Aos Profissionais em Saúde Estas são diretrizes para melhor entendimento das reações hansênicas e seu manejo, no entanto, situações inusitadas ou particulares podem ocorrer Consultem a sua referência sempre que surgirem dúvidas Lembrem-se, o paciente é parceiro na própria cura, um bom relacionamento, uma boa história pessoal e familiar e um adequado acompanhamento fazem a diferença Ewalda v. R. S. Stahlke Dermatologista e Hansenologista

RECONHECER E TRATAR REAÇÕES HANSÊNICAS Bibliografia Manual elaborado pelo grupo coordenado pela Dra Ana Regina Coelho de Andrade - Minas Gerais Manual do MS Manual de Lepra Ridley e Jopling International Journal Leprosy Ewalda Stahlke CRE Metropolitano Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASE Doença imunológica Episódios inflamatórios agudos e sub-agudos de hipersensibilidade ao M.leprae íntegro ou granuloso Edema, calor, rubor, dor, perda de função Podem ocorrer antes, durante ou após PQT

SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASE TIPO 1 - REAÇÃO REVERSA TIPO 2 - ERITEMA NODOSO 1 e 2 – NEURITE dor e/ou espessamento dos nervos FENÔMENO DE LÚCIO

NEURITE – comprometimento mais importante REAÇÃO TIPO 1 Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas podem descamar e ulcerar Novas lesões NEURITE – comprometimento mais importante associada ou não a lesões cutâneas

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225mg/d Dor queimada (parestésica) Carbamazepina 200mg - 200 a 600mg/d Dor lancinante (aguda) ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade) monitorar a função neural Neurite

REAÇÃO TIPO 1 Artrite Sintoma sistêmicos Poliarticular, subagudo Rigidez matinal de 1h Lesões cutâneas concomitantes Ocorre em não tratados, com tratamento irregular, e nas formas de resistência Sintoma sistêmicos febre, mal estar edema generalizado (mãos, pés e face)

GRAVIDADE REAÇÃO TIPO I CLÍNICA TRATAMENTO LEVE lesões cutâneas AINH sem neurite GRAVE neurite Corticosteróide com ou sem lesões de pele

TRATAMENTO SURTO REACIONAL TIPO 1 Droga de escolha PREDNISONA Não suspender PQT quando em vigência do tratamento Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Prednisona 5/20mg - 1 a 2mg/Kg/d até regressão clínica lenta a cada 15 – 30 dias ou Metilprednisolona 4mg ou Dexametasona 0,5/0,75/4mg ou Deflazacort 6/7,5/30mg Dose de manutenção pelo menos 2 meses Não usar como profilático Reação Reversa e Neurite

CUIDADOS CORTICOTERAPIA Strongiloides stercoralis Tiabendazol 50mg/kg/d – 3d 50mg/Kg/d – 2d 50mg/kg/d – adulto 30mg/Kg/d – criança HAS, DM Dieta hipossódica Osteoporose

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Neurite Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Codeína 15 a 30mg/dia Complexo B – dor parestésica Imobilização, Calor local Fisioterapia passiva e ativa Eletroacupuntura: estimula nervos lesados

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Neurite Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225mg/d Dor queimada (parestésica) Carbamazepina 200mg - 200 a 600mg/d Dor lancinante (aguda) ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade) monitorar a função neural

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Reação reversa e neurite Azatioprina 50mg (Imuran) Ação parcial Fase tardia Não age sobre edema intraneural Ciclosporina A 50mg (Sandimmun) 3 a 5mg/Kg/d – até melhora clínica manter mais 3 a 4 meses (8 meses) monitorar PA e função renal Pentoxifilina 400mg – 1200mg/d após melhora manter 2-3 meses + PDN 0,5mg/Kg/d após melhora em 20-30d Clofazimina - 100 a 300mg/d até 9 meses

REAÇÃO TIPO 2 Antes, durante, após PQT Geralmente prolongados ou recorrentes 5 anos ou mais

REAÇÃO TIPO 2 Eritema Nodoso Hansênico Eritema Polimorfo Neurite EN Necrotizante

REAÇÃO TIPO 2 Irite, iridociclite, uveíte, esclerite dor e hiperemia recente acuidade visual perda 2 linhas em até 3 meses fraqueza muscular fechamento pálpebras sensibilidade corneana estreitamento e irregularidade pupila fotofobia sensação de corpo estranho Rinite, epistaxe pequenos sangramentos crostas hemáticas risco de desabamento

REAÇÃO TIPO 2 Hepatite Esplenomegalia Orqui-epididimite edema e dor (afastar neoplasia) Glomerulonefrite, proteinúria depósito de imunocomplexos

REAÇÃO TIPO 2 Edema e dores articulares Dactilite Mãos e pés reacionais Linfadenopatia Sintomas sistêmicos: febre, cefaléia, mal estar, anorexia, insônia pela dor, depressão

REAÇÃO TIPO 2 Eritema Multiforme Fenômeno de Lúcio Bolhas Placas eritematosas Ulcerações Fenômeno de Lúcio Vasculite Cicatrizes inestéticas

REAÇÃO TIPO 2 Eritema nodoso

REAÇÃO TIPO 2 Eritema polimorfo

REAÇÃO TIPO 2 Vasculite

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2 Talidomida 100 a 400mg/d não necessita esquema de retirada normalmente Prednisona 1 a 2mg/Kg/d esquema de retirada lenta

