Dr. Fábio Fernandes Neves Especialista em Doenças Infecciosas e Parasitárias Divisão de Emergências Clínicas do Departamento de Clínica Médica Febres Hemorrágicas

Identificar um caso suspeito de febre hemorrágica; Citar as principais etiologias desta síndrome; Descrever os mecanismos fisiopatológicos básicos; Discutir as medidas adequadas de diagnóstico, isolamento e terapia. Objetivos de Ensino

Paciente de 20 anos procura atendimento de urgência, queixando-se de vômitos, dor abdominal e petéquias há 2 dias. Há 5 dias, vem apresentando febre, mialgia, astenia, artralgia, exantema e cefaléia. Ao exame físico é observada desidratação, além de taquicardia e hipotensão. Cenário Clínico

Arenavirus Lassa Junin Machupo Guanarito Sabiá Whitewater Arroyo Bunyavirus Rift Valley Fever Hantavirus Crimean-Congo Febres Hemorrágicas Filovirus Ebola Marburg Flavivirus Febre amarela Dengue Kyasanur Omsk

Lassa (15- 20%) Crimean-Congo (5- 75%) Rift Valley Fever (2 -6%) Ebola ( %) Marburg ( %) Febre amarela (20%) Alkhurma (25%) Dengue (5%) Junin (30%) Machupo (25%) Sabiá (33%) Guanarito (33%) Hantavirus (2-60%) Febre amarela (20%) Dengue (5%) Whitewater Arroyo Hantavirus (2-60%) Omsk (1 -10%) Kyasanur (3 -10%) Hantavirus (2-60%) Crimean-Congo (5- 75%) Dengue (5%) Febres Hemorrágicas

Alkhurma Kyasanur forest disease Omsk Crimean-Congo Lassa Junin Machupo Sabiá Guanarito Hantavirus Whitewater Arroyo Rift Valley Fever Ebola Marburg Dengue Febre amarela Febres Hemorrágicas

Armas Biológicas

1.Vírus amplamente distribuídos na natureza 2.Maioria de transmissão aérea 3.População altamente susceptível a desenvolver doença grave 4.Diagnóstico diferencial amplo e difícil, visto a grande similaridade entre as doenças, o que obriga a utilização de sofisticados exames virológicos 5.Necessidade de laboratório nível 4 de segurança para o isolamento viral 6.Opções profiláticas e terapêuticas limitadas 7.O tratamento só efetivo se prescrito precocemente 8.Necessidade de leitos de terapia intensiva equipados com filtro HEPA e pressão negativa

Transmissão Nosocomial

Identificação precoce do caso: –Febre maior que 38,3ºC –Duração menor que 3 semanas –Pelo menos dois achados: Rash hemorrágico ou purpúreo Epistaxe Hematêmese Hemoptise Sangue nas fezes –Ausência de outro diagnóstico

Transmissão Nosocomial Notificação da vigilância epidemiológica Consultoria da CCIH Tratamento precoce com Ribavirina Orientar medidas de barreira e isolamento respiratório para aerossol: –Pressão negativa –Restrição de acesso –Concentração dos atendimentos –Limpeza terminal do hospital ou ala –Equipamento médico exclusivo –Luvas duplas –Capotes impermeáveis –Protetores faciais, óculos e respiradores N95

Transmissão Nosocomial

Quadro Clínico Pródromo: Febre alta Astenia Cefaléia Artralgia Mialgia Dor abdominal Vômitos Diarréia Doença microvascular: Hiperemia conjuntival Petéquias Hipotensão Choque Hemorragia de mucosas Insuficiência renal Lesão hepática Lesão pulmonar

Quadro Clínico

Marburg

Leucopenia Plaquetopenia Hemoconcentração Anemia Proteinúria e hematúria Azotemia Elevação das enzimas hepáticas Alargamento do TP Exames Complementares

A- Ebola B- Marburg C- Lassa

Exames Complementares Imunohistoquímica em corte de pâncreas de paciente infectado pelo vírus Marburg

Exames Complementares Crimean-Congo

Fisiopatologia

Tratamento JAMA. 2002;287(18):

Arenavirus Lassa Junin Machupo Guanarito Sabiá Whitewater Arroyo Bunyavirus Rift Valley Fever Hantavirus Crimean-Congo Febres Hemorrágicas Filovirus Ebola Marburg Flavivirus Febre amarela Dengue Kyasanur Omsk Leptospirose e Sepse (CIVD)

Hantavirus Síndrome pulmonar: –Mortalidade de 40-76% –Sin nombre virus –Edema não cardiogênico –IRpA –Choque

Hantavirus Quadro clínico: –Febre –Mialgia –Tosse –Dispnéia –Trombocitopenia –Hemoconcentração –Leucocitose de desvio E Tratamento: –Suporte intensivo –MOEC –Controle do balanço hídrico –Ribavirina?

Hantavirus

CIVD

Febre Amarela Arbovirus Flavivirus Letalidade 40-60% Hepatite aguda grave Choque Haemagogus janthinomys

Febre Amarela

DIAGNÓSTICO Sorologia IgM Imunohistoquímica Biópsia: –Necrose mediozonal ou de Rocha Lima

Febre Amarela

Leptospirose Espiroquetas –Leptospira interrogans –Leptospira biflexa

Leptospirose

Infectious Diseases in Clinical Practice 2000; 9: 19–25.

Leptospirose

Tratamento –Início precoce –Durante 5-7 dias –Penicilina cristalina –Doxiciclina

Dengue Caso suspeito: –Febre < 7 dias –Pelo menos 2 sintomas: Cefaléia Dor retroorbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema –Permanência em área endêmica nos últimos 15 dias

Dengue Critérios de Internação Hospitalar: –Sinais de alerta –Recusa na ingestão de alimentos e líquidos –Comprometimento respiratório –Plaquetas < /mm3 –Impossibilidade de seguimento ambulatorial

Dengue

Quando proceder o diagnóstico etiológico –Períodos não epidêmicos: todos os casos –Períodos epidêmicos: Manifestações hemorrágicas Sinais de alerta Gestantes (diagnóstico diferencial de rubéola) Crianças Idosos (co-morbidades)

Dengue

Critérios para FHD –Confirmação etiológica –Febre < 7 dias –Trombocitopenia < / mm3 –Tendência hemorrágica (espontânea ou induzida) –Extravasamento de plasma Variação de 20% no Hematócrito Derrame pleural ou ascite Hipoproteinemia

Dengue

Critérios de alta hospitalar: –Ausência de febre nas últimas 24 horas –Melhora visível do estado geral –Hematócrito estável nas últimas 24 horas –Plaquetas acima de / mm3 e em elevação –Estabilidade hemodinâmica nas últimas 24 horas –Derrames cavitários em absorção e sem repercussão clínica

Dengue