UFPR/SIBI Biblioteca de Ciências da Saúde Revisão sistemática: um estudo para elaboração de dissertações e teses Palestrante:Lilia Maria Bitar Neves lilia@ufpr.br         

Sumário Introdução I – Planejamento Pergunta de Pesquisa Projeto de Pesquisa. Formato Introdução (fundamentos, objetivo e hipótese) Método II – Execução Resultados ( Descrição dos estudos, qualidade dos estudos incluídos, resultados dos desfechos estudados). Discussão (Discussão dos resultados, discussão do método e implicações para a prática e pesquisa clínica). Conclusão. III – Apresentação e divulgação

INTRODUÇÃO Introdução O objetivo deste estudo é informar sobre os aspectos teóricos da revisão sistemática e disponibilizar conhecimentos de como planejar, executar e apresentar uma revisão sistemática. As informações seguem as orientações que constam no Curso de Revisão Sistemática do Centro Cochrane do Brasil (curso à distânicia. http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/via). Os exemplos tem por base a revisão da tese de Guidugli, Fábio. Guidugli, Fábio. Prevenção e tratamento da leptospirose: revisão sistemática de ensaios clínicos aleatorizados com metanálises. São Paulo: UNIFESP, 2000. (tese de doutorado. Citado pela metodologia Cochrane) http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/

Definição Introdução A Revisão Sistemática da Literatura é um estudo secundário, que tem por objetivo reunir estudos semelhantes, publicados ou não, avaliando-os criticamente em sua metodologia e reunindo-os numa análise estatística, a metanálise, quando isto é possível. Por sintetizar estudos primários semelhantes e de boa qualidade é considerada o melhor nível de evidência para tomadas de decisões em questões sobre terapêutica (Atallah, 1998).

Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os grupos em relação ao benefício ou malefício do tratamento Se o diamante estiver à esquerda na linha vertical, ele é significante,se ele tocar ou cruzar a linha, não há diferença estatística na Metanálise.l

Para que e porque a revisão sistemática? Introdução Ajuda aos tomadores de decisão fazer frente ao volume de bibliografia crua, resumindo o todo. Proporciona nova informação que talvez não seja evidente nos estudos individuais onde são poucos os efeitos sob investigação. Contínuo melhoramento da qualidade das revisões sistemáticas, devido aos esforços da Colaboração Cochrane e do NHS -Centro para Revisões e Disseminação. As revisões aprsentam plano de atualização dos dados.

Características Levantamento exaustivo sobre o tema. Estratégia completa utilizada para a identificação dos estudos pertinentes - publicados e não publicados. Critérios explícitos para a inclusão e exclusão dos estudos. Lista completa dos estudos identificados, assim como uma apresentação clara das características de cada estudo incluído e uma análise da qualidade metodológica. Análise clara dos resultados dos estudos elegíveis utilizando síntese estatística (metanálises) e análise de sensibilidade dos dados sintetizados (determinar a importância de uma variável sobre o resultado). Informe estruturado da revisão incluindo o título, os objetivos, descrevendo os métodos e materiais, assim como reportando os resultados. Colaboração: dois ou mais autores. Divulgação dos resultados em inglês. Introdução

Tipos de estudos que devem ser considerados em uma revisão sistemática Introdução Questão Clínica Tipo de Estudo Etiologia Fatores de risco da doença Estudo de Coorte (agentes causais) ou caso-controle Diagnóstico Qual a acurácia de um teste Estudo de Acurácia Tratamento Qual a melhor opção terapêutica Ensaio Clínico Randomizado Prognóstico Quais as conseqüências da doença Estudo de Coorte

Ensaio Clínico Randomizado (Randomized Controlled Trial) Introdução Ensaio Clínico Randomizado (Randomized Controlled Trial) Trabalho que consiste em ensaio clínico que envolve pelo menos um tratamento teste e um tratamento controle, de início e seguimento simultâneos dos grupos teste e controle, e nos quais os tratamentos a serem administrados são selecionados por processo aleatório, como o uso de uma tabela de números aleatórios.

