Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio clínico de hipotermia terapêutica para síndrome hipóxico- isquêmica neonatal Altered Circulating Leukocytes and Their Chemokines in a Clinical Trial of Therapeutic Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al Pediatr Crit Care Med. 2013 Jul 26 www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/11/2013 Objetivos: Determinar o efeito da hipotermia sistêmica no nível de leucócitos e níveis de quimiocina sérica ao longo do tempo em ambos grupos hipotermia e normotermia, como resultados primários para segurança. Pacientes e Intervenção: 65 neonatos com moderada a síndrome hipóxico- isquêmica (dentro de 6 horas após o nascimento foram randomizados foram randomizados para normotermia (37 °C) ou hipotermia de 33 °C durante 48 horas. Leucometria completa e diferencial e quimiocinas do soro foram avaliados a cada 12 horas por 72 horas

Resultados O grupo da hipotermia (temperatura retal alvo:de 33 ° C ± 0,5 ° C, n = 32) apresentou significativamente menor contagem de leucócitos, assim como o diferencial do que o grupo da normotermia (37°C ± 0.5°C, n = 33) antes de reaquecimento, com um pico em 36 horas. Somente a contagem absoluta de neutrófilos recuperou após o reaquecimento no grupo de hipotermia (veja figura 1 a seguir). Mediana de contagem de leucócitos ao envolver os pacientes no estudo Nesta tabela a mediana de contagem de leucócitos ANTES em ambos os grupos Como podemos ver, sem diferenças entre os grupos

Fig. 1. Mediana com intervalo interquartil para a contagem total de leucócitos circulantes (WBC) (A), contagem absoluta de neutrófilos (ANC) (B), monócitos (C),e os linfócitos (D) mais de 72 horas após o início da hipotermia terapêutica (H-azul) e normotermia (N-vermelho) * p ≤ 0,01; NS = não significante.

Nos recém-nascidos com hipotermia, aqueles que morreram ou que tiveram severo comprometimento dos escores mentais aos 12 meses apresentaram menor contagem de leucócitos durante o processo de resfriamento com 36 h, 60 h e 72 h (figura 2).

Os recém-nascidos com prognóstico ruim tiveram menor contagem de leucócitos durante o processo de resfriamento com 12 e 36 h e em relação aos normotérmicos (figura 3-A); os recém-nascidos resfriados com pior desfecho neurológico, apresentaram muito mais contagem de leucócitos abaixo de 10.000/mm3 (figura 3-B).

A figura 4 mostra as mudanças ao longo do tempo no grupo de hipotermia: mediana da IL-8 e contagem absoluta de neutrófilos (ANC) e (fig. 4A), mediana da IL-6 e as contagens de ANC (fig. 4B), e mediana de MCP-1 e a contagem de monócitos hipotermia (fig. 4C) No grupo hipotermia, elevados níveis de IL-8 sérica com 36 horas foram associada à baixa ANC com36 horas (ρ = -0,65, p = 0,0019) e baixa ANC em 36 horas, foi associada a uma maiores níveis séricos de IL-8 às 48 horas (ρ = -0,61, p = 0,0077). A IL-6 foi negativamente 9valor marginal) correlacionada com a ANC, com menor ANC com 36h horas associado com maiores de IL-6 (ρ = -0,56, p = 0,013). Não foram observadas correlações de IL-6 e IL-8 dentro do grupo normotérmico. Monócitos foram correlacionados com MCP-1 sérica , novamente apenas para o grupo hipotermia. Contagens de monócitos às 24 horas correlacionaram-se negativamente com a MCP-1 em 36 horas (ρ = -0,59, p = 0,0039), e contagem de monócitos em 36 horas correlacionou-se nega- tivamente com a MCP-1 a 12 horas (ρ = -0,53, p = 0,0006), 24 horas (ρ = -0,61, p = 0,0039), e de 48 horas (ρ = -0,60, p = 0,0077)

DISCUSSÃO Leucócitos circulantes e monócitos respondem dentro de 30 -60 minutos após a oclusão da artéria cerebral média), enquanto que o recrutamento de leucócitos da medula óssea leva mais tempo, até 4 horas após o acidente vascular cerebral experimental agudo. Embora a elevação precoce de leucócitos circulantes após insulto hipóxico-isquêmico pode aumentar a lesão do sistema nervoso central (SNC),a depressão da imunossupressão prolongada, caracterizada por linfopenia e aumento da IL-10 plasmática, está associada com paralisia imune e pior resultado em acidente vascular cerebral e em ambos os modelos, animais e adultos humanos, de lesão cerebral traumática mesmo com hipotermia.

DISCUSSÃO Em animais com o acidente vascular cerebral grave, leucopenia global sanguínea, baço e timo é observada em 1, 3 e 7 dias. Importante, esta leucopenia é acompanhada pelo crescimento bacteriano patogênico no sangue e cargas elevadas de bactérias nos pulmões 5 dias após a insulto hipóxico-isquêmico em 60-100% dos animais (Streptococcus, Staphylococcus, E. coli, Enterococcus).

