Níveis de Evidência Científica Medicina Baseada em Evidências Níveis de Evidência Científica Nível I Nível II Nível III Nível IV

Níveis de Evidência Científica Nível IV - Opinião de especialistas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos, ou relatórios de Comitês de Peritos.

Níveis de Evidência Científica Nível III.2 - Evidência obtida de estudos adequadamente controlados (coorte ou de caso-controle) preferivelmente de mais de 1 centro ou grupo de pesquisa. Nível III.1 – Evidência obtida de estudos adequadamente controlados, mas sem randomização.

Níveis de Evidência Científica Nível II – Evidência obtida de ao menos 1 estudo adequadamente controlado e randomizado.

Níveis de Evidência Científica Nível I – Evidência obtida de revisão sistemática de todos os ensaios clínicos relevantes (controlado / randomizado) Adaptado de: Prof. Dra. Isabel Cruz - -Núcleo de Estudos sobre Saúde e Etnia Negra - Univ Federal Fluminense

A Medicina Baseada em Evidência Utiliza os níveis de evidência mais rigorosos (randomizados e controlados) Identifica o mais seguro e mais efetivo Identifica os procedimentos danosos, que devem ser abolidos Identifica o que não sabemos e as prioridades de pesquisa Os direitos dos pacientes são prioritários (ao acesso, à escolha informada e à segurança)

Revisão Sistemática Revisão sistemática é um método de investigação científica com planejamento e reunião de estudos originais, sintetizando os resultados de múltiplas investigações primárias através de estratégias que limitam viéses e erros aleatórios. Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380

Archie Cochrane (1913 - 1988) “É certamente motivo de grande crítica que nossa profissão não tenha organizado um resumo crítico, por especialidade ou sub-especialidade, adaptado e atualizado periodicamente, de todos os ensaios clínicos relevantes”. Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics; 1979:1-11.

Diferença de revisão sistemática e revisão tradicional Revisão Narrativa Revisão Sistemática Questão Ampla Focalizada numa questão clínica Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas não-especificada, Estratégia de pesquisa potencialmente com viés explícita Seleção Freqüentemente Seleção baseado em não-especificada critérios aplicados potencialmente com viés uniformemente Avaliação Variável Avaliação crítica Síntese Qualitativa Quantitativo Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente evidências baseado em evidências

Revisões Sistemáticas Revisão Narrativa Revisão Sistemática Meta-Análise

Os Passos Formulação do problema [Pergunta] Localização e seleção dos estudos Avaliação crítica dos estudos Coleta de dados Análise e apresentação dos resultados Interpretação dos resultados Aperfeiçoamento e atualização Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.

Definição de metanálise: Síntese estatística de dados colhidos no maior número possível de estudos, com o objectivo de sumariar a informação e, dessa forma, estimar e prever os efeitos recorrentes da informação sintetizada. Permite conciliar dados de diversos estudos num só documento, tornando mais fácil a análise dos dados e, dessa forma, permitindo tirar conclusões que, ao abranger mais informação, tentam reflectir melhor a realidade. Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr. Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical Journal of India 2004; 17(2): 86-95

O Gráfico da Metanálise O gráfico da floresta (Lewis, 2001) é um diagrama que ilustra o resultado da metanálise. A figura a seguir mostra a metanálise de ensaios clínicos aleatórios (neste curso será usada a sigla em inglês, RCT, de randomised clinical trial) produzida a partir de uma revisão sistemática que comparou uma determinada intervenção terapêutica em relação ao placebo. Fonte: Aula 1 - Revisão Sistemática com ou sem Metanálise http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/conteudo/modulo2/aula1/resultado2.htm

Na coluna à esquerda estão listados os estudos dos quais os dados foram coletados. A segunda coluna, de cabeçalho EXPT, contém dados do grupo experimental de cada estudo primário. Seus valores indicam o número de eventos (n) e o tamanho do grupo (N). A coluna seguinte, de cabeçalho CTRL, contém dados do grupo-controle e seus valores indicam o número de eventos (n) e o tamanho do grupo (N).

As linhas horizontais representam os intervalos de confiança. O intervalo de confiança é a variação de valores onde a razão de chances (odds ratio) pode estar com 95% de probabilidade se o acaso for responsável pelos resultados do estudo.

O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou seja, o tamanho ou a mensuração do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o ponto central estiver à esquerda da linha central do gráfico, isto indica que o tratamento avaliado reduziu a probabilidade de morte. Se o ponto central estiver à direita da linha central, isto indica que o tratamento avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revisões, existir variação quanto a representação gráfica do ponto estimado (risco relativo, diferença de risco).

Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os grupos em relação ao benefício ou malefício do tratamento. A linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de confiança estende-se além da escala do gráfico. É importante notar que a escala usada pode variar de revisão para revisão.

O logotipo da Colaboração Cochrane é formado por uma figura que representa, em sua parte central, um gráfico de metanálise de sete ensaios clínicos randomizados. Em sua parte periférica, as duas curvas simétricas representam a figura estilizada de um útero. Isso se deve ao fato de que a metanálise que serviu de modelo para a figura foi relativa a um estudo sobre gravidez e cuidados perinatais. Cada linha horizontal simboliza o resultado de um desses trabalhos. Eles procuravam responder à pergunta: o uso de corticosteróides no período próximo ao nascimento de bebês prematuros diminui a mortalidade neonatal?

O resultado dessa metanálise indicou que a resposta para a questão é afirmativa e isto está representado graficamente pelo losango na parte inferior esquerda do gráfico.         Esse estudo permitiu adotar essa prática clínica como conduta baseada em evidências, com um saldo de muitas vidas salvas em todo o Mundo.         O Centro Cochrane do Brasil adotou essa figura como símbolo, acrescida do verde e amarelo, referência às cores da nossa bandeira.