Precisão (reprodutibilidade) Validade (exatidão, certeza). Introdução Estudo de acurácia Destinam-se a dimensionar a quantidade de informação a ser fornecida por um dado exame, teste, prova ou característica. Precisão (reprodutibilidade) Validade (exatidão, certeza). Refere-se à concordância de resultados, na medida em que o exame, teste, prova ou característica clínica se repete, em condições idênticas ou bastante aproximadas

Introdução Estudo de Cooter São estudos observacionais onde os indivíduos são classificados (ou selecionados) segundo os status de exposição, sendo seguidos para avaliar a incidência de doença. São estudos que não têm condições de definir plenamente causalidade, mas permitem gerações de hipóteses e reunião de evidências sobre a associação entre o fator de exposição e o evento (doença em estudo).

Revisão Sistemática Histórico Archie Cochrane (1909-1988) A metodologia utilizada nas revisões sistemáticas em saúde teve inicio com Archie Cochrane (1909-1988) médico e pesquisador britânico. O seu método tinha como objetivo preparar e manter revisões sistemáticas de ensaios clínicos aleatórios sobre gravidez e parto e que fosse aplicado amplamente. Suas sugestões foram assumidas pelo Programa de Desenvolvimento e Pesquisa do Reino Unido. Esse programa foi iniciado para dar apoio ao Serviço Nacional de Saúde daquele país.

Desta iniciativa nasceu, em outubro 1992, o Centro Cochrane Britânico, uma organização que visa à colaboração entre instituições do Reino Unido e de outros países para facilitar a execução de revisões sistemáticas de ensaios clínicos aleatórios na área de saúde. Em outubro de 1993 - naquele que seria o primeiro de uma série de colóquios anuais - 77 pesquisadores de nove países fundaram a Colaboração Cochrane. 1904 no BMJ (Pearson, 1094) e sintetizava resultados de apenas dois estudos. 1955 que apareceu a primeira revisão sistemática sobre uma situação clínica, publicada no JAMA (Beecher, 1955).

1976 o termo metanálise surge pela primeira vez em artigo da revista Educational Research (Glass, 1976). 1989 se consolidou a revisão sistemática com a publicação do livro Effective Care During Pregnancy and Childbirth (Chalmers, 1989). 1992 apareceram as duas primeiras teses que consistiam em revisões sistemáticas com metanálises, uma na Inglaterra e outra no Brasil em São Paulo, Jair de Jesus Mari defendeu sua tese de livre docência na Escola Paulista de Medicina (Mari, 1994). 1994 são definidas, em outra publicação no BMJ (Dickersin, 1994), as estratégias de busca de ensaios clínicos aleatórios em bases de dados.

1997, também na Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, foi defendida a primeira tese de doutoramento cujo tipo de estudo foi a revisão sistemáica com metanálise (Soares, 1997).

Registro do Título da Revisão Sistemática Introdução As revisões sistemáticas feitas na Colaboração Cochrane precisam ser registradas Cada grupo de revisão pode ter critérios próprios para registro do título. Alguns grupos usam formulários simples enquanto outros necessitam de formulários mais complexos. O meio de comunicação com o grupo de revisão é o correio eletrônico, tanto para o registro do título da revisão como para qualquer outro tipo de contato. CENTRO COCHRANE DO BRASIL Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino - São Paulo - SP - BRASIL CEP: 04039-001 Fone/Fax: +55 - (11) 5575-2970 / 5085-0248 Home: www.centrocochranedobrasil.org e-mail: cochrane.dmed@epm.br Recomenda-se que as revisões sistemáticas mesmo que não façam parte da Colaboração Cochrane sejam registradas no órgão maior de pesquisa da Universidade, departamento, coordenações, e outros.

Exemplo de Protocolo da base Cochrane Laser photocoagulation for diabetic retinopathy [protocol] Iochida LC, Castro AA, Uno F Date of most recent substantive amendment : 21 February 2001 Review expected to be published in: Issue 2, 2002 This protocol should be cited as: Iochida LC, Castro AA, Uno F. Laser photocoagulation for diabetic retinopathy (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Background Diabetic retinopathy is a leading cause of blindness among people of working age and can be classified as nonproliferative and proliferative retinopathy. Diabetes affects the retina because chronic high..... Objectives objective of this review is to assess the effects and safety of laser photocoagulation treatment for diabetic retinopathy. Criteria for considering studies for this review Types of studies This review will include randomised controlled trials. Types of participants Participants will be people... Types of intervention Types of outcome measures Search strategy for identification of studies http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/conteudo/modulo3/aula6/iochida2001.pdf Introdução

