BIOÉTICA DISCUSSÃO DE CASOS DR. HENRIQUE GRUNSPUN hgrunsp@attglobal.net HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009

CASO PAPF PAPF, 18 anos, estudante, natural e procedente de São Paulo, previamente hígido. Procura o Pronto Atendimento em 12/09/09 com história de instalação aguda de febre e dores abdominais discretas, sem sinais de irritação peritoneal e discreta plaquetopenia no hemograma. Recebe alta com medicações sintomáticas.

temperatura 38,5ºC taquipneico hipotenso sem sinais meníngeos, Algumas horas depois retorna ao Pronto Atendimento com: temperatura 38,5ºC taquipneico hipotenso com petéquias e placas em face, tronco e membros, sem sinais meníngeos, sem déficts motores anúrico

Proteína C reativa 157,3 mg/L Fibrinogênio inferior a 70 mg/dl. Hb 13,5 g/dl Plaquetas 10.000/μl Leucócitos 16.300 bastonetes 17%, segmentados 67%, eosinófilos 1%, basófilos 0%, linfócitos 11%, monócitos 4,0% presença de cocos gram negativos intracelulares Proteína C reativa 157,3 mg/L Fibrinogênio inferior a 70 mg/dl. TP superior a 160 seg. RNI superior a 10 Creatinina 3,30 mg/dl. Uréia 54 mg/dl Ácido lático 132 mg/dl Ph 7.098 pCO2 28,9 pO2 48,7 BE -16,3 mEq/L HCO3 13,2 mEq/l

COMENTÁRIO: Apesar da gravidade de sua situação clínica, o paciente está consciente, sereno e atento às explicações que o médico que o atende lhe dá. Consente ao ser informado que terá que receber sedação para submeter-se a intubação orotraqueal, pois sua condição respiratória deteriora.

Iniciado de imediato: ceftriaxona ciprofloxacino hemodiálise drogas vasoativas intubação orotraqueal com ventilação mecânica sedação

COMENTÁRIO: O paciente é o terceiro e último filho de um casal, que se encontra em viagem de férias no interior da Itália. A mãe dona de casa e o pai engenheiro diretor comercial de uma importante empresa de engenharia em São Paulo. Ambos nasceram em Minas Gerais e moram em São Paulo há vários anos.

Seus dois irmãos são engenheiros Seus dois irmãos são engenheiros. Por sinal engenharia é a profissão familiar, embora os irmãos trabalhem em atividades gerenciais em empresas de grande porte, são jovens de boa formação técnica e cultural em início de carreira. O irmão do meio tem como noiva uma jovem que é médica recém formada e que é a pessoa da família que desempenha fundamental trabalho de contato entre a equipe médica e a família.

PAPF é o primeiro filho que não seguirá a formação do pai, faz curso preparatório para curso de administração. Tido como o filho mais próximo do pai, afetivamente mais próximo do pai.

Após 24 horas de evolução seu quadro clínico se agrava com piora respiratória, renal e hemodinâmica apesar de receber doses máximas de drogas vasoativas.

COMENTÁRIO No terceiro dia de internação seus pais chegam a São Paulo. O pai mantém contato com a equipe médica sempre acompanhado pelos outros filhos. A mãe, na grande parte das vezes, não consegue presenciar os informes médicos.

Ambos mantém-se quase o tempo todo na ante-sala da UTI, sem estabelecer visita direta ao paciente. A equipe médica inicial é formada por infectologistas, hematologista, pneumologista, cirurgião-vascular, nefrologista.

No quinto dia de evolução verifica-se o agravamento da perfusão dos membros inferiores e superiores por comprometimento vascular arterial e a família é informada da possibilidade de sequelas isquêmicas definitivas.

No sétimo dia inicia-se a retirada das drogas vasoativas com estabilização hemodinâmica e respiratória. Segue-se desmame ventilatório . Não se observa comprometimento cognitivo. O paciente é transferido para a unidade semi-intensiva.

COMENTÁRIO À equipe médica são incorporados: um Psiquiatra um Cirurgião Plástico um Especialista em Dor um Ortopedista com Especialização em Reabilitação Tendo em vista a complexidade da equipe que atende o paciente, a Diretoria de Prática Médica do HIAE acompanha a evolução do paciente, desde os primeiros dias organiza encontros periódicos com toda a equipe assistencial.

