Mônica Corso Pereira HC-Unicamp PUC-Campinas Tratamento das bronquectasias não fibrocísticas Onde estamos, para onde iremos? Mônica Corso Pereira HC-Unicamp PUC-Campinas

De onde viemos?... René Théophile Hyacinthe Laënnec – começo século 19 – primeira descrição da “doença” Jean Athanase Sicard – 1922 – broncografia; Lynne Reid , Thorax, 1950 –Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis. Década de 80 do século passado – introdução da tomografia de alta resolução como método de avaliação do tórax. Landmarks in the history of bronchiectasis include the vivid descriptions of patients with suppurative phlegm that appeared in the writings of René Théophile Hyacinthe Laënnec in the early 19th century; since Reid used histological findings and bronchography to describe and classify the diverse types of bronchiectasis approximately as they are known today. 2 B Alan F. Barker. N Engl J Med 2002; 346:1383-1393

1940 1988 > 2000 Tb, Sida, Transplantes, imunossupressores TCAR) Medicina preventiva - imunizações Envelhecimento da população + acesso a diagnóstico e tratamento Chamada de doença orfã (Barker) Introdução dos antibióticos 1940 1988 > 2000 Pouca atenção científica (e comercial) Tuberculose; Processos supurativos infecciosos Ainda faltam dados sobre a prevalência From the perspective of epidemiology, bronchiectasis has passed through various stages in its bicentennial history. Before antibiotics, the prevalence of the disease and the associated mortality rate were high: patients died before 40 years of age. The high prevalence kept pace with that of other infectious diseases that led to bronchiectasis, such as tuberculosis and necrotizing pulmonary processes. 9 Later, prevalence dropped as a result of the development of preventive medicine, especially immunizations and the antibiotic arsenal. Scientific and commercial attention to the disease relaxed during this period of relative epidemiological calm, in which bronchiectasis was thought to be a thing of the past, condemned to extinction. At the end of the 1980s, Barker warned the scientific community in an update on the subject 11 by referring to bronchiectasis as “an orphan disease,” the term established by Brewer a few years earlier for diseases abandoned by science and marketplace interests, especially with regard to the development of new treatments, as a consequence of a supposed decline in prevalence. Now, 15 years later, advances in science and technology and the return of old, forgotten diseases have awakened some sleeping dogs. Although even today we lack reliable studies on the real prevalence of bronchiectasis, it seems more than likely that it continues to be a major cause of morbidity and mortality in the developing world, and areas of the developed world where health care is inadequate. 13 In the industrialized world, the gradual replacement of bronchography by high resolution computed tomography since the end of the 1980s, 14 the resurgence of old diseases, new medical situations (with reference to pulmonary tuberculosis, the onset of the epidemic of acquired immune deficiency syndrome in the 1980s, and the advent of organ transplants and immunodepressant treatment 1 for example) and, finally, the increasing longevity of the population 15 have all had an impact on the current prevalence of bronchiectasis, which is probably much higher than supposed. In 1988, BARKER and BARDANA [11] described bronchiectasis as an ‘‘orphan disease’’ of the airways. However, to date, there is no or little evidence for the effectiveness of most of their treatments, including anticholinergic therapy, inhaled or oral corticosteroids, inhaled hyperosmolar agents, leukotriene receptor antagonists, short- and long-acting b2-agonists, methyl-xanthines, mucolytics, and even bronchopulmonary hygiene physical therapy [12]. Prevalência da doença e mortalidade altas – pacientes morriam com menos de 40 anos Prevalência é maior do que se imaginava...

