AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INVASIVA DE LESÕES SEQUENCIAIS MODERADAS E PONTE MIOCÁRDICA Cristiano Guedes Bezerra, Ricardo Cavalcante e Silva, Ryan de A. A. Falcão, Humberto F. G. Freitas, Luiz G. C. Velloso, Rafael Cavalcante e Silva, Fábio Sândoli de Brito Jr Cardiologia Intervencionista Hospital São Camilo, São Paulo - SP AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA INVASIVA DE LESÕES SEQUENCIAIS MODERADAS E PONTE MIOCÁRDICA Cristiano Guedes Bezerra, Ricardo Cavalcante e Silva, Ryan de A. A. Falcão, Humberto F. G. Freitas, Luiz G. C. Velloso, Rafael Cavalcante e Silva, Fábio Sândoli de Brito Jr Cardiologia Intervencionista Hospital São Camilo, São Paulo - SP CASO CLÍNICO CONCLUSÕES Avaliac ̧ ão diagnóstica invasiva: Posicionada corda de FFR no terc ̧ o distal da DA e, após induc ̧ ão de hiperemia máxima com adenosina siste ̂ mica (dose de 140mcg/kg/min), iniciado o seu recuo: a) FFR DA distal = 0,69; b) FFR lesão 2 (após as lesões e proximal à PMio) = 0,73; c) FFR lesão 1 (entre as lesões) = 0,80; d) FFR Tronco da Coronária Esquerda (TCE) = 0,95. Assim, Delta- FFR pela lesão 2 = 0,07 e Delta-FFR pela lesão 1 = 0,15 (Figura 2). Intervenc ̧ ão: Optado por angioplastia da lesão proximal de DA englobando o TCE e óstio de DA, devido a excessiva carga de placa nesses segmentos e risco de dissecc ̧ ão de borda proximal do stent. A lesão 2 (no terc ̧ o médio de DA) não foi abordada por ser funcionalmente não significativa (Delta-FFR 0,07), sendo a imagem angiográfica atribuída à remodelamento negativo ao IVUS. Realizado implante direto de stent farmacológico 3,5x34mm no TCE-DA, pós-dilatac ̧ ão com balão 4,0x20mm e kissing balloon final (KBF) entre DA e Circunflexa (Figuras 4A e 4B). A presença de lesões sequenciais moderadas impõe limites tanto à angiografia quanto ao IVUS e pode proporcionar erros na interpretação da FFR, se esta não for feita de forma minuciosa. Neste caso, são marcantes dois aspectos: 1- A correlação anatômica e funcional pela avaliação multimodal (IVUS-FFR). 2- utlização do “delta FFR” para abordagem de lesões coronárias sequenciais (tratar inicialmente a lesão com maior gradiente - “big-delta”). Referências: 1 - Park SJ et al. Validation of functional state of coronary tandem lesions using computational flow dynamics. Am J Cardiol. 2012, Dec 1;110(11): Park SJ et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2009, Jun;2(3): de La Torre Hernandez et al. Clinical impact of intravascular ultrasound guidance in drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary disease: pooled analysis at the patient-level of 4 registries. JACC Cardiovasc Interv. 2014, Mar;7(3): Kang SJ et al. Functional and Morphological Assessment of Side Branch after Left Main Coronary Artery Bifurcation Stenting with Cross- Over Technique. Catheterization and Cardiovasc Interv. 2014, 83: 545–552. Quadro clínico: Homem de 51 anos, diabético, apresentando dor precordial aos esforc ̧ os há 1 ano, com piora há 4 meses com terapia anti-anginosa otimizada. A coronariografia revelou lesões intermediárias na artéria Descendente Anterior (DA): 60% terc ̧ o proximal (lesão 1) e 60% terc ̧ o médio (lesão 2), além de ponte miocárdica (PMio) no terc ̧ o médio-distal (Figuras 1A e 1B ). Optado por avaliar as lesões em DA com reserva de fluxo fracionada (FFR) e ultrassom intracoronário (IVUS). Figura 1A: Angiografia em OAD cranial Figura 1B: Angiografia em OAE cranial Figura 2: FFR pré-intervenção em TCE – DA (Pull back da pressure wire ® ) Figura 3A: IVUS DA terço médio – lesão 2 : remodelamento negativo Figura 3B: DA proximall – lesão 1: placa fibrolipídica com obstrução significativa Complementada avaliação com IVUS: DA terço médio – lesão 2: área luminal mínima (ALM) = 3,16, Carga de placa (CP) = 42% (remodelamento negativo); DA proximal – lesão 1: ALM 2,88 CP 75%; TCE com ALM 7,37, CP 68% (Figuras 3A, 3B e 3C). Figura 5: FFR pós-intervenção em TCE – DA (Pull back da pressure wire ® ) FFR da artéria DA após angioplastia com corda posicionada distalmente à ponte miocárdica foi 0,81 que confirmou a não significa ̂ ncia da lesão 2, sendo, portanto, encerrado o procedimento (Figura 5). Avaliação da CX após angioplastia de TCE e KBF mostrou FFR = Angioplastia com resultado angiográfico e ultrassonográfico satisfatório. Evoluc ̧ ão: O paciente apresentou melhora dos sintomas e sente-se bem após seguimento de 09 meses. Figura 4A: Angiografia em OAD cranial – resultado pós-stent Figura 4B: IVUS de controle TCE-Cx e DA pós-stent Figura 3C: Excessiva carga de placa no TCE distal ao IVUS.