Organizações Sociais de Saúde (OSS): inserção privada no SUS e gestão financeira do modelo pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo maria luiza levi maio de 2011

pano de fundo para discutir o sistema de saúde: 2 noções importantes não existe política pública neutra Estado políticas tributos efeitos redistributivos sociedade

sistemas de proteção social pano de fundo para discutir o sistema de saúde: 2 noções importantes sistemas nacionais de saúde sistemas de proteção social países desenvolvidos: políticas / reformas do sistema capitalista nos anos 30 e 40 do século XX Estado de Bem-estar

pano de fundo para discutir o sistema de saúde: 2 noções importantes Estado de Bem-Estar serviços universais: saúde, educação, habitação, saneamento seguros: desemprego, acidentes, maternidade benefícios assistenciais: condições específicas de fragilidade mecanismos que atenuam o efeito das forças produtoras de desigualdade do capitalismo (coesão social), asseguram um “colchão de demanda” e repõem a “reserva de capital humano”

sistema de saúde e redistribuição de recursos numa sociedade desigual três dimensões do sistema de saúde financiamento provisão de serviços acesso de onde vêm os recursos? quem pode fazer uso do sistema e sob quais condições? qual a origem dos prestadores de serviços? fundo público X fundo privado universal X restrito estatal X privada

Sistema de saúde e redistribuição de recursos numa sociedade desigual maior importância do fundo privado dimensão do financiamento / acesso acesso mais mercantilizado o potencial de promoção de justiça social é menor dimensão da provisão de serviços ? potencial de promoção de justiça social

sistemas de saúde e potencial de redistribuição de recursos numa sociedade desigual tipos de sistemas de proteção social / sistemas de saúde Residual sistema público focado em grupos específicos Corporativista financiado por contribuições compulsórias s/ folha de salário, acesso tenda a ser universal mas diferenciado Social democrata financiado por impostos, acesso universal elevado potencial de promoção de justiça social baixo potencial de promoção de justiça social potencial intermediário de promoção de justiça social Inglaterra, Suécia, França, Dinamarca, Noruega Áustria, Alemanha, Holanda EUA, Austrália

sistemas de saúde: fundo público x fundo privado Participação dos fundos públicos e privados no financiamento dos sistemas nacionais de saúde de países selecionados - 2005* Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2006); * Brasil = 2006

pressões sobre os sistemas de saúde dos países desenvolvidos envelhecimento da população o enfrentamento dessas pressões tem se dado fundamentalmente por mudanças na esfera da provisão pressão sobre a sustentabilidade financeira dos sistemas nacionais de saúde prevalência de doenças crônicas penetração de tecnologias mais caras

sistemas de saúde: fundo público x fundo privado Participação dos fundos públicos no financiamento dos sistemas nacionais de saúde de países selecionados – 1980-2005: relativa estabilidade Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data

Brasil - dimensão do financiamento: fundo público x fundo privado estimativa de gasto total em saúde: R$ 166 bilhões em 2006 gasto privado gasto público R$ 79 bilhões (47% do gasto total) R$ 87 bilhões (53% do gasto total) municípios R$ 19 bilhões desembolso direto R$ 43 bilhões (medicamentos = R$ 26 bilhões) estados R$ 18,7 bilhões planos/seguros de saúde R$ 45 bilhões união R$ 41 bilhões Fonte: Carvalho (2006)

servem aos dois sistemas (estimativa: 75% das internações) Brasil: 2 grandes sistemas de saúde fundo privado fundo público Sistema Único de Saúde planos de saúde desembolso direto de $ provedores de serviços de saúde exclusivos aos planos provedores de serviços de saúde exclusivos ao SUS Provedores mistos: servem aos dois sistemas simultaneamente (estimativa: 75% das internações) estatais privados filantrópicos privados lucrativos privados filantrópicos estatais estatais privados lucrativos privados filantrópicos privados lucrativos

x concorrentes no financiamento complementares na provisão sistema de saúde no Brasil: público x privado concorrentes no financiamento complementares na provisão x gasto per capita = menos de R$ 1.000,00 (países desenvolvidos: em torno de US$ 3.000,00) estabelecimentos privados respondem pela maior parte da provisão de serviços do SUS “receita SUS” permite uma ocupação mínima dos estabelecimentos privados = impacto nos preços área comum entre os sistemas público e privado de saúde