Como anda o interesse atualmente? Clinicaltrials.gov (NIH) Bronquectasias – 84 estudos Asma – 3.440 DPOC – 1.478 Pneumonia - 1167 Hipertensão Pulmonar – 977 Fibrose Cística - 503 situation, the scientific community still lacks sufficient Nevertheless, in spite of the new epidemiological interest in bronchiectasis, especially in therapeutic innovation. In fact, only 41 clinical trials involving bronchiectasis have been indexed in MEDLINE from 1975 through the present, whereas the number is 20 times higher for pneumonia, 25 times higher for chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and 100 times higher for asthma—remarkable differences, even taking into account the acknowledged greater prevalence among the general population of pneumonia, COPD, and asthma. More important is that from 2000 through 2004, therapeutic research for these diseases either increased (as was the case of COPD) or at leastremained the same (as was the case of asthma and pneumonia), whereas the case of bronchiectasis was just the contrary: only 13 clinical trials were run in those 5 years, the same number as in the 2 preceding years (1998-1999). Moreover, according to the Cochrane Collaboration systematic reviews, there are hardly any studies with sufficient evidence to demonstrate a beneficial effect of drugs such as long- or short-acting beta-adrenergics, inhaled or oral corticosteroids, anticholinergics, certain mucolytics, methylxanthines, and other types of treatment, such as respiratory physiotherapy and noninvasive mechanical ventilation. 16 Some of these treatments, however, continue to be administered to patients with stable bronchiectasis or with exacerbations in the same manner they are prescribed for other airway diseases for which their beneficial effect has been demonstrated. Nevertheless, such treatment “by extrapolation” should in no case be taken to be proof of efficacy. Suffice it to remember the case of DNase, a mucolytic that has proven effective in cystic fibrosis but which is not effective in bronchiectasis of other origins and which can even be dangerous. 17 Antibiotic treatment has perhaps been the most studied therapy so far although there are still questions pending resolution concerning types of antibiotics, methods of administration, and appropriate duration. This is especially so for patients with chronic bronchial colonization by Pseudomonas aeruginosa, possibly the most devastating microorganism in terms of related morbidity and mortality and quality of life and also one of the most common ones. 18,19 However, recent statistics from the British Department of Health show that bronchiectasis in fact has great impact on public health. Seventy-eight percent of patients seeking care at emergency departments due to exacerbations are hospitalized; a third of them (mean age, 60 years) annually suffer at least 1 exacerbation that requires hospitalization lasting a mean 10.5 days. 20 Moreover, the mortality rate for bronchiectasis is between that of COPD and asthma (25% of bronchiectasis patients die within 9 years of diagnosis 21 ) and is approximately the same as that of multiple sclerosis. 20 Apart from today’s distressing panorama in

Como anda o interesse atualmente? Bronquectasias – 84 estudos

Fisiopatogenia ↓Clearance mucociliar, muco espesso, Alterações imunológicas

Fisiopatogenia ↓Clearance mucociliar, muco espesso, Alterações imunológicas

Fisiopatogenia da bronquectasias Hipersecreção Secreções viscosas/espessas Disfunção batimento ciliar Redução do clearance mucociliar Acúmulo de secreções Infecções bacterianas agudas/crônicas (colonização) Inflamação persistente Lesão tecidual Bronquectasias Exacerbações

Fisiopatogenia da bronquectasias Hipersecreção Secreções viscosas/espessas Disfunção batimento ciliar Redução do clearance mucociliar Acúmulo de secreções Infecções bacterianas agudas/crônicas (colonização) Inflamação persistente Lesão tecidual Bronquectasias Melhorar clearance Mucoliticos Exacerbações Antibióticos Drogas anti-inflamatórias

Objetivos do tratamento Alívio dos sintomas Tratar e prevenir exacerbações Preservar a função pulmonar Melhorar a qualidade de vida < Identify and treat underlying cause to prevent disease progression. [D] < Maintain or improve pulmonary function. [D] < Reduce exacerbations. [D] < Improve quality of life by reducing daily symptoms and exacerbations. [D] < In children, achieve normal growth and development. [D] < Patients with primary or secondary immune deficiency should be under joint care with a clinical immunologist. [D] < Patients with cystic fibrosis should be referred to a cystic fibrosis specialist centre. Postergar a evolução para Insuficiência respiratória crônica Aumentar a sobrevida

Antibióticos Infecção Crônica Colonização bacteriana Infecção Aguda Exacerbação infecciosa

Manejando a exacerbação Sempre colher cultura do escarro antes de iniciar antibióticos. Escarro espontâneo Técnica não invasiva, simples e eficaz para isolar patógenos do TRI Pode ser usado em crianças Antibioticoterapia empírica BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

Qual antibiótico? Frequência dos microorganismos Nicotra 1995. Chest 108:955– Pasteur 2000. AJRCCM 162:1277- King 2007. Respir Med 101:1633–

Manejando a exacerbação Ausência de bacteriologia prévia ↓ Amoxacilina 500 mg vo 3x/d [B] * Claritromicina 500 mg 2x/d por 14 dias [C] Ciprofloxacina (pacientes colonizados) Falha terapêutica → nova cultura

Manejando a exacerbação Antibioticoterapia endovenosa Pacientes muito graves Falha com medicação por via oral por identificação de germes resisitentes (Pseudomonas aeruginosa) [C] BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

Manejando a exacerbação Associação de antibióticos? Em geral não é necessária Pseudomonas aeruginosa Sensível ao cipro – monoterapia (VO) [B] Considerar associação de 2 antibióticos se houver cepas resistentes ou se – o médcio suspeitar que serão necessários múltiplos ciclos de antibiótico [D] Stafilo MR Antibióticos específicos (2 orais ou um EV) [D] BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

Antibióticos na colonização bacteriana É possível a erradicação bacteriana? Com o tratamento em longo prazo: Outros alvos → inflamação crônica, prevenção de exacerbações, prevenção do dano tissular, melhora do clearance mucociliar Muitas questões não respondidas...

