Tabagismo: Saia desta e ganhe saúde! Dra Maria Vera Cruz de O. Castellano HSPE/IAMSPE

Porque as pessoas fumam? Opção de vida? Gosto ou hábito? Mensaje FUMAR es una Adicción NOT Core competency Slide for basic training Competency 1. Tobacco Dependence Knowledge and Education Skill 6. Describe how tobacco dependence develops and be able to explain the biological, psychological, and social causes of tobacco dependence. Dependência

O tabagismo é a principal causa evitável de doença e morte. Conceito O tabagismo é uma doença crônica que tem como principal característica a dependência da nicotina. O tabagismo é a principal causa evitável de doença e morte. A fumaça do cigarro contém 4720 substâncias químicas, das quais 43 são cancerígenas. WHO. Tobacco country profiles. Proceedings of the 12th World Conference on Tobacco or Health, 2003, Helsinki.

Área tegmentar ventral (VTA) Droga e dependência Fisiopatologia da dependência nicotínica Receptor nicotínico 4b2 A nicotina se liga preferencialmente a receptores colinérgicos nicotínicos (nACh) no sistema nervoso central A ligação da nicotina ao receptor nicotínico α4β2 na ATV leva à liberação de dopamina no Núcleo Accumbens (nAcc), que se acredita estar associada à recompensa a4 b2 Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA) Nicotina Dopamina Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125.

Droga e dependência Conceitos O que é droga? “Droga é qualquer substância química, natural ou sintetizada, capaz de produzir efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento” O que é dependência à nicotina? “Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que leva a intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo persistente” Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Departamento de Programas de saúde, Coordenação de Saúde Mental. Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.

Epidemiologia do tabagismo Maior epidemia da história da humanidade 1,4 bilhão de fumantes 5 milhões mortes/ano CONVENÇÃO QUADRO - OMS Maior exportador de tabaco 2o maior produtor de tabaco em folha 23 mortes/hora prevalência: 42% em 1980 e 17,2% em 2009

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Doenças relacionadas ao tabagismo ativo e passivo Tabagismo passivo WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008:The MPOWER package. Geneva, World Health Organization, 2008

Pulmão Normal Pulmão de fumante

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 100 75 50 25 Não fumante Fumante não susceptível Fumante susceptível Parou de fumar aos 50 anos VEF1(% previsto) Incapacidade Parou de fumar aos 65 anos Morte 25 50 75 idade (anos) Declínio anual da função pulmonar mostrando queda acelerada em fumantes susceptíveis e efeitos relacionados com parar de fumar Fletcher C, Peto R, BMJ, 1977; 1:1645 - 1648

Pacientes com depressão Prevalência de depressão Pacientes com depressão População geral 26% Fumantes 44% Fumantes 56% A depressão é mais comum em fumantes do que na população geral. Isto demonstra que estas pessoas já tem a depressão como base e que pode piorar ao parar de fumar, independentemente das medicações utilizadas para parar de fumar. 74% Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49; Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed. 2006. References Farrell M, Howes S, Taylor C, et al. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity Survey. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2006:98-105.

Idade de inicio do tabagismo e morte por CP (idade: 55-64 anos), homens, EUA Taxa de mortalidade anual (%) 0,1 0,2 0,3 21 – 39 cigarros/dia 10 - 20/dia <15 15-19 20-24 ≥25 nunca Doll&Peto, 1981

Avaliação inicial do fumante Rotina de avaliação 1: avaliar a dependência nicotínica e a motivação para deixar de fumar 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação 3: oferecer tratamento adequado à motivação Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.

Dependência nicotínica (Teste de Fagerström) 1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? ( 3 ) até 5 min ( 2 ) 6-30 min ( 1 ) 31-60 min ( 0 ) após 60 min 2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc? ( 1 ) sim ( 0 ) não 3.Qual cigarro do dia traz mais satisfação? ( 1 ) o primeiro da manhã ( 0 ) outros 4. Quantos cigarros você fuma por dia? ( 0 ) menos de 10 ( 2 ) de 21 a 30 ( 1 ) de 11 a 20 ( 3 ) mais que 31 5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã? 6. Você fuma mesmo doente, quando fica de cama a maior parte do tempo? Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta. Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.

Motivação para deixar de fumar O que é ambivalência? Existência simultânea, e com a mesma intensidade, de dois sentimentos ou duas idéias com relação a uma mesma coisa, e que se opõem mutuamente. Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001..