Planejamento I – PLANEJAMENTO Pergunta de pesquisa e identificação da necessidade da revisão Preparação e desenvolvimento do Projeto de Pesquisa

PERGUNTA DE PESQUISA Planejamento

PERGUNTA DE PESQUISA Uma pergunta bem definida e clara tem que especificar: Os participantes (situação clínica) - No que se refere aos participantes, o estágio da doença e o método diagnóstico devem ser explicitados) As intervenções - devem ser explicitados, as intervenções que serão analisadas. Em relação aos desfechos clínicos, é necessário listar e descrever as variáveis de efetividade e segurança que são usadas como critérios para determinar o sucesso daquela intervenção c) Os desfechos clínicos - Em relação aos desfechos clínicos, é necessário listar e descrever as variáveis a que serão usadas como critérios para determinar o sucesso daquela intervenção (variáveis estudadas); O tipo de estudo em questão - Indica-se o tipo de estudo usado para responder à pergunta de pesquisa que apresente a menor possibilidade de vieses. . Planejamento

Exemplo: Pergunta de pesquisa Planejamento Pergunta de Pesquisa: . Qual a efetividade de segurança dos antibióticos e vacinas na prevenção da leptospirose. Desfechos clínicos (evento de investigação supostamente causado pelo fator em estudo): Mortalidade geral, Tempo de internação, Tempo de melhora da febre, Efeitos adversos. Tipo de Estudo Todos os ensaios clínicos randomizados

Importância de formular boas perguntas Planejamento Todos os passos da revisão sistemática são guiados pela pergunta de pesquisa, como título, objetivo, hipotése, critérios de inclusão e exclusão e demais elementos. Perguntas mal formuladas podem influenciar no resultado da revisão. É importante que os revisores após a pergunta formulada questionem sobre os seguintes aspectos: Qual a importância da minha pergunta para os tomadores de decisão, Qual o beneficio ou maleficio que a minha pergunta trará ao paciente.

Relação da pergunta de pesquisa com o título, objetivo e hipóteses Planejamento PERGUNTA DE PESQUISA OBJETICO e TÍTULO (Caso clínico e intervenção) DESFECHOS CLÍNICOS Variáveis

Localizar estudos por meio dos itens fundamentais Planejamento A localização de estudos é direcionada por três dos quatro itens fundamentais da pergunta: a intervenção, o tipo de estudo e a situação clínica

Exemplo (("leptospirosis"[MeSH Terms] OR "leptospirosis"[All Fields]) AND ("prevention and control"[Subheading] OR ("prevention"[All Fields] AND "control"[All Fields]) OR "prevention and control"[All Fields] OR "prevention"[All Fields]) AND ("prevention and control"[Subheading] OR ("prevention"[All Fields] AND "control"[All Fields]) OR "prevention and control"[All Fields] OR "control"[All Fields] OR "control groups"[MeSH Terms] OR ("control"[All Fields] AND "groups"[All Fields]) OR "control groups"[All Fields]) AND ("vaccines"[MeSH Terms] OR "vaccines"[All Fields]) AND ("anti-bacterial agents"[MeSH Terms] OR ("anti-bacterial"[All Fields] AND "agents"[All Fields]) OR "anti-bacterial agents"[All Fields] OR ("anti"[All Fields] AND "bacterial"[All Fields] AND "agents"[All Fields]) OR "anti bacterial agents"[All Fields] OR "anti-bacterial agents"[Pharmacological Action])) AND Randomized Controlled Trial[ptyp] Legenda: Amarelo: intervenção

É possível mudar a pergunta da pesquisa? Planejamento Para formular a pergunta da revisão sistemática é preciso conhecer alguns estudos relevantes sobre o tema. Entretanto, não é raro que, à medida que novas informações são acumuladas durante o processo de revisão, torne-se necessário modificar a pergunta original.