O paciente expressa o desejo de assistir a um show de Rock e indaga o médico que o assiste se há possibilidade de recuperação suficientemente rápida para poder assistir ao show que será realizado no Estádio do Morumbi, vizinho do HIAE.

Durante a terceira semana de evolução há instabilidade hemodinâmica e respiratória com piora dos marcadores de sepsis. O paciente retorna a UTI para sedação e reintubação orotraqueal. Amplia-se o espectro de cobertura antibiótica com vancomicina, polimixina B e caspofungina.

Constata-se o comprometimento necrótico de membros inferiores e superiores, definitivo e irreversível com necrose e mumificação das mãos e dos pés bilateralmente. O nível de corte da amputação ainda não pode ser estabelecido. Nível de antebraço ou de braço e raiz da coxa, ou perna abaixo do joelho.

COMENTÁRIO A possibilidade de perda dos quatro membros traz muita angústia familiar, especialmente nos pais. Há dificuldade no entendimento da doença por parte deles, apesar de todo o esforço de comunicação da equipe multiprofissional.

Quando se detalha a fisiopatologia da doença há entendimento técnico por parte deles. Algumas horas depois a angústia recorre.

Questionamento típico do familiar: “Doutor, por favor, explique-me o que aconteceu, o paciente entrou no hospital com uma doença e agora evoluiu com outra, com possibilidade de perda dos membros, com seqüelas que o incapacitará para a vida. Será que é suportável para um garoto anteriormente sadio e desportista suportar essas perdas, e ficar dependente para as atividades diárias mais banais?”.

Alguns membros da equipe de enfermagem manifestam constrangimento no atendimento ao paciente. Alguns relatam que é insuportável acompanhar o paciente com a perspectiva de perda dos quatro membros. A Diretoria de Enfermagem prioriza a estabilidade da equipe assistencial com menor rodízio possível.

Tem indicação médica de amputação dos quatro membros necrosados. Em início de outubro, apesar da mais ampla cobertura antibiótica: -paciente evoluiu com piora do estado geral, febre de 40ºC, taquicardia e instabilidade hemodinâmica. Tem indicação médica de amputação dos quatro membros necrosados.

O pai manifesta-se sem condições de assinar o termo de consentimento cirúrgico, que é feito pelo irmão.

Em 11/10 foi realizada amputação bilateral das pernas em nível abaixo dos joelhos. Em 13/10 foi realizada amputação bilateral de membros superiores com desarticulação dos cotovelos. Constata-se necrose óssea completa da estrutura de ambos joelhos e amplia-se a amputação dos membros inferiores em nível de terço inferior das coxas bilateralmente.

Há melhora gradual do quadro clínico. Após 03 semanas iniciam-se enxertos de retalhos em cotos expostos. Regressão completa do quadro febril com boa evolução clínica.

Em 27/11 o paciente, acompanhado de equipe multiprofissional, assiste ao show de rock no Estádio do Morumbi, com papel relevante da diretoria do HIAE para propiciar as condições legais, técnicas e assistenciais para a logística de transporte do paciente ao estádio. Em 14/11 o paciente é transferido para quarto onde aguarda transferência para clínica de reabilitação

ROTEIRO DE DISCUSSÃO

Definição de cada questão ética envolvida: Deve-se ou não ... Devemos suspender todo o suporte vital desse jovem em sépsis que corre o risco de perder os 4 membros, como foi sugerido informalmente por alguns membros da equipe médica? Devemos não proceder a amputação dos membros desse jovem por ser um procedimento mutilante com sequelas motoras graves e irreversíveis, como foi insinuado pelos pais?

Escolha de um responsável pelas tomadas de decisões: MÃE: Psicologicamente incapacitada, pois não suportava participar nem mesmo dos informes médicos na UTI. PAI: Chegou a se declarar incapaz para assinar um termo de consentimento. IRMÃOS: Não são os representantes legais. PACIENTE: Está momentaneamente sedado.

Divergências de opiniões entre os membros da equipe médica e multiprofissional: Escolha do médico principal Reuniões com membros da Diretoria Médica do Hospital Reuniões com Membros dos Comitês de Ética ou Bioética.

HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009 BIOÉTICA DR. HENRIQUE GRUNSPUN hgrunsp@attglobal.net HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN SÃO PAULO, 19 DE DEZEMBRO DE 2009

MUITO OBRIGADO!