Patologia dos Tumores do Sistema Nervoso Central Faculdade de Medicina da Bahia – UFBA MEDB56. Patologia Cirúrgica IV. 2015.1 Patologia dos Tumores do Sistema Nervoso Central Prof. Luciano Espinheira Fonseca Júnior

Dados epidemiológicos: Aproximadamente 80% dos tumores de SNC ocorrem na primeira década de vida, o que corresponde ao primeiro pico de incidência. De uma maneira geral, o risco diminui à medida que a idade avança até um segundo pico de incidência no final da idade adulta, entre sétima e oitava décadas de vida. Os tumores do Sistema Nervoso Central (SNC) representam o segundo tipo de câncer mais frequente na faixa etária pediátrica (0 a 18 anos incompletos), superados somente pelas neoplasias hematológicas. Se considerarmos apenas os tumores sólidos, os tumores de SNC são os mais frequentes na faixa etária pediátrica. Correspondem a aproximadamente 25% das neoplasias diagnosticadas em crianças abaixo de 15 anos; isto é, uma em cada 5 crianças com diagnóstico de câncer é portadora de um tumor primário de SNC. Incidência: Cerca de 04 casos/100.000 habitantes.

Meningeoma

Meningeomas Representam cerca de 30% dos tumores primários intracranianos Pico de incidência: 65-75 anos Incomum em crianças (nestes casos associação frequente com neurofibromatose) Localização supra-tentorial (mais frequente) Localização em fossa posterior (10% dos casos) Em medula espinhal (10% dos casos) (raramente ocorre abaixo do nível das vértebras torácicas) Em bainha do nervo ótico e intraventricular (raro) Graus segundo a OMS (I, II e III)

HSR.3729.12 S: M I: 66 Q.C.: Cefaleia de início recente.

LESAO EDEMA Tumoração extra-axial, frontal esquerda. Extenso edema vasogênico associado. 6

Intra ou extra-axial???? Existem sinais sugestivos de que se trata de uma lesão extra-axial, uma vez que podemos ver uma fina camada de liquor interposta entre a lesão e o parênquima cerebral adjacente (seta). 7

Meningeoma meningotelial (grau I – OMS) Meningeoma meningotelial (grau I – OMS). Proliferação de pequenos agrupamentos de células meningoteliais sem atipias.

Meningeoma meningotelial (grau I – OMS) Meningeoma meningotelial (grau I – OMS). Proliferação de pequenos agrupamentos de células meningoteliais sem atipias.

Astrocitoma pilocítico

Astrocitoma pilocítico Definição: Neoplasia de baixo grau (grau I – OMS), geralmente bem circunscrito Prognóstico: raramente ocorre transformação em glioma de alto grau O quadro clínico é determinado pela localização do tumor: • Proptose, perda visual (nervo ótico) • Quiasma ótico/hipotálamo (perda visual, disfunção hipotalâmica) • Cerebelo (ataxia) • Déficites motor e sensório, quando localizado em medula espinhal • Localização intraventricular: hidrocefalia • Localização em hemisférios cerebrais: tonturas, déficite neurológico focal e efeito de massa

HSR.5382.12 S: M I: 4 Q.C: Ataxia e cefaleia há 2 meses

Astrocitoma Pilocítico Imagem: Quatro padrões à R.M.: Nódulo mural + cisto (50%) Nódulo mural + realce da parece cística Massa necrótica Massa sólida

B C A F D E Processo expansivo intra-axial envolvendo o hemisfério cerebelar esquerdo, com realce heterogêneo e periférico pela substância de contraste. 14

Astrocitoma pilocítico Astrocitoma pilocítico. Aspecto bifásico (células ovaladas+ células alongadas).

Astrocitoma pilocítico. Fibras de Rosenthal.

Astrocitoma pilocítico. Fibras de Rosenthal.

Astrocitoma pilocítico. Matriz fibrilar. Ausência de atipias Astrocitoma pilocítico. Matriz fibrilar. Ausência de atipias. Fibras de Rosenthal.

