgia) EPT com escape, obstrução, perturbações da condução, abscessos, hemoculturas positivas persistentes