Acompanhamento e conduta das Hepatites Virais B e C Dra. Paula Gama Infectologista Prefeitura da Cidade do Rio De Janeiro Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil Gerência de Programas Hepatites Virais Tel (21) 3971-1665 Mail: gphv@smsdc.rio.rj.gov.br

O que acontece com o usuário depois que é referenciado? Confirmação diagnóstica Avaliação inicial e estadiamento Acompanhamento Tratamento

Hepatite B

Confirmação Diagnóstica Fase Aguda Fase Crônica HBsAg + Anti-HBC IgM + Elevação de transaminases HBsAg + por mais de 6 meses

Confirmação Diagnóstica Interpretação dos Marcadores de Hepatite B Fase HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc HBV DNA (cp/mL) ALT Imunotolerante (jovem, transmissão vertical) + - > 107 Normal Portador inativo +/- -/+ Negativo-104 Hepatite B crônica ativa (HbeAg +) > 105 Elevada Hepatite B crônica ativa (HbeAg -), mutacão pré-core 104 (Persistente ou intermitente) Hepatite B aguda IgM + Positiva Infecção resolvida Negativo Imunizado

Testagem dos parceiros Após a confirmação diagnóstica: investigação de outros casos na família.

Avaliação inicial e estadiamento A avaliação inicial do paciente portador de Hepatite B tem por objetivo estabelecer o diagnóstico e a fase da infecção pelo HBV, a gravidade da infecção e a indicação de monitoramento e tratamento.

Avaliação inicial e estadiamento Anamnese completa incluindo história de exposição a sangue ou elementos derivados, uso de drogas injetáveis, exposição sexual, exposição ocupacional, história familiar de Hepatite B, cirrose ou neoplasia hepática, uso de medicações e tratamento prévio de Hepatite B. Também é importante o conhecimento dos hábitos do paciente, tais como: uso de drogas recreativas, etilismo, tabagismo e atividade sexual. Em pacientes coinfectados com HIV é importante o relato da terapia antirretroviral, pois determinados medicamentos podem induzir a resistência do HBV e afetar o tratamento.

Avaliação inicial e estadiamento Exame Físico completo. Sinais de alguns distúrbios podem afetar a decisão do tratamento, tais como, insuficiência cardíaca ou renal, doença tireoidiana ou hepatopatia grave. Há também que se observar a presença de manifestações extra-hepáticas da Hepatite B, como por exemplo, rash, artrite e neuropatia.

Avaliação inicial e estadiamento Exames Laboratoriais/Imagem na Avaliação Inicial do Paciente com Hepatite B Marcadores sorologicos: HbsAg, anti-HbsAg, HbeAg, anti-Hbe, anti-HBC total ou anti-HBc IgM se suspeita de Hepatite B aguda; HBV DNA; Bioquímica: aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações, albumina, ureia e creatinina; Hemograma completo; TAP; Alfafetoproteina; Anti-HCV; Anti-HIV; Ultrassonografia abdominal.

Avaliação inicial e estadiamento A determinação do HBV DNA e das aminotransferases é importante para a indicação do tratamento; O hepatograma pode indicar hepatopatia grave; A ultrassonografia pode identificar sinais de doença avançada, tais como, alterações na dimensão hepática, esplenomegalia, ascite, hipertensão portal e nódulos ou lesões hepáticas; A determinação do genótipo do HBV pode ser útil ao trazer informações de caráter epidemiológico, história natural e resposta ao tratamento e risco de hepatocarcinoma. Porém, até o momento este exame não é necessário na prática clínica e está limitado a pacientes em pesquisa clínica; O papel da biópsia na avaliação do paciente com Hepatite B é controverso. De acordo com a recomendação do Ministério da Saúde, este exame é opcional e deve ser indicado em pacientes acima de 40 anos com hepatite B crônica sem evidência de cirrose, independentemente das aminotransferases.

Tratamento e Acompanhamento Orientações gerais: Todos os portadores de hepatite B crônica devem ser orientados quanto à restrição de bebidas alcoolicas e uso consistente de preservativos. Medicamentos com potencial hepatotóxico devem ser usados com cautela. A vacina para Hepatite A deve ser oferecida, assim como a vacina para Hepatite B aos familiares e parceiros sexuais.

Tratamento e Acompanhamento Indicação de Tratamento Hepatite B Crônica Ativa com HbeAg negativo (mutação pré-core) sem evidência de cirrose com HBV DNA ≥ 104 cp/mL (≥ 2.000 UI/mL); Hepatite B Crônica Ativa com HBeAg positivo sem evidência de cirrose com elevação de transaminases (ALT ≥2x o LSN); Cirrose.

Tratamento e Acompanhamento Tratamento Farmacológico da Hepatite B Análogos de Nucleosídeo/Nucleotídeo Imunoterápico Lamivudina Adefovir Tenofovir Entecavir Interferon convencional

Tratamento e Acompanhamento Acompanhamento dos pacientes sem indicação terapêutica: enzimas hepáticas, HBV-DNA. Acompanhamento dos pacientes em tratamento: Resposta Virológica Resposta Imunológica Controle de toxicidade Todos os pacientes devem ser rastreados periodicamente para hepatocarcinoma com USG abdominal e dosagem de alfafetoproteína.

