UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Escola de Medicina e Cirurgia Departamento de Cirurgia Geral e Especializada Disciplina de Anestesiologia Curso de graduação em Medicina – 9º período RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA Prof. HELTON SETTA 1º SEMESTRE DE 2011

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA INTRODUÇÃO A RPA compreende importantes etapas do cuidado perioperatório. É um processo dinâmico, que se inicia ainda na SO e estende-se até a recuperação completa do paciente, a qual depende da técnica e das drogas utilizadas.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA HISTÓRICO 1801 — pacientes que acordavam de uma anestesia necessitavam de cuidados especiais. 1863 — (sec.XIX) – 1ª descrição de SRPA ocorreu em New Castle, na Inglaterra. Século XX — mais ou menos na década de 20, SRPA começam a tomar corpo. 2ª Guerra Mundial — grande atenção aos cuidados pós operatório. (pacientes morriam por falta de atendimento adequado e organizado no pós-operatório). No Brasil — Regulamentada — ANVISA Recomendada — SBA Prevista — Resolução 1802/2006 - CFM

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA POR QUE? É neste período que a paciente pode apresentar um quadro variável de instabilidade, no qual podem ocorrer complicações: ▬ Cardiovasculares ▬ Respiratórias ▬ Metabólicas ▬ Náuseas ▬ Vômitos ▬ Dor

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA NOS DIAS ATUAIS Com o ↑ do nº e da complexidade dos procedimentos os cuidados pós-operatórios imediatos, passaram de um breve período de observação, em uma área convenientemente perto da S.O, para um período de monitorização e intervenções mais prolongado, em um ambiente adequado. Material ▬ Equipamento adequado. Pessoal ▬ Treinado (detectar, intervir e tratar)

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA SOCIEDADES DE ANESTESIOLOGIA Possuem diretrizes práticas a serem seguidas durante a fase de recuperação pós-anestésica EEUU, Inglaterra, Irlanda, Austrália, outras. Decreto Ministerial — França Recomendações — Itália

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA REGRAS COMUNS SRPA deve ser localizado próximo ao CC; Paciente deve ser acompanhado a SRPA pelo anestesiologista; Durante o transporte o paciente deve ser monitorizado; Monitorização deve continuar na SRPA; Deve haver um relatório de encaminhamento (verbal/escrito); Responsabilidade da SRPA e da Alta do paciente é do anestesiologista.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA REGRAS QUE NÃO SÃO COMUNS Número de leitos da SRPA; Proporção entre o nº de enfermeiros e o nº de pacientes; Regulamentos específicos para pacientes ambulatoriais / obstétricos.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA PRIORIDADE DE ATENDIMENTO Complicações e intercorrências que representam uma ameaça à vida. Atenção ao conforto e ao bem estar do paciente não devem ser esquecidos.

Vômitos (o mais indesejável) Reação ao tubo orotraqueal Dor Náuseas RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA Eventos que os pacientes não gostariam de ter em seu pós-operatório - 101 pacientes Vômitos (o mais indesejável) Reação ao tubo orotraqueal Dor Náuseas Consciência trans-operatória c/ ausência de dor Fraqueza residual Tremores Dor de garganta Sonolência Ausência de qualquer sintoma

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA TRANSFERÊNCIA PARA A SRPA Só deve ocorrer se o paciente estiver fisiologicamente estável; Se a SRPA estiver em condições de recebê-lo; A necessidade de monitorização, durante o transporte, deve ser decidida pelo anestesiologista; A hipóxia é muito comum no período pós-operatório imediato — a maioria dos pacientes são transportados sem O2 adicional; Crianças, idosos e obesos encontram-se em maior risco de dessaturação (SPO2 < 90%).

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA ESPAÇO FÍSICO Mais próximo possível do CC, para minimizar o risco durante o transporte; O número de leitos deve ser determinado pela demanda de cirurgias da instituição; Em geral a relação é de 1,5 leitos de recuperação para cada SO; Quando houver grande demanda de cirurgias ambulatoriais – modificar para 2 leitos.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA EQUIPAMENTOS Monitorização mínima - observação clínica individualizada - termômetro, esfigmomanômetro, estetoscópio; - O2, ,vácuo, tomadas elétricas, suporte para infusão EV. Monitorização básica - Monitor cardíaco - Oxímetro de pulso - Equipamento de ressuscitação - Desfibrilador Manta Térmica Apósitos e medicamentos

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA EQUIPAMENTOS

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA RECURSOS HUMANOS Presença de um anestesiologista em tempo integral; Considera-se suficiente 1 enfermeiro para 2 ou 3 leitos em casos críticos a relação pode chegar a 1:1; Pessoal deve ter um treinamento apropriado (pacientes instáveis, alterações rápidas e não previsíveis).