Astrocitoma pilocítico. Micro-cistos.

HSR. 5382. 12 Astrocitoma pilocítico HSR.5382.12 Astrocitoma pilocítico. Proteína ácida glio-fibrilar (GFAP) +.

HSR. 5382. 12. Astrocitoma pilocítico HSR.5382.12. Astrocitoma pilocítico. Baixo índice de proliferação celular. Ki67 (+<2% das células).

Astrocitoma difuso, grau II - OMS

Astrocitoma difuso, grau II - OMS É um glioma difuso com diferenciação astrocítica Acometimento: adultos <50 anos e crianças Incidência de transformação anaplásica não clara, porém maior que em casos de oligodendroglioma, grau II - OMS Localização: • Hemisférios cerebrais (adultos e crianças) • Tálamo (crianças e adultos) • Tronco cerebral (ponte) – caracteristicamente em crianças • Cerebelo (usualmente adultos) (raro) • Medula espinhal (crianças e adultos) (raro)

Astrocitoma difuso, grau II – OMS. Atipias discretas.

Astrocitoma difuso, grau II – OMS. Atipias discretas Astrocitoma difuso, grau II – OMS. Atipias discretas. Ausência de figuras de mitose.

Astrocitoma difuso, grau II – OMS. Astrócitos gemistocitos.

Astrocitoma anaplásico

Astrocitoma anaplásico É um astrocitoma com atividade mitótica (grau III – OMS) Pode originar-se de um astrocitoma grau II ou não Localização: • Hemisférios cerebrais (adultos e crianças) • Tálamo (crianças e adultos) • Tronco cerebral (ponte) – caracteristicamente em crianças • Cerebelo (usualmente adultos) (raro) • Medula espinhal (crianças e adultos) (raro) Prognóstico: frequentemente progride para glioblastoma (grau IV – OMS)

Astrocitoma anaplásico. Atipias. Hipercelularidade.

Astrocitoma anaplásico. Atipias. Hipercelularidade. Figuras de mitose.

Glioblastoma

Glioblastoma Neoplasia glial com diferenciação astrocítica predominante e características histológicas peculiares (atipias, figuras de mitose, áreas de necrose de coagulação, vasos com aspecto glomerulóide) Grau IV - OMS Acomete pacientes de qualquer faixa etária, incluindo-se recém-nascidos (predomina em pacientes >40 anos) Apresentação clínica: geralmente aguda (convulsões, tonturas) Localização: • Hemisférios cerebrais, incluindo-se tálamo e gânglios da base • Corpo caloso • Quiasma ótico (raro) (adultos) • Tronco cerebral (ponte) (usualmente crianças) • Cerebelo (raro) (crianças e adultos) • Medula espinhal (raro) (crianças e adultos)

HSR: 3427.13 S: F I: 86 Q.C.: Crises convulsivas

Lesão expansiva localizada no lobo temporal esquerdo, exibindo realce heterogêneo e predominantemente periférico, delimitando componente de necrose central. 34

HSR.3427.13. Glioblastoma. Acentuada atipia.

HSR.3427.13. Glioblastoma. Vaso com hiperplasia endotelial.

HSR.3427.13. Glioblastoma. Vaso com aspecto glomerulóide.

Glioblastoma. Atipias. Figuras de mitose.

HSR.3427.13. Glioblastoma. Vaso com trombose recente.

Glioblastoma. Necrose ‘em paliçada’.

Glioblastoma. Necrose ‘em paliçada’.

HSR.3427.13. Glioblastoma. Necrose de coagulação.

Glioblastoma. Células neoplásicas com positividade para GFAP.

HSR. 9321. 12. Glioblastoma. Elevado índice de proliferação celular HSR.9321.12. Glioblastoma. Elevado índice de proliferação celular. Ki67 (+ >30% das células).