Droga e dependência Síndrome de abstinência nicotínica Distúrbio de sono/insônia (<4 sem)2 Irritabilidade, frustração ou raiva (<4 sem)2 Ansiedade (pode aumentar ou diminuir com a cessação)¹,² Aumento do apetite ou ganho de peso (>10 sem)2 Inquietude ou impaciência (<4 sem)2 Humor disfórico ou deprimido (<4 sem)2 Dificuldade de concentração (<4 sem)2 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Disponível em http://psychiatryonline.com. Acessado em 7 de Novembro, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1ª ed. Oxford, Reino Unido. Health Press Limited. 2004.

Prazer Hábito Dependência Balada Chopp com amigos Computador Café Por que você fuma? Balada Chopp com amigos Prazer Computador Café Hábito Fumar a noite Fumar doente Dependência Aqui estão demonstrados alguns dos fatores mais comuns que despertam a vontade de fumar. Servem como forma de se exemplificar a forma de abordar os fumantes, por exemplo: Sente vontade de fumar na balada: trocar, temporariamente, por outros eventos sociais com os amigos ou mudar o ambiente das baladas. O chopp com os amigos estimula a vontade de fumar: troque a bebida alcoólica por refrigerantes ou sucos. Ao ligar ou trabalhar com o computador: tenha algum refresco, pastilhas ou balas que substituam o o hábito do cigarro. Se tem vontade de fumar ao bebr café, substitua a bebida por outra, como chás ou refrescos. Portanto, é necessário identificar a necessidade individual e substituir por um outro fator que também agrade ao paciente, sem estimular a vontade de fumar. 21

Lazer (convívio social) Mudança de hábitos: gatilhos Conversar ao telefone Estresse do trabalho Lazer (leitura) Bebidas alcoólicas Café Lazer (convívio social)

Terapia comportamental Taxas de Abstinência Informação verbal ( não impositiva) Duração < 3 minutos Alto custo-efetividade Terapia comportamental 30% 15% Recomendações breves 20% 10% Sem aconselhamento 5% Com medicação Chama a atenção que o sucesso da cessação do tabagismo para o paciente que tenta parar sem aconselhamento e sem medicação é muito baixo (5%). Se o paciente recebe recomendações breves, dobra-se o sucesso em relação aqueles sem aconselhamento. Por isso, este aconselhamento mínimo é muito custo-efetivo. Porém, o dado mais importante é que se houver associação do tratamento farmacológico e do tratamento não farmacológico, a chance do paciente parar de fumar é 6 vezes maior em relação aos indivíduos que não recebem qualquer intervenção e é o dobro em relação ao paciente que recebe terapia comportamental e sem medicação. Isto demonstra a importância do tratamento farmacológico bem indicado. Sem medicação (ou com placebo) Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.

Exemplo do dia-a-dia O que podemos fazer com o paciente desmotivado? Informar riscos à saúde e benefícios em parar (ação de maior impacto). Avaliar a relação com o cigarro (ansiedade, depressão, estresse e auto-estima). Oferecer informação (inclusive material educativo). Diminuir os medos e barreiras que impedem decisão de mudar e fortalecer benefícios reconhecidos.

Rotina da avaliação Passo 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente) Paciente desmotivado para tratamento imediato: Pré-contemplação: não há intenção de mudar. Contemplação: há conscientização, porém, existe ambivalência. Paciente motivado para tratamento imediato: Preparação: perspectiva de mudança em futuro imediato. Ação: atitude focada na estratégia para abstinência. Paciente já deixou de fumar: Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização. Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5.

Rotina da avaliação Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação Abordagem motivacional Originalmente chamada de “entrevista motivacional” Técnica para auxiliar pessoas em conflito motivacional: simples, para o dia-a-dia do médico Objetivos: Conscientizar sobre a existência de um problema Desenvolver o comprometimento Estimular a decisão de mudar Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001. .

Rotina da avaliação Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação Postura conforme diagnóstico da motivação Diferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do fumante, da resistência à cessação: Paciente motivado: Reforce a percepção de auto-eficácia; ofereça acompanhamento e tratamento; acompanhe e previna recaídas Paciente desmotivado: Dê informações sobre os riscos de continuar fumando e benefícios de deixar de fumar; remova barreiras (enfraqueça a ambivalência)

Rotina da avaliação Resumindo Passo 1: avaliar a motivação para deixar de fumar. “A motivação atual é desfavorável e exige informação e reforço da auto-eficácia ou podemos iniciar tratamento?” Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação “Motivar sempre, conduzindo ao desejo pela mudança. Comprometer-se e reforçar crença na mudança.” Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação “Customizar abordagem e tratar com orientações práticas: identificar gatilhos, evitar riscos, anular condicionamentos, relaxar, distrair e desejar uma vida mais saudável.” Adaptado de Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.