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA LEGISLAÇÃO Portaria 400 / MS — existência de SRPA é prevista desde 1977. Portaria MS / GM nº 1884 / 84, revogou a Portaria 400/77. Portaria MS / GM nº 554 / 2002, revogou a Portaria 1884 / 84. Atualmente a obrigatoriedade de SRPA é determinada: — Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) ANVISA nº 50 de 21/02/2002. — Resolução do CFM 1363 / 93. — Recomendado pela SBA.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA LEGISLAÇÃO — RDC Nº50 /2002 - ANVISA Dispõe sobre: Regulamentação Técnico para: - planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS). Mantém obrigatoriedade da existência de SRPA nas EAS onde haja: - realização de procedimentos cirúrgicos, obstétricos, endoscópicos e imagem (TM, RM e Hemod.) Detalha a estrutura física e determina: - nº de leitos - presença de fonte de O2 - ar comprimido e vácuo - tipo de iluminação - tipo de rede elétrica - distancia entre os leitos.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA LEGISLAÇÃO – RESOLUÇÃO CFM 1363/93 Trata das condições mínimas de segurança dirigidas para a prática da anestesia; Estabelece que o paciente após a cirurgia deverá ser encaminhado para a SRPA; Caso a SRPA não esteja disponível – paciente deverá permanecer no SO até a sua liberação pelo anestesiologista.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA RECOMENDAÇÕES DA SBA Art. 1º Todo paciente submetido à anestesia geral, bloqueio terapêutico ou sedação deverá ser admitido na SRPA .... Art. 2º A relação de leitos deverá ser no mínimo de 1,5 leitos para cada SO .. Art. 3º Deverá haver um médico anestesiologista permanentemente na SRPA .... Art. 4º O anestesiologista que realizou o ato é responsável pelo transporte para a SRPA ....

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA RECOMENDAÇÕES DA SBA Art. 5º - Ao chegar na SRPA, o paciente deve ser reavaliado pelo anestesiologista: § I - Ao se transfirir a responsabilidade dos cuidados do paciente ao anestesiologista responsável pela SRPA, este deve fazer o relato das técnicas e medicamentos utilizados,... § II – Os pacientes serão monitorados de acordo com o estado físico e clínico-cirúrgico. §III – Durante sua permanência na SRPA, o paciente será periodicamente avaliado .... § IV – Os sinais vitais e a escala de recuperção pós-anestésicas deverão ser registrados em relatório apropriado Art. 6º - A supervisão, coordenação da SRPA e a alta do paciente são de responsabilidade do anestesiologista ....

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA SEGURANÇA / RESPONSABILIDADE Apesar da existência da SRPA ser obrigatória desde 1977, muitos hospitais ainda não dispõem deste espaço, obrigando os anestesiologistas a realizarem a recuperação na SO. — Pressão no anestesiologista — liberação da SO próximo procedimento — paciente ENF / APTO — sem estar completamente estabilizado.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA ADMISSÃO Anestesiologista responsável pelo ato deverá fazer um relato verbal / escrito que inclua ... Cópia ficha de Anestesia. Deve-se seguir um roteiro: - avaliação dos sinais vitais, nível de consciência, força muscular e dor; - monitorização, observação de curativos, drenos, sondas, vias venosas, diurese, etc.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO A regressão da anestesia tem seu início na SO. Estágio I Restabelecimento dos reflexos respiratórios, da estabilidade cardiovascular e da recuperação da força muscular. Estagio II Compreende a estada do paciente na SRPA Monitorização clínica – temperatura, nível de consciência, dor, etc. Monitorização instrumental – cardioscopia, oximetria, PA não invasiva. Estágio III (pacientes ambulatoriais) Capacidade de deambulação Micção espontânes Tolerar líquidos por via oral Dor, náuseas e vômitos – controlados por medicação oral.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA ALTA Tabela de Aldrete e Kroulik → + difundida Atividade Motora Respiração Circulação Nível de consciência Coloração da pele → SpO2 Atribuí-se pontos de 0 a 2 de acordo com o grau de recuperação funcional (máximo 10 pontos). São considerados em condições de alta pacientes que obtiveram, no mínimo, 8 pontos. O uso de um sistema de pontos pode auxiliar mas não deve substituir a avaliação individual do paciente. Qualquer escore de alta deve ser usado juntamente com o julgamento clínico Tipo e gravidade da doença subjacente, o procedimento cirúrgico, a evolução da anestesia, a recuperação e o destino pós-operatório – devem ser cuidadosamente considerados.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES Podem ocorrer no período pós-operatório imediato e estão relacionados: Procedimento cirúrgico Anestesia Intercorrências transitórias Condições clínicas pré-operatórias Determinam o ↑ de permanência na SRPA.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES Respiratórias Cardiovasculares Endócrinos Dor Náuseas e vômitos Hipotermia