Qual via de administração? Qual antibiótico? Por quanto tempo?

Qual via de administração? Qual antibiótico? Por quanto tempo? Duração Antibióticos MRC 1957 122 1 ano, 2x/sem Penicilina X tetraciclina X placebo Cherniack 1959 67 ≥ 3 meses Tetra VO X pen VO X oleandomicina/pen VO X placebo Dowling 1959 89 Sobel 1962 90 Pelo menos 36 meses Stockley 1984 15 14 dias (+14 dias) Amoxacilina 250 mg 3x/d Currie 1990 38 32 semanas Amoxacilina 3g 2x/d X placebo Rayner 1994 10 Ciiprofloxacina (500-1500mg/d) Tsang 1999 21 8 semanas Eritromicina 500mg 2x/d X placebo Davies 2004 39 20± 10 meses Azitromicina longo prazo Cymbala 2005 12 6 meses Azitromicina 500 mg 2x/semana

Antibióticos por via oral influenciam o desfecho de longo prazo? Devem ser considerados pacientes com mais de 3 exacerbações / ano [C] Devem ser evitadas altas doses de antibóticos [C] Deve-se utilizar a bacteriologia do escarro como guia [D] Quinolonas por longos períodos devem ser evitadas [C] Macrolideos são uma opção, não apenas pelos efeitos antibióticos [C]

E os inalados, influenciam o desfecho de longo prazo? Devem ser considerados pacientes com mais de 3 exacerbações / ano [C] Deve-se utilizar a bacteriologia do escarro como guia [C] Qual antibiótico, doses, dispositivo? Necessários mais estudos [C]

Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis Pacientes tratados com tobramicina Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro em 35% deles Mais efeitos colaterais Função pulmonar semelhante entre os grupos N=37 N=37 Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48

Tobramicina inalada 41 pacientes A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis 41 pacientes 3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância) Melhora na qualidade de vida (SGHQ) Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes 10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversos Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-

Gentamicina por via inalatória 28 pacientes 40 mg, 2x/dia Redução dos marcadores inflamatórios Redução da hipersecreção Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturação noturna, distância TC6) Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029.

Colistina por via inalatória 18 pacientes 30 mg/d Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF Melhora da qualidade de vida Sem efeitos colaterais importantes Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495

Broncodilatadores são úteis? Todos pacientes devem ser testados para reversibilidade e tratados quando a resposta for positiva.[D] Até 40% respondem; Provavelmente a inflamação na parede das vias aéreas induz à HRB Beta 2 – efeito broncodilatador e estimula clearance mucociliar Anticolinérgico pode ser usado BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65

Tratamento da inflamação Corticoesteróides Macrolídeos AINH Antagonista de receptor de leucotrienos

Tratamento da inflamação Corticoesteróides Macrolídeos AINH Antagonista de receptor de leucotrienos

Existe um papel para os corticoesteróides? 1992 – Elborn18%reduction in sputum production but small changes in FEV 1 and PEF which, although statistically significant, were of doubtful clinical significance. 1998 – Tsang – 24 ptes, 4-week study of inhaled fluticasone revealed a reduction in sputum inflammatory cells without significant changes in lung function 2005 – Tsang – 86 ptes rand-placebo – 12 meses - found no change in exacerbation frequency or lung function overall but suggested that sputum volume may be improved and that patients with Pseudomonas may gain more benefit 2006 – Martinez garcia – melhora da qualidade de vida.

Fluticasona inalada reduz marcadores inflamatórios em pacientes com bronquectasias 24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 4 semanas, fluticasona inalada ↓ densidade de leucócitos ↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4 ↓ número de exacerbações Sem diferenças na espirometria ou efeitos adversos TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727

Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada Background: The clinical efficacy of inhaled corticosteroid (ICS) treatment has not been evaluated in bronchiectasis, despite the presence of chronic airway inflammation. Methods: After three consecutive weekly visits, 86 patients were randomised to receive either fluticasone 500 mg twice daily (n = 43, 23F, mean (SD) age 57.7 (14.4) years) or matched placebo (n = 43, 34F, 59.2 (14.2) years) and reviewed regularly for 52 weeks in a double blind fashion. Results: 35 and 38 patients in the fluticasone and placebo groups completed the study. Significantly more patients on ICS than on placebo showed improvement in 24 hour sputum volume (OR 2.5, 95% CI 1.1 to 6.0, p = 0.03) but not in exacerbation frequency, forced expiratory volume in 1 second, forced vital capacity, or sputum purulence score. Significantly more patients with Pseudomonas aeruginosa infection receiving fluticasone showed improvement in 24 hour sputum volume (OR 13.5, 95% CI 1.8 to 100.2, p = 0.03) and exacerbation frequency (OR 13.3, 95% CI 1.8 to 100.2, p = 0.01) than those given placebo. Logistic regression models revealed a significantly better response in sputum volume with fluticasone treatment than with placebo among subgroups of patients with 24 hour sputum volume ,30 ml (p = 0.04), exacerbation frequency (2/year (p = 0.04), and sputum purulence score .5 (p = 0.03). Conclusions: ICS treatment is beneficial to patients with bronchiectasis, particularly those with P aerurginosa infection. B Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada Não reduziu exacerbações Não melhorou função pulmonar Redução do volume do escarro, especialmente em pacientes colonizados com Pseudomonas Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.

Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias não-FC Desfechos procurados: Redução de gravidade e frequência de exacerbações Redução do declínio da função pulmonar CI versus placebo ou nada 6 estudos, 303 pacientes Uso < 6 m, budesonida 2g/d Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção Sem alteração em exacerbações Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

Corticoesteróides inalados: Não devem ser usados rotineiramente em crianças com bronquectasias (exceto se houver asma) [D] Em adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B] Thorax 2010

A pilot study of low-dose erythromycin in bronchiectasis MACROLÍDEOS A pilot study of low-dose erythromycin in bronchiectasis 8 semanas de baixas doses de eritro (N=11)(500mg 2x/d) versus placebo (N=10) Melhora no VEF1, na CVF e no volume de secreção em 24h Sem melhora microbiológica, nos leucócitos, IL-1 alfa e IL-8, TNF, leucotrieno B4 Tsang et al, Respir J 1999; 13:361-364

Cymbala et al, Treat Respir Med. 2005;4(2):117 MACROLÍDEOS Azitromicina 2x/sem por 6 meses 12 pacientes Redução das exacerbações (5 X 16, p= 0,019) Redução no volume de secreção Melhora subjetiva na qualidade de vida Cymbala et al, Treat Respir Med. 2005;4(2):117

Cymbala et al, Treat Respir Med. 2005;4(2):117 MACROLÍDEOS Azitromicina 2x/sem por 6 meses 12 pacientes Redução das exacerbações (5 X 16, p= 0,019) Redução no volume de secreção Melhora subjetiva na qualidade de vida Estudo retrospectivo 56 pacientes Azitro 500mg 3x/sem Redução nas exacerbações Melhora no VEF1 Cymbala et al, Treat Respir Med. 2005;4(2):117 Anwar et al, Respir Med 2008. 102:1494

Melhorar a limpeza das vias aéreas A patient should be made aware of the airway clearance

Melhorar a limpeza das vias aéreas Fisioterapia torácica Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC Adesão do paciente é fundamental Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado

