Acidentes vasculares cerebrais

> 25 000 internamentos / ano Incidência: > 200/100 000 / ano AVC Portugal: 20 000 mortes / ano > 25 000 internamentos / ano Incidência: > 200/100 000 / ano

AVC: questões a responder É um AVC? Que tipo? Que localização? Que etiologia? Que doenças concomitantes? Que terapêutica? Que prognóstico?

AVC: fundamentação das respostas Observação clínica: História pessoal Parâmetros vitais Exame neurológico Exames complementares: Estudo hematológico e bioquímico ECG, Rx tórax TAC cranioencefálica Ecodoppler vasos cervicais

Acidentes vasculares cerebrais: que tipo. 1. Acidentes isquémicos (75% Acidentes vasculares cerebrais: que tipo? 1. Acidentes isquémicos (75%?) AIT AVC plenamente constituídos 2. Hemorragias cerebrais (20%?) 3. Hemorragias subaracnoideias (5%?)

Enfarte art. cerebral média esquerda

Hemorragia clássica

AVC isquémicos

Território da art. cerebral anterior

Território da art. cerebral média

Território da art. cerebral posterior

Enfartes cerebrais: distribuição topográfica

Enfartes cerebrais: Classificação clínica TACI: Alteração funções nervosa superiores (17%) Défice campimétrico homónimo Défice motor / sensitivo unilateral PACI: Apenas duas manifestações anteriores (34%) ou Alteração isolada funções nervosas superiores LACI: Défice motor / sensitivo puro (25%) ou Défice sensitivo-motor puro ou Hemiparésia atáxica POCI: Alteração par craniano + défice sensitivo e/ou motor (24%) ou Défice sensitivo e/ou motor bilateral Síndromes com ataxia Bamford J e cols. Lancet 1991; 337: 1521-26

AVC isquémicos Factores de risco não modificáveis Idade Sexo Raça Hereditariedade Factores climáticos Factores geográficos

AVC isquémicos Factores de risco modificáveis Hipertensão arterial Doenças cardíacas Diabetes Dislipidémias Obesidade Fibrinogénio elevado Hematócrito elevado Doenças hematológicas Anticonceptivos orais Tabaco Álcool

AVC isquémicos Etiologia Warlow C, 1996: Stroke: a practical guide to management

AVC isquémicos Etiopatogenia

Mecanismos da isquémia cerebral Pulsinelli W Lancet 1992; 339: 533-6 Isquémia (¯ O2, ¯ glicose) Despolarização da membrana neuronal ¯ ATP ­ Ácido láctico Libertação de Neurotransmissores Fe++ livre ­ Ca ++ Noradrenalina Dopamina Glutamato Lipólise Proteólise Agressão neuronal e glial Radicais livres Lesão irreversível

Penumbra isquémica Enfarte

Enfarte

Estenose carotídea

Enfarte art. carótida int. esquerda

Enfarte art. cerebral média esquerda

AVC isquémicos Investigação

Investigação laboratorial Acidentes Vasculares Cerebrais Observação inicial Exame clínico Exame neurológico Investigação laboratorial Bioquímica Hemograma Provas coagulação Outras investigações RX tórax ECG Estudo imagiológico TAC

Enfarte cerebral Investigação vascular Doppler / Ecodoppler vasos cervicais Doppler transcraniano Angiografia por subtracção digital Angiografia clássica Angiorressonância

PULSO CAROTÍDEO

Ecodoppler

Estenose carótida interna

Dissecção carotídea Lúmen normal (vermelho)

Artéria carótida interna A. A pericalosa B. A cerebral anterior C. A cerebral média D. A coroideia anterior E. A oftálmica F. A carótida interna G. A cerebral posterior Radical Stuff Co. Ltd

Artéria carótida interna A. A pericalosa A cerebral anterior A cerebralmédia A coroideia anterior A oftálmica A carótida interna Radical Stuff Co. Ltd.

Território vertebro-basilar H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa antero-inferior L. A cerebelosa postero-inferior M. A vertebral Radical Stuff Co. Ltd.