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS Hipoxemia – relativamente alta - controle inadequado da ventilação; - efeito residual de anestésicos - inadequação da relação ventilação / perfusão – zona atelectesia - bloqueio neuromuscular residual - ↓ DC, anemia, calafrios, dor e agitação. Estudo 204 pacientes admitidos na SRPA 24,01% → hipoxemia idade ↑ que 55 anos, SpO2 pré-operatória ↓ 95%, anestesia geral com enflurano e hipoventilação detectada clinicamente.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS Obstrução respiratória — queda de língua e dos tecidos frouxos da faringe. Laringoespasmo — irritação mecânica da via aérea por secreção, sangue ou manipulação. Edema de glote — entubação traumática, manipulação da cabeça e pescoço com o paciente intubado, tosse e bucking, reação alérgica ao material do tubo ou lubrificação, irritação provocada por suco gástrico regurgitado. Broncoespasmo — mecanismo central (asma) periférico – em resposta à irritação local.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES É o segundo maior grupo de complicações; Fatores + importantes estão relacionados ao paciente e ao risco cirurgico; Monitorização FC,PA e ECG são importante para o diagnóstico. Hipotensão Arterial - ↓ da pré-carga, da contratilidade miocárdica ou da RVS; - Hipovolemia – é a causa + comum: reposição inadequada de fluídos no intra operatório; perda de líquido para o 3º espaço; sangramento pós-operatório; raquianestesia / peridural; uso de vasodilatadores / bloqueio α adrenérgicos; septicemia; reações alérgicas.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES Hipertensão Arterial - é uma ocorrência comum na SRPA - + comum nos primeiros 30’ após a admissão Dor, retenção urinária, hipoxemia, hipercapnia, acidose metabólica, sobrecarga hídrica, hipertensão intracraniana. IAM Hipertensão arterial severa → insuf. Ventricular E Arrit. Card. devido ao ↑ consumo de O2 pelo miocardio

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES ARRITMIAS MAIS COMUNS Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal FATORES DESENCADEANTES Dor, Hipovolemia, Insuf. Cardíaca, Hipertensão, Hipoxemia e Hipercapnia Reflexo vagal (distenção vesical, estimulação orofaríngea) Drogas parassimpaticomiméticas (neostigmina) ↓ da ATV simpática (betabloqueadores – raquianestesia alta) Acidose Hipoxemia

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES ARRITMIAS Mais comuns Extrassístoles Ventriculares Supraventriculares Fatores desencadeantes Hipocalemia Hipoxemia Hipercapnia Acidose Isquemia miocárdico Doença mitral Hiperatividade simpática, etc.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES ENDÓCRINAS Hiperglicemia – estresse / trauma cirúrgico Metabolismo da glicose Hipoglicemia - choque hemorrágico pancreatite septicemia insuf. Renal alcoolismo Sinais da Hipoglicemia : cefaléia, diplopia, confusão, letargia, crise convulsiva e coma. Insuf. Supra-renal Aguda Uso de glicocorticóides exógenas (suprimem eixo hipotálamo- hipófise- supra renal) Glicocorticoide → deficiência adrenocortical

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES - DOR Intensidade: Medida pela escala numérica da dor (0-10) Controle: Analgesia efetiva e contínua, segura e isenta de efeitos colaterais. Técnicas: Analgésicos – AINE – Opióides – infiltração da ferida cirúrgica com anestésicos locais.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES - NÁUSEAS E VÔMITOS São as complicações + frequentes no SRPA Desconforto Retardam a alta. Etiologia depende ▬ paciente ♀, obesidade, história NVPO, jovens (+ 4x idosos) ▬ anestesia → geral ▬ cirurgia (crianças) estrabismo, hérnias, ORL e orquidopexias.

RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA COMPLICAÇÕES - HIPOTERMIA Temperatura: ↓ 36ºC Observada 60-80% das admissões no SRPA Principais Causas Alterações produzidas com as drogas anestésicas Mecanismos centrais de termorregulação Fatores externos ↓ temp. SO infusão venosa de líquidos frios Resposta fisiológica: Vasocontricção, piloeração, contração, tremores → ↑ produção de calor 300 à 400% ↑ consumo de O2 500% (↑ produção de CO2, ↑ risco cardíaco, ↑ pressão intracraniana, ↑ Pio e ↑ da dor incisional)

OBRIGADO!