Casos clínicos Neurologia Casos de sensibilidade

Caso 1 38 anos, trabalhador rural, natural e procedente de Jacobina. Queixa-se de parestesias na mão e antebraço esquerdos há seis meses. Informa que há seis meses começou a sentir dormência na mão esquerda, principalmente na face lateral e palmar, com progressão posterior para a face medial do antebraço. Nota também perda de sensibilidade no local, por duas vezes feriu-se com instrumentos durante o trabalho e só foi perceber horas depois durante o banho. Queixa-se também de uma perda da destreza para realizar movimentos da mão esquerda, com alguma limitação das atividades no trabalho, mas nega fraqueza nos movimentos. Negou sintomas semelhantes em outras áreas do corpo, mas relata parestesias episódicas na mão direita após longos períodos de trabalho. De antecedentes refere condições precárias de moradia, sem acesso a saneamento básico, etilismo de 1 a 3 doses de aguardente por dia, hábito iniciado desde os 16 anos. História familiar de tuberculose (mãe e irmã) e diabetes (mãe). Ao exame: PA 120/80mmHg, PR 72bpm, FR 16 inc/min, Temp. 36,7ºC. Aparelhos cardiovascular e respiratórios sem anormalidades, abdômen idem. Observou-se, ao exame dermatológico lesão cutânea anular, eritematosa, com borda papulosa e centro hipocrômico, com fina descamação. Exame neurológico: Cognição preservada, nervos cranianos sem anormalidades, anestesia térmica e dolorosa na região medial do antebraço esquerdo, na região palmar e sobre o terceiro, quarto e quinto dedos da mão do mesmo lado, reflexos simétricos, força muscular preservada e, na palpação, o nervo ulnar estava espessado na região do cotovelo.

Súmario de dados 38 anos parestesias na mão e antebraço esquerdos há seis meses. perda de sensibilidade na face lateral e palmar, com progressão posterior para a face medial do antebraço perda da destreza para realizar movimentos da mão esquerda nega fraqueza nos movimentos. condições precárias de moradia, sem acesso a saneamento básico etilismo de 1 a 3 doses de aguardente por dia, desde dos 16 anos Lesão cutânea anular, eritematosa, com borda papulosa e centro hipocrômico, com fina descamação. anestesia térmica e dolorosa na região medial do antebraço esquerdo, na região palmar e sobre o terceiro, quarto e quinto dedos da mão do mesmo lado o nervo ulnar espessado na região do cotovelo

Diagnóstico Sindrômico: síndrome sensitiva parestésica Topográfico: nervo ulnar Etiológico: hanseníase

Suspeita dignóstica Hanseníase acometendo nervo ulnar O paciente apresenta lesão cutânea anular, eritematosa, com borda papulosa e centro hipocrômico, com fina descamação e alterações sensitivas na região inervada pelo nervo ulnar (região medial do antebraço esquerdo, região palmar e terceiro, quarto e quinto dedos da mão), além do espessamento desse nervo. Pelas características da lesão cutânea, acreditamos que se trata da forma tuberculóide (paucibacilar). Esse diagnóstico só pode ser fechado ao se realizar a intradermorreação de Mitsuda, onde a forma tuberculóide é reagente e Virchowiana não.

Diagnósticos diferencial para doença cutânea Dermatofitose Psoríase LES Sífilis secundária Granuloma anular (causa desconhecida) Esclerodermia circunscrita (auto-imune do tecido conjuntivo) Doenças granulomatosas (tuberculose cutânea, leishmaniose tegumentar, cromoblastomicose, esporotricose e paracoccidiodomicose)

Diagnóstico diferencial para doença neurológica Parestesia e dor na região palmar: Síndrome do túnel do carpo Fraqueza progressiva e atrofia simétrica dos músculos: neuropatia alcoólica

Diagnóstico semiotécnico Pesquisa de sensibilidade Térmica, dolorosa e tátil Teste da histamina e teste pilocarpina: pesquisar área de anidrose Palpação dos troncos nervosos periféricos Radial, Ulnar e Mediano; Fibular comum e tibial posterior; Nervo auricular Observar: dor, assimetria com nervo contra-lateral, espessamento, endurecimento, nódulos ou abscessos. Inspeção especial Olhos: ressecamento, lacrimejamento, nódulos, infiltração... Nariz: infiltração, edema, obstrução nasal, perfuração do septo Mãos e pés: força muscular, sinal de mão em garra ou pé eqüino.