Glioblastoma de tronco cerebral (ponte) (acometimento característico em crianças))

Oligodendroglioma

Oligodendroglioma Neoplasia glial infiltrativa, constituída por oligodendrocitos (grau II – OMS) Localização anatômica: • Hemisférios cerebrais (mais frequente em lobo frontal) • Acomete raramente região sub-cortical, gânglios da base e tálamo, assim como fossa posterior e medula espinhal Q.C.: Tonturas, devido à afinidade do tumor pelo córtex cerebral; efeito de massa ou déficite neurológico, dependente da localização da neoplasia Prognóstico: Usualmente melhor do que o astrocitoma grau II IMP: Codeleção 1p/19q (incidência elevada)

Oligodendroglioma (grau II – OMS).Envolvimento cortical e sub-cortical.

HSR.7776.13. Oligodendroglioma (grau II – OMS).Envolvimento cortical.

HSR.7776.13. Oligodendroglioma (grau II – OMS).Envolvimento cortical.

HSR.7776.13. Oligodendroglioma (grau II – OMS).Envolvimento cortical. Oligodendrócitos com citoplasma claro (aspecto de ‘ovo frito’). Neurônio com aspecto isquêmico (seta).

HSR.7776.13. Oligodendroglioma (grau II – OMS).Envolvimento cortical. Vasos com endotelio plano.

Oligodendroglioma anaplásico

Oligodendroglioma anaplásico É um glioma de alto grau, constituído pela proliferação de oligodendrócitos com atipias, com figuras de mitose, proliferação vascular e necrose de coagulação (não em paliçada) Grau III – OMS Prognóstico: reservado, porém melhor do que o astrocitoma anaplásico

HSR. 6919. 13. Oligodendroglioma anaplásico. Aumento da celularidade HSR.6919.13. Oligodendroglioma anaplásico. Aumento da celularidade. Mitose..

HSR. 6919. 13. Oligodendroglioma anaplásico HSR.6919.13. Oligodendroglioma anaplásico. Elevado índice de proliferação celular. Ki67 (+ em cerca de 20% das células).

Ependimoma

Ependimoma Tumor geralmente bem circunscrito (grau II – OMS). Em casos com elevado índice mitótico é classificado como grau III - OMS Epidemiologia: • Adultos (envolvimento principal: medula espinhal; é o tumor intra-medular mais comum em adultos. Lesão intra-craniana: menos frequente) • Crianças (envolvimento principal: intra-craniano; localização intra-espinhal: incomum. Na extremidade distal da medula espinhal: ependimoma mixopapilar) • Prognóstico: Excelente, quando em localização na medula espinhal. Elevada recorrência em casos de localização intra-craniana

HSR.2164.12 S: F I: 7 Q.C.: Formação expansiva intra-ventricular. Diplopia

As imagens mostram uma lesão intraventricular (interior do IV ventriculo).

HSR.2164.12. Ependimoma. Pseudo-rosetas.

HSR.2164.12. Ependimoma. Pseudo-rosetas.

HSR. 2164. 12. Ependimoma. Alto índice de proliferação celular HSR.2164.12. Ependimoma. Alto índice de proliferação celular. Ki67 (+ em cerca de 30% das células).

Meduloblastoma

Meduloblastoma Tumor embrionário de pequenas células que se origina no cerebelo Grau IV - OMS Q.C.: Hidrocefalia secundária a obstrução; disfunção cerebelar Característica: disseminação liquórica Prognóstico: usualmente favorável, porém dependente do tipo histológico e do estágio da doença. No tipo histológico NODULAR DESMOPLÁSICO a sobrevida é de cerca de 80% dos pacientes

HSR.9321.12 S: F I: 3 Q.C.: Distúrbio da marcha e comprometimento de pares cranianos.

Tumoração cerebelar, Intenso realce pelo contraste da lesão, delimitando múltiplos componentes nodulares. . 67

HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico.

HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico.

HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico.

HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico.

HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico.

HSR. 9321. 12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico. Fibras reticulínicas delimitando áreas nodulares.

HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico. Sinaptofisina (+).

HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico. Sinaptofisina (+).

HSR. 9321. 12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico HSR.9321.12. Meduloblastoma nodular/desmoplásico. Alto índice de proliferação celular. Ki67 ( + >50% das células).

Papiloma de plexo coróide

Papiloma de plexo coróide Grau I – OMS Q.C.: Aumento da pressão intra-craneana. Macrocefalia em pacientes < de 2 anos de idade

HSR.8365.12 S: M I: 3 Q.C.: Hemiparesia à direita, progressiva

Lesão com intenso realce pelo contraste na projeção do corno temporal do ventriculo lateral esquerdo. Considerando uma lesão intraventricular com intenso realce pelo contraste as possibilidade de meningeoma e papiloma de plexo coróide devem ser consideradas.

HSR.8365.12. Papiloma de pelxo coróide.

HSR.8365.12. Papiloma de pelxo coróide.

HSR.8365.12. Papiloma de pelxo coróide.

Linfoma primário do S.N.C.

Linfoma primário do S.N.C. Tipo raro de linfoma não Hodgkin extra-nodal (representa 3% de todos os tumores do S.N.C.) Etiologia: Agentes infecciosos (HIV; EBV); estados de imunodeficiência; doenças autoimunes. A etiologia é desconhecida na maioria dos pacientes que não apresentam imunodeficiência Sobrevida média: 20-45 meses em pacientes sem imunodeficiência; 12-14 meses em pacientes com imunodeficiência Disseminação liquórica: infrequente

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo.

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo.

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo. Disposição perivascular.

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo. Disposição perivascular.

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo. CD3 (-)

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo. CD20 (+)

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo. MUM1 (+)

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo. EBV (-).

HSR.12686.14.Linfoma difuso de grandes células B, com imunofenótipo pós centro germinativo. Alto índice de proliferação celular. Ki67 ( + em 80% das células).

Neoplasias metastáticas para o S.N.C.

Neoplasias metastáticas para o S.N.C. São incomuns; ocorrem em cerca de 5% dos pacientes com câncer Ocorrem, mais frequentemente, em pacientes adultos Sítios primitivos mais comuns: • Mamas • Pulmões • Estomago • Próstata

Metástase de melanoma para o SNC. Acentuado grau de atipia Metástase de melanoma para o SNC. Acentuado grau de atipia. Diagnóstico diferencial com glioblastoma epitelióide.

Metástase de melanoma para o SNC. GFAP (-)

Metástase de melanoma para o SNC. HMB45 (+).

Metástase de melanoma para o SNC. Melan A (+)

Metástase de melanoma para o SNC Metástase de melanoma para o SNC. Elevado índice de proliferação celular. Ki67 (+ >20% das células).

Processo infeccioso (apresentação ‘tumoral’)

HSR.3699.12 S:M I: 57 Q.C.: Formação expansiva em região frontal à direita

Tanto a lesão intraparenquimatosa quanto a lesão meningea exibem realce pelo contraste. Envolvimento de meninge como o observado é raro de ser visto em casos de gliomas e linfoma do S.N.C.. Nestes casos de envolvimento de meninge, doenças granulomatosas infecciosas e não infecciosas (sarcoidose) devem ser consideradas.

HSR.3699.12. Encefalite granulomatosa necrotizante. Aspecto ‘tumoral’.

HSR.3699.12. Encefalite granulomatosa.

HSR.3699.12. Necrose caseosa.

HSR. 3699. 12. Encefalite granulomatosa necrotizante HSR.3699.12. Encefalite granulomatosa necrotizante. Bacilo ácido-alcool resistente.

HSR. 3699. 12. Encefalite granulomatosa necrotizante HSR.3699.12. Encefalite granulomatosa necrotizante. Espessamento de meninge.

Agradecimentos Hospital São Rafael, fonte de todos os casos apresentados Dr. Saulo Lacerda, Neuro-radiologista, Grupo Delfin/Hospital São Rafael