Triagem para Formas Secundárias de Hipertensão Rogério da Hora Passos Médico Residente de Nefrologia Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

Introdução Uma causa específica de hipertensão pode ser determinada na minoria dos pacientes adultos ( 5 –10%). História clínica detalhada, exame físico minucioso e exames laboratoriais de rotina devem ser abordagem inicial de todo hipertenso. Hipertensão secundária é sugerida por níveis pressóricos elevados e resistentes a terapêutica, início de hipertensão em crianças e pré adolescentes ou em idosos e necessidade de ampliação de esquema antihipertensivo em pacientes com fácil controle pressórico. Nestes casos exames específicos podem ser necessários.

História Clínica : Interrogatório sintomático : episódios de sudorese,cefaléia,ansiedade e palpitação (feocromocitoma), episódios de fraqueza muscular e tetania (aldosteronismo) Familiar : Afastar doença renal policística Antecedentes : doença renal, ITU, hematúria , uso de analgéico, anticonceptivos orais,anfetaminas,cocaína,esteróides, AINES,eritropoetina e ciclosporina

Exame Físico : Sopro abdominal ( Renovascular) Rins palpáveis ( Rins Policísticos) Diferença em pressão entre membros inferiores e superiores (Coarctação) Sopro precordial (Doença aórtica) Fáscies típica ( Cushing) Estigmas de neurofibromatose ( feocromocitoma)

Teste de Rotina Testes direcionados a causa Secundária Glicemia jejum Níveis de Renina e Aldosterona Colesterol e frações Cortisol Creatinina/Potássio Catecolaminas plasmáticas Ácido Úrico USG renal e suprarenal Hemoglobina/Hematócrito TC de abdomen Urina I/ ECG Angioressonância de Art Renais

Causas de Hipertensão Secundária Doença Parenquimatosa Renal : Causa mais comum de HAS secundária USG de abdomen importante na triagem ( doença renal policística, massas renais). Urografia excretora em desuso. Urina I/ proteinúria de 24h ( afastar doença glomerular).

Hipertensão renovascular : Definição : Relação causal entre doença de artéria renal oclusiva e elevação da pressão arterial. Mecanismos envolvidos na hipertensão são o SRAA e a volemia do paciente ( presença ou não de natriurese compensatória). Indicadores clínicos são apresentados em tabela a seguir Exame diagnóstico é angiografia, porém exames menos invasivos podem ser feitos conforme grau de suspeita clínica .

(Diretrizes da AHA e da CMA, NEJM, 2001) (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2003, sbn.org.br) Conforme os indicadores acima, recomenda-se solicitar os exames enumerados a seguir: (Diretrizes da AHA e da CMA, NEJM, 2001)

Doença Renal Aterosclerótica Causa importante de IRC reversível Idade > 50 anos IRA associada ao uso de IECA Pode não haver HAS Exemplo da evolução da doença renal aterosclerótica

Displasia Fibromuscular Doença não aterosclerótica Patogenia Desconhecida Idade 15 a 50 anos Acometimento da média é o mais comum

Displasia Fibromuscular

Arterite Takayasu

Critérios para Atividade de Doença NIH, 2001

Localização da arterite Takayasu

Feocromocitoma Formado a partir de células do tecido cromafim HAS pode ser paroxística ou sustentada Tríade de cefaléia, palpitações e sudorese presente em pequena parcela dos pacientes Lembrar da regra dos 10% :10% não associado a HAS, 10% extra adrenal, 10%crianças, 10% metastático,10% familiar Exemplo de tomografia com emissão de fluorodopamina (PET scan) pré e pós cirurgia (NIH)

Sensibilidade e especificidade para testes bioquímicos para Feocromocitoma

Triagem sugerida pelo NIH para Feocromocitoma

Guia para pesquisa do Feocromocitoma por imagem

Hiperaldosteronismo Primário A primeira descrição de hiperaldosteronismo foi em 1955 por Conn, JW que descreveu a síndrome como hipertensão, hipocalemia refratária, atividade plasmática suprimida e aumento da excreção de aldosterona.

(NEJM, 1997)

Fístula ArterioVenosa Renal FAV em Artéria Polar Embolização