DISCUSSÃO Em animais com lesão leve, sem bacteremia, foram observados baixa colonização bacteriana. Em seres humanos adultos com acidente vascular cerebral, contagem de linfócitos graves diminuiu nos dias 1 a 4, enquanto as contagens de neutrófilos e monócitos aumentaram , mas foram profundamente menores comparados aos pacientes com menor infartos. Assim, existe uma forte evidência tanto em animais e os seres humanos de que os números reduzidos de leucócitos em circulação em lesão hipóxico-isquêmicia grave são clinicamente importantes e correlacionar com o comprometimento imunológico funcional

DISCUSSÃO Embora a modulação imune por temperatura é bem documentada para a temperatura corporal ( hiper e hipotermia), existem poucos dados em recém-nascidos depois de do insulto hipóxico-isquêmico, particularmente com o uso da hipotermia terapêutica como tratamento padrão para os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave. Os dados deste ensaio clínico randomizado de hipotermia são os primeiros que associam baixos níveis de leucócitos circulantes com o tratamento de hipotermia após insulto hipóxico-isquêmico neonatal. Dentro de 24 horas após início do resfriamentoi, maiores reduções de leucócitos , foram observados em crianças tratadas com hipotermia sistêmica a 33 ° C em comparação com os pacientes normotérmicos e a hipotermia alterou o padrão esperado de mudanças no número de leucócitos e na contagem absoluta de neutrófilos durante o período de tratamento, com um forte componente relacionado ao tempo.

DISCUSSÃO Possíveis mecanismos para estes efeitos da hipotermia incluem supressão da medula óssea e diminuição da produção de leucócitos. A correlação negativa de alta IL-8 e baixos níveis da contagem absoluta de neutrófilos circulantes em 36 horas, e alta MCP-1 e baixa os níveis circulantes de monócitos ao longo do tempo em indivíduos com hipotermia, dá apoio a esta hipótese. Um mecanismo alternativo, seria o aumento da marginalização e do extravasamento tecidual, como tem sido demonstrado em modelos animais que examinou o extravasamento de neutrófilos entre animais hipotérmicos e normotérmicos. Além disso, observou-se uma recuperação da contagem absoluta de neutrófilos no grupo da hipotermia em 72 horas, sugerindo uma “liberação" de neutrófilos retidos na medula óssea durante a hipotermia, após o reaquecimento.

DISCUSSÃO Quanto à interação entre quimiocinas circulantes e leucócitos observada neste estudo sugere que a hipotermia, direta ou indiretamente regula ambos , talvez como um importante mecanismo de neuroproteção. Além disso, como também a função de leucócitos é remover citocinas de circulação,a redução de leucócitos circulantes resulta em um maior número de moléculas de quimiocinas disponível para interagir com o SNC lesado

DISCUSSÃO Dados de estudos em animais sugerem que a leucopenia relativa persistindo após o reaquecimento está associada a resultados adversos a longo prazo e pode indicar alteração no sistema imunológico ou paralisia. Se a redução na contagem total de leucócitos circulantes é um reflexo de lesão grave no SNC ou se imunossupressão contínua realmente prejudica a recuperação, está sendo investigado atualmente.

DISCUSSÃO Uma desvantagem da imunossupressão pode facilitada a ocorrência de sepse, que pode ser dificil de diagnosticar ao nascimento. A sepse neonatal é uma causa conhecida de encefalopatia no nascimento e pode apresentar-se com um quadro clínico semelhante a síndrome hipóxico- isquêmica no início de seu curso. A hipotermia pode ter uma influência potencialmente negativa na sobrevida em recém-nascidos com sepse, se ainda imunossupressão é causada pelo tratamento com a hipotermia. As taxas de infecção não aumentaram com o tratamento com hipotermia em seis ensaios clínicos randomizados até 72 horas de hipotermia moderada em neonatos a termo. No entanto, o número de leucócitos em série em neonatos hipotérmicos não foram avaliados em detalhe nestes ensaios, e taxas de sepse (5-12%) são muito baixas. Tanto a hipotermia e a gravidade da lesão em si pode alterar resposta imune, especialmente da imunidade inata. Ensaios de maior duração do hipotermia deve incluir avaliações das mudanças na contagem de leucócitos circulantes e grandes registros neonatais poderiam controlar as taxas de sepse em recém-nascidos tratados com hipotermia para a encefalopatia hipóxico-isquêmica

CONCLUSÃO Relativa leucopenia em 60-72 horas correlacionou como um resultado adverso no grupo da hipotermia Os dados do presente estudo são consistentes com imunossupressão sistêmica com o tratamento de hipotermia. Em neonatos hipotérmicos, a persistência de menor número de leucócitos após o reaquecimento é observado em lactente com mais grave lesão no sistema nervoso central