Hepatite C

Confirmação Diagnóstica: Hepatite C Interpretação diagnóstica dos exames para Hepatite C Anti - HCV HCV - RNA Interpretação Positivo Infecção aguda ou crônica dependendo das manifestações clínicas e biópsia hepática Negativo Provável resolução da infecção. Repetir o exame HCV RNA em 6 meses pois pode se tratar de um período de baixa viremia. Infecção aguda na fase precoce ou infecção crônica em pacientes imunodeprimidos. Repetir exame em 4 a 6 meses. Ausência de infecção. Se a suspeite se mantiver, repetir exame em 4 a 6 meses.

Avaliação inicial e estadiamento A avaliação inicial do paciente portador de Hepatite C tem por objetivo estabelecer o diagnóstico, diferenciar infecção aguda da crônica, avaliar o grau de acometimento hepático e a indicação de monitoramento e tratamento.

Avaliação inicial e estadiamento Anamnese completa incluindo história de exposição a sangue ou elementos derivados, uso de drogas injetáveis, exposição sexual, exposição ocupacional, história familiar de Hepatite C, cirrose ou neoplasia hepática, uso de medicações e tratamento prévio de Hepatite C. Também é importante o conhecimento dos hábitos do paciente, tais como: uso de drogas recreativas, etilismo, tabagismo e atividade sexual. Exame Físico completo. Sinais de alguns distúrbios podem afetar a decisão do tratamento, tais como, insuficiência cardíaca ou renal, doença tireoidiana ou hepatopatia grave. Há também que se observar a presença de manifestações extra-hepáticas da Hepatite C, como por exemplo, púrpuras, artralgia, fadiga, ressecamento de mucosas, febre, etc.

Avaliação inicial e estadiamento Exames Laboratoriais/Imagem na Avaliação Inicial do Paciente com Hepatite C Anti-HCV; HCV RNA; Determinação do genótipo; Bioquímica: aminotransferases, fosfatase alcalina, bilirrubina total e frações, albumina, glicemia em jejum, ureia e creatinina; Hemograma completo; TAP; TSH; Alfafetoproteina; Anti-HIV; Marcadores de Hepatite B; Ultrassonografia abdominal; Biópsia hepática.

Avaliação inicial e estadiamento A determinação da bioquímica é importante para a investigação de hepatopatia avançada ou cirrose, nefropatia ou diabetes. A glicemia não controlada é reconhecidamente um fator independente de não resposta ao tratamento. A identificação dos genótipos é clinicamente importante e os protocolos de tratamento preconizam a necessidade da informação do genótipo para delinear a duração e o tipo de medicação a ser utilizada. Para pacientes virgens de tratamento, as infecções pelos genótipos 1, 4 e 5 devem ser tratadas por 12 meses e as infecções pelos genótipos 2 e 3 por 6 meses.

Avaliação inicial e estadiamento A ultrassonografia pode identificar sinais de doença avançada, tais como, alterações na dimensão hepática, esplenomegalia, ascite, hipertensão portal e nódulos ou lesões hepáticas. A biópsia hepática ainda é considerada o padrão ouro para estadiamento da fibrose do fígado nas hepatopatias crônicas, porém ela está contra-indicada em pacientes com evidências clínicas de cirrose hepática.

Tratamento e acompanhamento Orientações gerais: Todos os portadores de hepatite C crônica devem ser orientados quanto à restrição de bebidas alcoólicas, prevenção da obesidade e prevenção da coinfecção com HIV ou Hepatite B. Medicamentos com potencial hepatotóxico devem ser usados com cautela. A vacina para Hepatite A e B deve ser oferecida.

Tratamento e acompanhamento Indicação de Tratamento: Hepatite C Aguda; Hepatite C Crônica: A terapia para hepatite C é recomendada para adultos com hepatite crônica C que possuem RNA-HCV no soro, elevações persistentes das aminotransferases, evidência histológica de doença hepática progressiva e nenhuma co-morbidade séria ou contra-indicações ao tratamento. Pacientes com cirrose compensada e hemofilia podem receber o tratamento sem a realização da biópsia.

Tratamento e acompanhamento Tratamento Farmacológico da Hepatite C Genótipo 1 Genótipo 2 e 3 Ribavirina + Interferon peguilado 48 semanas Interferon convencional 24 semanas

Tratamento e acompanhamento Contra-indicação ao tratamento com interferon: a) tratamento prévio com interferon peguilado (associado ou não à ribavirina); b) consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses; c) hepatopatia descompensada (devem ser encaminhados ao transplante); d) cardiopatia grave; e) doença da tireóide descompensada; f) neoplasias; g) diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada; h) convulsões não controladas; i) imunodeficiências primárias; j) homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo; k) gravidez (beta-HCG positivo) e amamentação; l) história de transplante de órgão sólido.

Tratamento e acompanhamento Acompanhamento dos pacientes sem indicação terapêutica: enzimas hepáticas e biópsia hepática. Acompanhamento dos pacientes em tratamento: Resposta Virológica Controle de toxicidade Todos os pacientes devem ser rastreados periodicamente para hepatocarcinoma com USG abdominal e dosagem de alfafetoproteína.