Emergência Clínica Ddo. Gladson da Silva Braz Ddo. Antonio Luiz do Nascimento TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

INTRODUÇÃO: -O tromboembolismo venoso é a terceira doença cardiovascular mais comum. -Maioria dos casos são causado por TEV. -Incidência vem aumentando. -Sem tratamento mortalidade pode chegar a 30%. -Com tratamento mortalidade cai para 2-8%.

INTRODUÇÃO: Na emergência é importante avaliar: -Probabilidade de o paciente ter EP. -Avaliar o risco de morte precoce.

ETIOLOGIA -Mais de 90% dos casos de EP se originam de TVP. -Tríade de Virchow.

ETIOLOGIA - Fatores de risco:

ETIOLOGIA Fatores de risco (trombofilia): -Mutação do fator V Leiden -Hiper-homocisteinemia -Deficiência da proteina S -Deficiência da proteina C -Deficiência de antitrombina -SAF

ETIOLOGIA Frequência de doenças tromboembólicas: -Cirurgia ortopédica de quadril: 50 a 70% -Após um AVC: 30 a 60% -Cirurgia abdominal de grande porte: 15 a 30% -IAM: 5 a 30% -Após uma ICC descompensada: 12%

ETIOLOGIA -Até 10% das EP idiopáticas tem o câncer como base. -Existem muitos fatores de risco desconhecido(idiopático). -Em mais 70% dos pacientes com EP extenso sem diagnóstico prévio.

FISIOPATOLOGIA A magnitude das alterações vai depender: -Estado cardiovascular e pulmonar prévios. -Comorbidades. -Tamanho do êmbolo.

FISIOPATOLOGIA Prognóstico pior: -Disfunção do VD -Idade > 70 anos -IC, DPOC ou câncer -Sinais Vitais: FC>110bpm, FR>30ipm, PAS<100mmHg ou saturação arterial O 2 <90% -Confusão, torpor ou coma -Aumento de troponinas -Aumento do peptídeo natriurético cerebral.

ACHADOS CLINICOS -97% dos pacientes tiveram dispnéia, taquipnéia ou dor torácica. - Sincope e hipotensão indicam grande EP.

EXAMES COMPLEMENTARES - Avaliação da probabilidade pré-teste.

EXAMES COMPLEMENTARES Gasometria Arterial -Hipoxemia(PaO 2 <80mmHg). -Hipocapnia(PaCO 2 <35mmHg). -Pode ser normal em até 20%.

EXAMES COMPLEMENTARES Rx de tórax -Atelectasias laminares -Derrame pleural -Elevação da cúpula diafragmática -Achados clássicos: Dilatação da artéria pulmonar direita(sinal de Palla). Oligoemia (sinal de Westmark). Infiltrado com forma de cunha( corcova de Hampton).

EXAMES COMPLEMENTARES Rx de tórax Corcova de Hampton

EXAMES COMPLEMENTARES Rx de tórax Sinal de Westmark

EXAMES COMPLEMENTARES Rx de tórax Sinal de Palla

EXAMES COMPLEMENTARES ECG: -Bloqueio de ramo direito -Sobrecarga de câmaras direitas -Padrão S1Q3T3

EXAMES COMPLEMENTARES D-dimeros: -Sensibilidade >95% -Especificidade de 35 a 45% -Situações de D-dimero muito baixo: Pacientes internados Pós-operatório Idosos(>75 anos) Qualquer evento trombótico ou sangramento recentes.

EXAMES COMPLEMENTARES Ecocardiograma -Útil em pacientes com: Pior prognóstico Pode demonstrar trombos Diagnóstico diferencial em dispnéia, dor torácica e colapso cardiovascular

EXAMES COMPLEMENTARES Cintilografia Ventilação-Perfusão(V/Q) -Alta probabilidade. -Normal. -Baixa ou intermediária probabilidade(não- diagnóstico).

EXAMES COMPLEMENTARES Cintilografia Ventilação-Perfusão(V/Q) -V/Q matching -V/Q mismatching -Crítica: - Áreas de V/Q mismathching antigos. - 72% dos casos não foi capaz de confirmar nem excluir TEP(PIOPED). - DPOC tem maior chance de ter um V/Q não- diagnóstico.

EXAMES COMPLEMENTARES Tomografia multidetector de tórax -Vantagens: Melhor avaliação das doenças que simulam EP. Visualização direta do êmbolo. Não é invasiva.

EXAMES COMPLEMENTARES Tomografia multidetector de tórax -Desvantagens: Necessita de contraste. Pouco disponível em hospitais públicos. Relativamente caro. Necessita de médico com experiência para interpretação.