Diagnóstico laboratorial Baciloscopia Histopatologia Intradermorreação de Mitsuda Outros: sorologia com antígeno microbiano, histoquímica e imuno-histoquímica, PCR

OMS Um ou mais dos critérios a seguir Lesões ou áreas de pele, com alteração de sensibilidade Acometimento neural com espessamento de nervo, acompanhados ou não de alterações de sensibilidade e/ou força muscular Baciloscopia positiva para M. leprae

Tratamento Poliquimioterapia padrão Dapsona e Rifampicina 6 a 9 meses Obs: para multibacilar usa-se Dapsona, Clofazimuna e Rifampicina por 12 a 18 meses

Caso 2 Cássia, 42 anos, sexo feminino, professora, queixa-se de dor e parestesias em todo o hemicorpo esquerdo há uma semana. Informa que a sensação surgiu de forma súbita e espontânea e se mantém constante desde então. Descreve como uma sensação de peso e dormência em todo o hemicorpo. Já apresentou quadro semelhante há dois meses, mas com resolução espontânea após 24 horas, pelo que não chegou a procurar auxílio médico. Sem antecedentes dignos de nota. PA 140/80mmHg, PR 78bpm, FR 16inc/min, Temp. 37ºC. Não apresentava anormalidades no exame clínico. Ao exame neurológico apresenta sensibilidades tátil, térmica, dolorosa e proprioceptiva reduzidas em todo hemicorpo esquerdo, sem outros achados.

Sumário de dados 42 anos dor e parestesias em todo o hemicorpo esquerdo há uma semana sensação surgiu de forma súbita e espontânea e se mantém constante quadro semelhante há dois meses, mas com resolução espontânea após 24 horas PA 140/80mmHg sensibilidades tátil, térmica, dolorosa e proprioceptiva reduzidas em todo hemicorpo esquerdo

Diagnóstico Sindrômico: síndrome sensitiva dolorosa Topográfico: área sensitiva do encéfalo (lobo parietal)??? Tálamo??? Etiológico: lesão talâmica? Esclerose múltipla? Fibromialgia?

Suspeitas diagnósticas Dor central A dor central acomete geralmente amplas áreas do corpo, por exemplo, todo o hemicorpo ou a metade caudal ou rostral do corpo A localização das lesões determina a localização da dor. As descrições mais comuns são: sensação de esmagamento, ferroadas, cãimbras, irritação, queimor, dolorimento, picada, formigamento, dor lancinante, pressão, arrebentando, aperto, latejamento, corte, rachar, punhalada, tração, adormecimento, entorpecimento, gelado, ferroada As flutuações ocorrem espontaneamente ou são decorrentes de fatores ambientais, somáticos ou psicológicos Lesões da região talâmica ventral posterior ou no braço posterior da cápsula interna causam dor em um hemicorpo.

Suspeitas diagnósticas Esclerose múltipla doença neurológica crônica progressiva degeneração das bainhas de mielina São frequentes as exacerbações e remissões Os sinais e sintomas são diversos e parecem incluir todos os sintomas que podem decorrer da lesão a qualquer parte de neuroeixo, da medula espinhal ao córtex cerebral

Suspeitas diagnóstica Fibromialgia É uma síndrome dolorosa, crônica, não inflamatória, caracterizada por uma dor difusa, referida no sistema músculo-esquelético, acompanhada por fadiga, distúrbios do sono e pontos dolorosos pré-determinados. Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem desencadear a Fibromialgia. Alguns tipos de estresses como doenças, traumas emocionais ou físicos, mudanças hormonais, etc., podem gerar dores ou fadiga generalizadas que não melhoram com o descanso Além da dor, a Fibromialgia pode ocasionar rigidez generalizada no corpo, pela manhã e edema nas mãos e nos pés onde também são notadas paresias, principalmente nas mãos. Outra alteração é o cansaço extremo que se mantém durante quase todo o dia, semelhante à fadiga crônica. Ocorre também cefaléias de caráter tensional ou do tipo enxaqueca, sensibilidade ao frio referindo que suas dores pioram no inverno, vertigem, dificuldade de concentração, boca e olho secos, batedeira no peito, tensão pré-menstrual e irritabilidade; os distúrbios de humor são comumente encontrados nestes pacientes, particularmente a ansiedade e a depressão