Fisioterapia respiratória Avaliação da qualidade de vida com técnicas de higiene respiratória Tratamento ambulatorial de 53 pacientes Após 4 semanas, melhora significativa da tosse e qualidade de vida Estudo randomisado cruzado de 3 meses 20 pacientes Sessões 2x/d Melhora da tosse, da qualidade de vida, aumento da quantidade de secreção diária, da capacidade de exercício Sem alterações significativas na microbiologia do escarro ou na função pulmonar Abstract Chronic productive cough is a common symptom in patients with bronchiectasis that is associated with a reduction in health-related quality of life (QOL). Bronchopulmonary hygiene physical therapy (BHPT) is widely prescribed for patients with bronchiectasis, although the evidence for its efficacy is limited. We set out to prospectively evaluate the impact of BHPT on health-related QOL in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis. We assessed cough symptoms (0-100mm visual analogue scale; VAS) and cough-related QOL in 53 patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis at baseline and >4 weeks after outpatient-based BHPT. Cough specific health status was assessed with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ; total score range 3-21, higher scores representing better QOL). All patients with bronchiectasis complained of cough as the major symptom and had mean (SEM) FEV(1) of 2.1 (0.1)L. Cough-related health status was reduced at baseline; mean (SEM) LCQ score 14.3 (0.6). There were significant improvements in cough symptoms (mean cough VAS before 43.3 (3.6) vs after 27.5 (3.1); mean difference 15.8; 95% CI of difference 9.6-22; p<0.0001) and cough-related health status after BHPT (mean LCQ total score before 14.2 vs after 17.3; mean difference 3.1; 95% confidence interval of difference 2.4-3.9; p<0.001). A significant improvement was seen in all LCQ health-related domains (physical, psychological and social; all p<0.001). Our findings suggest that bronchopulmonary hygiene physical therapy can lead to a significant improvement in cough-related quality of life. A randomised crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Murray MP, Pentland JL, Hill AT. Source` Dept of Respiratory Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, 51 Little France Crescent, Edinburgh EH16 4SA, UK. maevemurray@hotmail.com Regular chest physiotherapy is advocated in non-cystic fibrosis bronchiectasis despite little evidence supporting its routine use. This study aimed to establish the efficacy of regular chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis compared with no regular chest physiotherapy. 20 patients not practising regular chest physiotherapy were enrolled in a randomised crossover trial of 3 months of twice daily chest physiotherapy using an oscillatory positive expiratory pressure device compared with 3 months of no chest physiotherapy. The primary end-point was the Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Additional outcomes included 24-h sputum volume, forced expiratory volume in 1 s (FEV(1)), forced vital capacity (FVC), forced expiratory flow at 25-75% of FVC (FEF(25-75%)), maximum inspiratory pressure (MIP), maximum expiratory pressure (MEP), exercise capacity, sputum microbiology and St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). The treatment effect was estimated using the differences of the pairs of observations from each patient. There was a significant improvement in all domains and total LCQ score with regular chest physiotherapy (median (interquartile range) total score improvement 1.3 (-0.17-3.25) units; p = 0.002). 24-h sputum volume increased significantly with regular chest physiotherapy (2 (0-6) mL; p = 0.02), as did exercise capacity (40 (15-80) m; p = 0.001) and SGRQ total score (7.77 (-0.99-14.5) unit improvement; p = 0.004). No significant differences were seen in sputum bacteriology, FEV(1), FVC, FEF(25-75%), MIP or MEP. Regular chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis has small, but significant benefits. Respir Med. 2008 ;102:1140-4 Murray MP Eur Respir J. 2009;34:1086-

Tosse Tosse só é efetiva na retirada de secreções do trato respiratório da sexta geração de brônquios para cima Se nada diferente de ar passar pela glote, qualquer tosse é sinal de anormalidade

Melhorando a limpeza das vias aéreas ...para além da fisioterapia... Hidratação Oral Solução nebulizada Acetilcisteína Rh DNAse Manitol

Solução nebulizada Soro fisiológico (0,9%) Solução hipertônica

Hidratação das secreções Inalação com solução salina hipertônica (7%) 24 pacientes O acréscimo de solução hipertônica: Aumentou o peso da expectoração (p=0,002) Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005) Tendência a reduzir a viscosidade Melhora discreta no VEF1 e CVF Bons resultados em FC e não FC, but long-term prospective trials are needed Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.

Hipersecreção e retenção de muco/secreções Mucolíticos Não há estudos em crianças Em adultos Redução da produção de muco Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções Alterar as propriedades reológicas do muco

Hidratação das secreções Inalação com agentes osmóticos (manitol) 400 mg - melhora o clearance mucociliar 14 pacientes, doses variadas Melhora clearance basal e após a tosse Faltam estudos clínicos nesta população Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772 An uncontrolled short-term study showed that inhaled mannitol over 12 days reduced the tenacity, acutely increased the hydration of mucus, and improved cough clearability in patients with NCFB. Despite the lack of additional evidence, these agents are increasingly used in routine clinical practice.75e77 Wills P & Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD002996.

Dnase humana recombinante Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FC Estudos com pacientes com bronquectasias não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovados Não há recomendação para seu uso nestes doentes Causa dos efeitos opostos ainda não é clara O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334. 

Vacinação Reabilitação Não há estudos neste grupo de pacientes Recomendação é consensual Reabilitação Não há estudos neste grupo de pacientes Deve ser oferecida para todos pacientes com sintomas que afetem a vida diária [B] Treino da musculatura inspiratória parece trazer benefícios para manter efeito de treinamento BTS guideline for non-CF bronchiectasis, Thorax 2010

Considerações finais A doença bronquectásica ainda está um pouco órfã, embora em situação melhor que 20 anos atrás. Pela falta de estudos específicos a opção muitas vezes é extrapolar experiências e conhecimentos adquiridos em situações semelhantes

Considerações finais Com os conhecimentos atuais sobre a fisiopatogenia das alterações bronquectásicas, aliados à possibilidade de diagnosticar alterações tomográficas e microbiológicas mais precocemente, podemos interferir de fato na evolução clínica e funcional e melhorar a qualidade de vida dos nosssos doentes.

Obrigada pela atenção!