HÉRNIAS DO HIATO ESOFAGIANO E ESOFAGITE DE REFLUXO Disciplina de Cirurgia Geral e Especializada HÉRNIAS DO HIATO ESOFAGIANO E ESOFAGITE DE REFLUXO Prof. Rodrigo Felippe Cirurgia Geral II

ANATOMIA DO ABDÔMEN SUPERIOR

MECANISMOS ANTI-REFLUXO BARREIRA ANATÔMICA ANTI-REFLUXO CLEARENCE ESOFGEANO PROTEÇÃO INTRÍNSECA DA MUCOSA ESOFAGEANA

BARREIRA ANATÔMICA ANTI-REFLUXO PILAR DIAFRAGMATICO DIAFRAGMA ÂNGULO DE HISS ESÔFAGO INTRA-ABDOMINAL ESFINCTER ESOFAGIANO INF. MEMBRANA FRENOESOFÁGICA

HERNIAS DO HIATO ESOFAGIANO CLASSIFICAÇÃO Tipo I Deslizamento Tipo II Paraesofagiana Tipo III Mista Tipo IV Hernia também outra víscera

HÉRNIAS DO HIATO ESOFAGIANO Tipo I Deslizamento

HÉRNIAS DO HIATO ESOFAGIANO Tipo II Paraesofagina

HÉRNIAS DO HIATO ESOFAGIANO Tipo III e IV Mistas

DRGE - QUADRO CLÍNICO Clássicos Atípicos Pirose retroesternal Regurgitação Dor epigástrica Atípicos Dor Precordial Desconforto Torácico Sintomas Extra Esofagianos

INVESTIGAÇÃO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA Endoscopia Digestiva Alta SEED Manometria pHmetria 24hs Outros: Cintilografia, Laringoscopia, Impedanciometria

OBSERVAÇÕES A maioria dos pacientes com hérnia do hiato por deslizamento são assintomáticos e não necessitam de nenhum tratamento O tratamento na grandiosa maioria dos casos é para curar a ESOFAGITE DE REFLUXO. 70% dos pacientes com ESOFAGITE DE REFLUXO EROSIVA TEM - Hérnias do hiato por Deslizamento 34% dos pacientes com ESOFAGITE DE REFLUXO NÃO EROSIVA TEM Hérnias do hiato por Deslizamento

OBSERVAÇÕES É possível ter esofagite de refluxo sem hérnia do hiato Pode-se ter sintomatologia de ESOFAGITE DE REFLUXO, com pHmetria e esofagomanometria normais (hipersensibilidade esofagiana) A pHmetria convencional NÃO diagnostica REFLUXO ALCALINO A presença de ESOFAGITE DE REFLUXO EROSIVA pode existir sem sintomas relevantes.

Qual a conduta a ser tomada

Algoritmo

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS PARA O REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO NÃO RESPONDE AO TRATAMENTO CLÍNICO Necessita de altas doses de medicamentos. < 40 anos com manutenção permanente de medicação Custo do medicamento – impedindo tratamento COMPLICAÇÕES LOCAIS DO REFLUXO Úlceras esofagianas Sangramento Estenose ESÔFAGO DE BARRET ??? Longo - > 3cm. MANIFESTAÇÕES EXTRA-ESOFAGINAS Rouquidão Tosse Persistente Asma Pneumonia de Repetição

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS PARA HÉRNIAS DO HIATO VOLUMOSAS HÉRNIAS ASSINTOMÁTICAS PACIENTES JOVENS OU EM BOM ESTADO GERAL HÉRNIAS SINTOMÁTICAS COMPRESSÃO DOS ÓRGÃOS DO MEDIASTINO DISPNÉIA ALT. DO RITMO CARDÍACO DESCONFÔRTO TORÁCO - OBSTRUÇÃO DIGESTIVA ALTA POR ESTRANGULAMENTO OU VOLVO PERFURAÇÃO ASSOCIADA A ESOFAGITE PÉPTICA e suas complicações

A TÉCNICA HISTÓRICO – RECONSTITUIÇÃO DA ANATOMIA Via abdominal Lotart Jacob Reangulava o ângulo de Hiss Hill Fixação da junção esôfago-gástrica no ligamento pré-aórtico Via Torácica Belsey Mark IV Sutura o Fundo Gástrico ao Esôfago e ao diafragma empurrando a junção esof. gástrica para abdômen

A TÉCNICA CONFECÇÃO DE VÁLVULA ANTI-REFLUXO FUNDOPLICATURAS TOTAIS PARCIAIS MISTAS Fundo Gástrico Abraça Parcialmente o Esôfago Fundo Gástrico Abraça Completamente o Esôfago Associadas a Aproximação dos Pilares Diafragmáticos (redução do diâmetro do hiato esofagiano)

FUNDOPLICATURAS – Válvulas anti-refluxo TOTAIS Nissen 360° Nissen curto (até 3 cm do esôfago terminal) Floppy - Nissen (curto com aba frouxa) PARCIAIS Toupet – 180° Lind – 270° MISTAS Brandalise-Aranha (parcial com 1 ponto em 360°)

FUNDOPLICATURA - TÉCNICA ABERTURA DA MEMBRANA FRENOESOFÁGICA LIBERAÇÃO DO FUNDO GÁSTRICO

FUNDOPLICATURA - TÉCNICA APROXIMAÇÃO DOS PILARES DIAFRAGMÁTICOS REFORÇO COM TELA SINTÉTICA (GRANDES DEFEITOS)

FUNDOPLICATURAS TOTAIS

Fundoplicatura Total (Nissen)

FUNDOPLICATURAS PARCIAIS POSTERIOR 180° 240° 270° ANTERIOR

COMPLICAÇÃOES CIRÚRGICAS Disfagia Transitória (até 90 dias) Persistente (> 90 dias) Sangramento Síndrome de Retenção Gasosa Pneumotórax Persistência dos Sintomas Herniação Aguda Perfuração de víscera

RESULTADOS 90% Bons Resultados FUNDOPLICATURAS TOTAIS Delta Madureira 1994 a 2004 344 Fundoplicaturas 309 – (89,2%) Totais 21 - (6,10%) Parciais 14 - (2,6%) Mistas (Brandalise-Aranha) 90% Bons Resultados FUNDOPLICATURAS TOTAIS FUNDOPLICATURASPARCIAIS 203 - pacientes 21 - pacientes SEM SINTOMAS 120 (60,8%) 12 (57,1%) COM SINTOMAS LEVES CONTROLADOS 57 (26,8%) 07 (33,3%) COM SINTOMAS MODERADOS SEM INTERFERIR NA VIDA SOCIAL 10 (4,7%) 01 (4,7%) COM SINTOMAS MODERADOS INTERFERINDO NA VIDA SOCIAL 07 (3,3%) 00 (0,0%) COM SINTOMAS PIORES DO QUE ANTES DA CIRURGIA 09 (4,2%) reoperados