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2 ENH Clofazimina 300mg/d – 1m + PDN 200mg/d – 1m 100mg/d – 1m ou 300mg até 9 meses Pentoxifilina 400 a 1200mg + PDN

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2 ENH Ciclosporina A 50mg – EN Grave 3 a 5mg/kg/dia até melhora clínica, manter por 3 a 4 meses monitorar PA e função renal Azatioprina

TRATAMENTO ERITEMA MULTIFORME OU TIPO 2 Prednisona Clofazimina Anti-histamínicos

TRATAMENTO - IRITE Colírio de Hidrocortisona a 1% Colírio de Atropina 1% 2x/dia Corticóide VO Talidomida Iridectomia completa

TRATAMENTO OUTRAS SITUAÇÕES ORQUIEPIDIDIMITE, MÃO E PÉ REACIONAIS, NEFRITE, ARTRITES, EM NECROTIZANTE E MIOSITES. Prednisona Imobilização

USAR PREDNISONA EN Necrotizante EM Troncos Nervosos Irite, Iridociclite Mãos e Pés Reacionais Vasculite (Fenômeno de Lúcio) Mulher Idade Fértil

TRTAMENTO ERITEMA NODOSO HANSÊNICO ou TIPO II Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Diclofenacos, Paracetamol

ATENÇÃO TALIDOMIDA TERATOGENICIDADE ( lei no 10.651 de 16/04/2003 ) Oferecer todos os métodos contraceptivos às mulheres em idade fértil, em tratamento de hanseníase ou de qualquer outra doença com o emprego de talidomida.

GRAVIDADE REAÇÃO TIPO II CLÍNICA TRATAMENTO LEVE ENH poucas AINH sem sint. sistêmicos sem neurite MODERADA ENH Talidomida com sint. sistêmicos Clofazimina sem outros órgãos GRAVE ENH Talidomida e/ou com compr. sistêmico grave Corticostereóide e/ou com neurite e/ou CFZ e/ou orquite,linfadenopatia,irite, Pentoxifilina mão e pé reacional, ENH necrotizante,artrite

NEURITE Dor espontânea ou a palpação Espessamento Repercussão clínica por dano neural destruição de 30% do nervo Maioria tipo misto (sensitivo-motor) Ulnar Fibular Tibial posterior Neurite silenciosa

NEURITE SILENCIOSA Espessamento do nervo Alteração da sensibilidade Alteração da força muscular Piora da sensibilidade e/ou força muscular Sem queixas de alteração sensibilidade e Sem dor Hipertrofia neural

Tratamento da Neurite Prednisona droga mandatória Transposição 1 a 2 mg/kg/dia Imobilização do membro Tratamento cirúrgico Descompressão Transposição

Tratamento da Neurite Pulsoterapia Metilprednisolona EV 1g/d – 3 dias + 1g/sem – 4 sem Hidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3d + 200mg/d – 6 sem + Prednisona 40mg/d Quando não melhora com corticosteróides em geral

CIRURGIA X NERVO Neuropatia = compressão intra e extraneural finalidade da cirurgia reduzir ou eliminar a compressão Principais questões quando operar até aonde ir durante a cirurgia

INDICAÇÃO DE CIRURGIA neurólise desbridamento de úlceras drenagem de abscessos Emergência

FATORES PRECIPITANTES Vacinação Infecções intercorrentes ITU, Tb, viroses, problemas ondontológicos infest. parasitológicas vírus da hepatite Distúrbios hormonais puberdade gravidez parto Tratamentos hormonais Fatores psicossociais estresse Iodeto de potássio FATORES PRECIPITANTES

CARACTERÍSTICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Intervalo de tempo Durante a PQT Até 6 meses após (3 anos) Pós PQT 1 a 3 anos - Lesões 5 anos - EN persistente Aparecimento Súbito Lento Distúrbios Sistêmicos Febre Mal Estar Geralmente sem

CARACTERÍS TICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Lesões Antigas Algumas ou todas Eritematosa Edematosa Brilhante Eritema/edema de borda - PB/MB Infiltração EM/EP severo persistente Lesões Novas Várias em geral Poucas Lesão nova fixa Hansenomas, placas EM/EP Novo

Perturbações motoras lentas CARACTERÍSTICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Ulceração Muitas vezes Raras vezes Regressão Com Descamação Sem Descamação Envolvimento Neural Muitos nervos Neurite Alteração Sensibilidade Perturbações motoras Poucos nervos Antigos ou novos Perturbações motoras lentas

CARACTERÍSTICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Resposta a Cortisona Excelente 2 ciclos Não pronunciada Lenta Não responde Recidiva lesão após suspensão

CARACTERÍS TICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Baciloscopia Negativa IB 2 em 1 local ou + em relação ao início/alta IM bacilos íntegros 2 exames intervalo 6 meses

REAÇÃO REVERSA X RECIDIVA OD=1 OD=3 2 OD=4 OD=3 OE=0 OE=0 OE=5 OE=2 CD=2 CD=1 CD=4 OE=4 CE=3 CE=0 CE=2 CE=4 2 Le=0 Le=3 3

REAÇÃO REVERSA X RECIDIVA Risco potencial IB inicial>= 4 IB final >= 3 (Lepr. Rew. 2001) Recidiva PB = 1,07% MB = 0,77% Persistência M.leprae = 10% dos MB

Reação Reversa x Recidiva

CONSIDERAÇÕES GERAIS Levar em conta antecedentes de Hepatopatia grave Alcoolismo crônico com lesão hepática Distúrbios hematológicos severos Nefropatia auto-imune Doença mental prévia