EXAMES COMPLEMENTARES Doppler de membros inferiores -Vantagens: Exame barato Disponível Não-invasivo Não usa iodo ou outras substâncias Sem radiação Pode ser repetido várias vezes

EXAMES COMPLEMENTARES Doppler de membros inferiores -Desvantagens: Exame operador dependente

EXAMES COMPLEMENTARES Doppler de membros inferiores -Estudos mostraram TVP em 90% dos pacientes com EP -Excelente sensibilidade(95%) e especificidade(98%) para TVP proximal. -Exame normal não exclui EP

EXAMES COMPLEMENTARES Arteriografia pulmonar -Exame padrão-ouro -Exame invasivo -10 a 20% dos pacientes não conseguem realizar por: Alergia ao contraste Insuficiência renal Insuficiência cardíaca grave Plaquetopenia grave Estado geral ruim

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -SCA -Dissecção aguda de aorta -Pneumotórax -Pneumonia, asma DPOC -Insuficiência cardíaca -Pericardite -Costocondrite -Hipertensão pulmonar primária -Ansiedade

E agora, o que fazer? Anticoagulante: Qual? Quanto? Por quanto tempo? Terapia trombolítica? Filtro de veia cava inferior? Embolectomia? Postergar terapia e observar o paciente? Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.

Tratamento do paciente com TEP Ressuscitação – Suporte respiratório TOT/VMI? Tendência a hipotensão) – Suporte hemodinâmico Administração de fluidos IV (atenção!) Manejo com drogas vasoativas (1B) – Iniciar com Noradrenalina (2C) – Anticoagulação (1B) Mortalidade em não-tratados (30%) vs Sangramento maior em tratados(3%) Existe contra-indicação? Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.

Tratamento Terapia anticoagulante – Reduz mortalidade e é considerada terapia primária do TEP – Previne recorrência de TEP – Diferentes tipos de anticoagulantes Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UpToDate, 2012.

Tratamento Terapia anticoagulante – Iniciar quando houver alta suspeição clínica (1B) – Paciente hemodinamicamente estáveis: HBPM SC em vez de HNF IV (1A), HNF SC (2B) ou Fondaparinux (2B) – Não há evidência para sugerir uma HBPM sobre outra – Hipotensão persistente devido ao TEP + alto risco de sangramento, ou absorção SC anormal, ou trombólise => Preferir HNF (2B) – ClCr ≤ 30: HNF SC ou IV em vez de HBPM SC (2B) Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UpToDate, 2012.

Tratamento Terapia anticoagulante – Tratamento a longo prazo Terapia inicial com HBPM, HNF ou fondaparinux Associar com antagonista da Vit K (varfarina) (ao mesmo tempo ou depois) Manter INR ≈2,5 ( 2,0 – 3,0) (1A) Associado no mínimo cinco dias e no mínimo 24h após atingir níveis terapêuticos – Duração Avaliar: 1º episódio? Risco transitório? TEP sem motivo? Risco de sangramento? Alto risco? Gestação? Malignidade? Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UpToDate, 2012.

Tratamento Terra-Filho M, Menna-Barreto SS e Colaboradores - Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Tratamento Trombólise – Acelera a lise e melhora parâmetros fisiológicos – Sem evidência clínica sólida de ↓mortalidade – Risco aumentado de sangramento maior* – Evitar em paciente sem comprometimento importante (1B) – Em veia periférica em vez de artéria pulmonar (1B); – Infusão em curto período de tempo (≤2h) em vez de infusão prolongada (2B) Tapson, VF – Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein thrombosis. UpToDate 2012.

Tratamento Trombólise – INDICAÇÃO: Hipotensão persistente devido ao TEP (2B) Outras: hipoxemia, distúrbios da perfusão, disfunção de VD, êmbolo ventricular ou com flutuação livre no AD e forame oval patente. Tapson, VF – Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein thrombosis. UpToDate 2012.

Tratamento Filtros de veia cava inferior (2C) – Contra-indicação absoluta à anticoagulação – TEP recorrente a despeito de anticoagulação adequada – Complicação de anticoagulação – Comprometimento hemodinâmico ou respiratório severo que torne letal a recorrência – Outras: pós-embolectomia, profilaxia de TEP, etc. – Evidência científica vs complicações Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.

Tratamento Filtros de veia cava inferior – Complicações Relacionadas à inserção (sangramento, trombose local) Deslocamento do filtro Migração do filtro Erosão e perfuração da parede da VCI Obstrução da VCI devido a trombose do filtro Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.

Tratamento Embolectomia – Necessidade de trombólise + contra-indicação (2C) – Técnicas de embolectomia Por catéter: Reolítica, rotacional, por sucção, por fragmentação do trombo, ultrasom/baixa dose de trombolítico Cirúrgica Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.

Tratamento Manejo ambulatorial – Considerar em: pacientes sem comorbidades importantes, com FC e TA normais, boa SatO2 em FiO2 21%. Omissão da terapia – Achados na Literatura – NÃO recomendada Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.

Referências Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UpToDate, Tapson, VF – Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein thrombosis. UpToDate Terra-Filho M, Menna-Barreto SS e Colaboradores - Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68