financiamento do sistema público de saúde no Brasil gasto em saúde por habitante: Brasil e outros países fonte: OMS/Global Health Observatory (s.d)

financiamento do sistema público de saúde no Brasil financiamento dos gastos sociais: predominância dos impostos indiretos Imposto de Renda, IPTU, ITR impostos diretos gravam diretamente a renda ou o patrimônio e têm maior potencial progressivo ICMS, ISS, PIS/COFINS, IPI, CPMF impostos indiretos gravam a produção e o consumo, penalizando os mais pobres: potencial redistributivo baixo

elevado peso dos impostos indiretos na renda dos mais pobres financiamento do sistema público de saúde no Brasil elevado peso dos impostos indiretos na renda dos mais pobres fonte: IPEA (2008)

sistema de saúde: financiamento e promoção de justiça social baixo volume de recursos gastos em saúde com origem em recursos públicos gasto com recursos privados em saúde relativamente elevado para um sistema público universal gasto público financiado por uma estrutura tributária que tende a penalizar os mais pobres interfaces entre os sistemas público e privado de saúde com efeitos pouco conhecidos em termos de subsídios cruzados conclusões

Organizações Sociais de Saúde em São Paulo

o modelo do governo do estado de são paulo adotado desde 1998 (desde então, todos os novos equipamentos públicos de saúde do governo estadual são OSS) parceria com instituições privadas de saúde sem fins lucrativos relação gerida por um contrato de gestão: metas de produção de serviços atualmente 81 unidades estaduais de saúde são gerenciadas sob este modelo: 37 hospitais 38 ambulatórios 1 centro de referência 2 farmácias 3 laboratórios de análises clínicas

OSS no orçamento do governo estadual

termos reais entre 1998 e 2007* ** despesas do Estado de São Paulo por Pastas: índice de evolução em termos reais (deflator: IPCA-IBGE)* termos reais entre 1998 e 2007* ** * recursos do Tesouro Estadual ** deflator: IPCA-IBGE

Despesas selecionadas da Secr Despesas selecionadas da Secr. de Estado da Saúde de São Paulo: índice de evolução em termos reais* entre 2002 e 2007 e participação relativa (conforme orçamento de 2007) ** * deflator: IPCA-IBGE ** exceto Gestão Plena **

regulação financeira no modelo OSS o estado deixa de contratar profissionais e comprar materiais e equipamentos e passa a adquirir serviços finais modelo OSS como a Secretaria Estadual de Saúde define o volume de recursos que repassa às entidades que gerenciam serviços de saúde no modelo OSS? contrato de gestão

Regulação financeira no modelo OSS contrato de gestão valor global (R$... milhões) discriminado por blocos de serviços de saúde com respectivas quantidades metas blocos: nº x internações R$ ... milhões nº x atendimentos ambulatoriais R$ ... milhões nº x serviços de SADT R$ ... milhões nº x atendimentos de urgência / emergência R$ ... milhões nº x atendimentos de hospital-dia R$ ... milhões Total (valor global = soma dos valores de cada bloco) R$ ... milhões o contrato embute preços médios para cada bloco de serviços

regulação financeira no modelo OSS Estudo: contratos de gestão de 13 hospitais geridos sob o modelo OSS no período 2003-2007 comparáveis, diferenciando-se contratos de gestão que incluem atendimentos ambulatoriais de especialidades médicas e não médicas de contratos que incluem apenas especialidades médicas atendimentos ambulatoriais atendimentos de urgência / emergência comparáveis, diferenciando-se hospitais com pronto-socorro de portas abertas de hospitais com pronto-socorro de portas fechadas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * especialidades médicas e não médicas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos ambulatoriais* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * especialidades médicas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * PS portas abertas

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * PS portas fechadas e escala de atendimento intermediária

Regulação financeira no modelo OSS Evolução dos preços médios dos atendimentos de urgência / emergência* de hospitais em regime de OSS: 2003-2007 * PS portas fechadas e escala de atendimento reduzida

Regulação financeira no modelo OSS Exemplos de centros de custos do sistema de custos das unidades de saúde em regime de OSS e respectivas unidades de medida

Regulação financeira no modelo OSS Complemento: análise das informações de faturamento no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) impossível comparar diretamente os preços médios das internações hospitalares, dadas as diferenças do perfil de internações contratadas internações tentativa de caracterização do perfil de complexidade relativa dos hospitais através do valor médio da AIH por especialidade de internação (clínica, cirurgia, obstetrícia e pediatria) os dados sugerem perfis expressivamente heterogêneos em quase todas as especialidades de internação