Desafios Complexo comportamento com influências Genéticas Ambientais Dependência Nicotina principal componente do tabaco Fatores psicológicos Hábitos – estímulos não nicotínicos Droga que pode ser comprada sem dificuldades Tabagismo crônico leva a upregulation de receptores de nicotina (ativação→ aumento número receptores) Pode-se observar que o tratamento do tabagismo é complexo devido a influência de vários fatores desde a presença de fatores ambientais até bases moleculares de receptores. O importante e que os principais fatores podem ser tratados: fatores psicológicos (abordagem comportamental) e dependência (tratamento medicamentoso). Hughes JR. Cancer J Clin 2000;50:143-151. 29

Intervenção comportamental Terapia cognitivo-comportamental Recebimento de informações Transmitir conhecimento Mudança de comportamento A intervenção comportamental se baseia na transmissão de conhecimento sobre o tabagismo (cognitivo) e seus fatores desencadeantes e mudar o comportamento do paciente (comportamental) 30

Mudança de hábito Paciente Erros comuns nas tentativas de deixar de fumar v Fumar só a metade Mudar para outra marca Paciente

Motivação e recompensa Qual foi o seu presente por ter deixado de fumar? Comemore a cada mês, no aniversário de cessação!

Tabagismo Tratamento Farmacológico Indicações clássicas Idade acima de 18 anos Escore de Fagerström ≥ 5 / uso diário Consumo ≥ 10 cigarros por dia Outras indicações Falência em tentativas anteriores Insucesso com aconselhamento e treinamento de habilidades isolados Indicação médica Aspectos individuais

Tratamento Farmacológico Classificação: Nicotínicos Não nicotínicos 1ª linha (TRN, Bupropiona e Vareniclina) 2ª linha (Nortriptilina, Clonidina) Outros (Ansiolíticos)

Tratamento farmacológico Linhas gerais Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra indicações aos medicamentos. Exceções Populações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado) Neste slide está demonstrado a indicação mais atual para o tratamento medicamentoso do tabagismo. É muito importante avaliar esta indicação, pois vimos que o sucesso do paciente depende da associação com o tratamento medicamentoso. É necessário identificar o paciente motivado a parar de fumar para se iniciar o tratamento do tabagismo Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.

Tratamento Farmacológico Dia da interrupção Preparação Aconselhamento/ treinamento de habilidades Nortriptilina Bupropiona Vareniclina TRN Acompanhamento Tempo -2 sem -1 sem 12 sem

Pontos chave no acompanhamento do fumante Estratégias para lidar com desejo de fumar: Beber água; Tratamento do desejo compulsivo de fumar (“fissura”) Mastigar cravo, maçã, cenoura; Fazer caminhadas; Relaxamento e exercícios de respiração profunda. Orientações gerais: Controle do peso corpóreo Síndrome de abstinência

Redefinindo o sucesso Do não interesse em parar à vida livre do tabaco Nível XII – Parar e não fumar por 5 anos Nível XI – Parar e não fumar por 1 ano Nível X – Parar e não fumar por 1 mês Nível IX – Parar e não fumar por 1 semana Nível VIII – Parar, mas com lapsos ocasionais Nível VII – Parar >24h, ainda com lapsos Nível VI – Parar, mas com lapsos imediatos Nívell V – Reduzir o consumo de cigarros Nível IV – Definir o “dia D” Nível III – Pensar no “dia D” Nível II – Estar disposto a tentar Nível I – Expressar interesse em parar Adaptado de Glynn TJ, Manley MW. Physicians, cancer control and the treatment of nicotine dependence: defining success. Health Education Research 1989;4(4):479-87.

Ao parar de fumar… Em 1 dia há redução do risco de ataque cardíaco Em 3 dias a respiração começa a melhorar Em 2 a 12 semanas melhora a circulação Entre poucos dias e algumas semanas o paladar e o olfato se recuperam completamente

Imagens de advertências nos maços de cigarros brasileiros a partir de agosto 2004

AJRCCM 189(4) Editorial Feb 15, 2014