Território vertebro-basilar H. A cerebral posterior I. A cerebelosa superior J. A basilar K. A cerebelosa antero-inferior L. A cerebelosa postero-inferior M. A vertebral Radical Stuff Co. Ltd.

Angiorressonância(gadolíneo)

AVC isquémicos Orientação terapêutica

Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção e terapêutica Prevenção primária Reduzir risco de AVC Tratamento fase aguda Melhorar evolução clínica Prevenção secundária Reduzir risco recorrência Reabilitação Melhorar recuperação funcional

Intervenção fase aguda Medidas terapêuticas Prevenção primária Educação para a saúde Dieta:  consumo sal,  HTA Intervenção fase aguda Emergência médica: via verde Abordagem multidisciplinar Janela terapêutica e subgrupos Repermeabilização (fibrinólise) Neuroprotecção Cirurgia

Repermeabilização após fibrinólise intra-arterial Oclusão da artéria cerebral média

Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção primária Estratégias de intervenção combinada Estratégias de massas ou populacionais Medidas legislativas e económicas Educação - padrões de vida saudáveis Redução impacto factores de risco Estratégias dirigidas a grupos de alto risco Identificação indivíduos em risco (HTA, FA…) Medicação Redução risco individual Redução morbilidade e mortalidade por AVC

Tratamento fase aguda - medidas gerais Enfartes cerebrais Tratamento fase aguda - medidas gerais Ventilação adequada Desobstrução vias aéreas Administração O2 Tratamento infecções respiratórias Estabilidade hemodinâmica Manutenção valores tensionais Tratamento arritmias cardíacas Tratamento insuficiência cardíaca Equlilíbrio hidro-electrolítico e ácido-base Controlar glicémia Controlar temperatura corporal

Prevenção secundária Anticoagulação Endarterectomia carotídea Antiagregação plaquetar Recuperação e reinserção social Reabilitação física e funcional Cuidados médicos após alta Apoio familiar e social

Embolias de causa cardíaca AVC isquémicos Embolias de causa cardíaca Fibrilhação auricular não valvular 45% Enfarte miocárdio recente 15% Arritmia ventricular 10% Próteses valvulares 10% Valvulopatia reumatismal 10% Outras 10% Cerebral Embolism Task Force Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol 1986: 71-84

Enfartes cerebrais Prevenção secundária 1 - Corrigir factores risco vascular 2 - Anticoagulantes orais Situações cardíacas alto / médio risco INR = 2.0-3.5 3 - Endarterectomia (ECST, NASCET) Estenoses carotídeas > 70% 4 -Antiagregantes plaquetares Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico + Dipiridamol Ticlopidina Clopidogrel Triflusal

Endarterectomia Estenose carotídea Endarterectomia

Acidentes vasculares hemorrágicos

Acidentes vasculares cerebrais: que tipo. 1. Acidentes isquémicos (75% Acidentes vasculares cerebrais: que tipo? 1. Acidentes isquémicos (75%?) AIT AVC plenamente constituídos 2. Hemorragias cerebrais (20%?) 3. Hemorragias subaracnoideias (5%?)

AVC hemorrágicos Investigação TAC craneo-encefálica Angiografia por subtracção digital Angiografia clássica Angio-TAC Angiorressonância

Hemorragia cerebrais Localização Clássica Lobar Talâmica Cerebelosa Protuberancial

Hemorragia clássica

AVC hemorrágicos Etiologia Hipertensão Aneurismas Malformações arterio-venosas Outras malformações vasculares Angiopatia amilóide Anticoagulantes, fibrinolíticos Doenças da coagulação Tumores cerebrais Vasculites

Acidentes vasculares hemorrágicos

Hemorragia lobar

Hemorragias subaracnoideias

Anticoagulantes, fibrinolíticos Doenças da coagulação

Hemorragias subaracnoideias (TAC)

Aneurisma da artéria cerebral média

Aneurisma da artéria cerebral média Exclusão cirúrgica do aneurisma

Aneurisma do topo da basilar

Malformação arterio-venosa

Malformação arterio-venosa: estudo angiográfico