Implicações sistêmicas regulação financeira no modelo OSS Implicações sistêmicas

regulação financeira no modelo OSS principais entidades parceiras (em 2008/9) instituições públicas de ensino instituições privadas de ensino instituições de saúde privadas filantrópicas outros R$ 418 milhões R$ 218 milhões R$ 537 milhões R$ 231 milhões Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo Consórcio Intermunicipal de Saúde do Vale do Ribeira Unifesp - SPDM Unesp – Famesp Unicamp – Funcamp USP – Fund. Fac. Medicina Santa Catarina Santa Marcelina Bandeirantes São Camilo Lar S.F. de Assis Santa Casa S.J.Campos Santa Casa (São Paulo) Fundação do ABC 8 hospitais, 7 Ambulatórios de Especialidades, 1 Centro Análises Clínicas 3 hospitais, 2 Ambulatórios de Especialidades 8 hospitais, 8 Ambulatórios de Especialidades, 2 Centro Análises Clínicas 5 hospitais, 1 Ambulatório de Especialidades

Inserção no sistema privado de saúde Organizações Sociais de Saúde – São Paulo regulação financeira no modelo OSS Tipo   Entidade Principal Inserção no sistema privado de saúde Instituições públicas de ensino UNIFESP Hospital São Paulo atende convênio / plano de saúde (hospital público dupla porta) Unesp Hospital das Clínicas (Botucatu) Unicamp Hospital de Clínicas (Campinas) Hospital público USP Hospital das Clínicas (SP) Instituições privadas de ensino Santa Casa Santa Casa / Hospital Santa Isabel atende convênio / plano de saúde (hospital privado dupla porta e hospital privado puro) Fundação do ABC Hospital de Ensino Pe. Anchieta atende convênio / plano de saúde (hospital privado dupla porta) Instituições privadas filantrópicas Santa Catarina Hospital Santa Catarina, Hospital Santa Teresa, Casa de Saúde São José etc. atende convênio / plano de saúde (hospital privado dupla porta e hospital puro) Santa Marcelina Casa de Saúde Santa Marcelina atende convênio / plano de saúde (hospital privado dupla porta). Também é instituição de ensino e comercializa plano de saúde Soc. Assist. Bandeirantes Hospital Bandeirantes atende convênio / plano de saúde (hospital privado puro) Cruzada Band. S. Camilo Hospital São Camilo Outros Serviço Social da Constr. Civil Várias clínicas

Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social regulação financeira no modelo OSS Lei 12.101/09 comprovar o cumprimento das metas estabelecidas em convênio ou instrumento congênere celebrado com o gestor local do SUS ofertar a prestação de seus serviços ao SUS no percentual mínimo de 60% comprovar, anualmente, a prestação dos serviços de que trata o inciso II, com base no somatório das internações realizadas e dos atendimentos ambulatoriais prestados Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social PIS COFINS CSLL CPMF Cota patronal do INSS isenções

regulação financeira no modelo OSS Informações Balanço Associação Congregação de Santa Catarina - 2006   total SUS Casa de Saúde São José (RJ) 51.911 Hospital Santa Teresa (RJ) 49.849 27.357 Hospital Santa Catarina (SP) 164.760 Hospital São José (RJ) 113.745 26.520 Hosp. Madre Regina Protmann (ES) 42.243 31.920 Hospital São Luiz (MT) 30.381 20.563 Hospital Geral de Pedreira 365.977 Hosp. Clín. N.Sra. Conceição (RJ) 69.490 50.995 Hospital Geral de Itapevi (SP) 131.926 Programa Saúde da Família 290.123 Centro de Referência do Idoso 175.913 AMA - Assist. Méd. Ambulatorial 149.983 Total 1.636.301 1.271.277 % atendimento SUS 77,69% Unidades de saúde do governo estadual / prefeitura municipal

regulação financeira no modelo OSS os dados indicam que a gestão financeira do modelo OSS se dá sob bases frágeis regulação microeconômica serviços de saúde relativamente semelhantes são adquiridos a preços muito distintos o perfil das internações hospitalares (entre 60% e 70% do contrato de gestão) é excessivamente heterogêneo para permitir comparações diretas entre custos de internações regulação sistêmica interfaces com o sistema privado: “vazio regulatório” Impactos pouco conhecidos em termos de mix público x privado

obrigada!