Refinamento da pergunta de pesquisa A elaboração e o refinamento da pergunta da revisão sistemática devem também passar pelo crivo de quatro indagações básicas - A pergunta é relevante? (responde a uma situação clínica) - A pergunta é realística? (A pergunta é passível de ser respondida) - O assunto é amplo ou limitado? - Espera-se fazer uma revisão sistemática apenas ou uma revisão sistemática com meta-análise? Planejamento

Exemplos: Qual a efetividade de um tratamento x Qual a efetividade de um tratamento x em condições y O tratamento x é melhor que o y Qual intervenção é eficiente para alcançar um resultado x Que estratégias são mais eficientes para “smoking cessation” Existe alguma evidência que a aspirina reduz os casos de infartos Planejamento

O que não se deve usar em uma Pergunta de Pesquisa Planejamento Informação geral sobre cuidados de saúde Há drogas novas para tratar a asma? Que perfil deve ter os enfermeiros para tratar idosos com incontinência urinária? Estatísticas: incidência e dados estatísticos, indicadores Investigação corrente(não-revisões) Investigação experimental –in vitro, animal Questões relacionadas a causa, prognóstico, epidemiologia ou fatores de risco para uma doença Quais são os danos à saúde de um desempregado? Que fatores genéticos influenciam no desenvolvimento do câncer de mama?

Avaliar a necessidade de fazer a Revisão sistemática Planejamento Existe uma ou mais revisões sistemáticas sobre sua pergunta Dentro da Colaboração? NÃO SIM NÃO Procure outra Pergunta Registre o título

Como identificar revisões sistemáticas nas bases de dados eletrônicas Planejamento A estratégia de busca para identificar revisões sistemáticas nas bases de dados eletrônicas contém pelo menos três partes. Na primeira parte busca-se o tipo de estudo - a revisão sistemática (Castro, 1998; Hunt, 1998; Jadad, 2000). Na segunda parte, a situação clínica e na terceira, a intervenção. O resultado gerado por esta estratégia é bastante abrangente, resultando em um grande número de registros, dos quais a maioria é descartada.

Estratégia para o PUBMED Planejamento "meta-analysis" [publication type] OR meta-anal* [Text Word] OR metaanal* [Text Word] OR metanal* [Text Word] OR ((quantitativ* [Text Word] OR systematic* [Text Word] OR methodologic* [Text Word]) AND (review* [Text Word] OR overview* [Text Word] OR evaluation* [Text Word])) OR ("review" [publication type] AND (medline [Text Word] OR pubmed [Text Word] OR cochrane [Text Word])

Estratégia para o Lilacs Planejamento Pt meta-analysis OR Tw meta-anal$ OR Tw metaanal$ OR ((Tw quantitativ$ OR w cuantitativ$) AND (Tw review$ OR Tw overview$ OR Tw revis$ OR Tw valuation$)) OR ((Tw systematic$ OR Tw sistemat$) AND (Tw review$ OR Tw overview$) OR Tw revis$ OR Tw evaluation$)) OR ((Tw methodologic$ OR Tw metodolog$) AND (Tw review$ OR Tw overview$ OR Tw revis$ OR Tw evaluation$)) OR (Pt review AND (Tw medline OR Tw pubmed OR Tw cochrane))

Planejamento

PROJETO DE PESQUISA DE REVISÃO SISTEMÁTICA Planejamento

Projeto de Pesquisa de Revisão Sistemática Planejamento A elaboração do projeto garante a reprodutibilidade da pesquisa, além de permitir comentários, sugestões e críticas ao método usado. A elaboração do projeto de revisão sistemática é necessária ainda para seu encaminhamento a uma comissão de ética em pesquisa. O projeto de pesquisa é, portanto, o documento usado na avaliação do mérito ético-científico e da possibilidade de financiamento.

Formato do projeto Planejamento O formato do projeto de revisão sistemática pode ser resumido em seis itens básicos. a) página de rosto (título, autores, onde e quando foi protocolado ou aprovado a revisão sistemática); b) Introdução (Fundamentos, hipoteses e objetivos); c) Método ( procedimentos que serão utilizados para execução da revisão sistemática); e) referências.

Introdução Fundamentos Planejamento Nos fundamentos de uma revisão sistemática podem fazer parte os seguintes itens: Definição do caso clínico Classificação e características do caso clínico Condutas terapêuticas Outros itens que possam justificar e/ou fundamentar a revisão sistemática.

Exemplo: Objetivo e hipótese Introdução Planejamento Título: Prevenção e tratamento da leptospirose Objetivo: a) Avaliar a efetividade e segurança dos antibióticos e vacinas na prevenção da leptospirose; b) Avaliar a efetividade e segurança dos antibióticos no tratamento da leptospirose. Hipótese: a) na prevenção da leptospirose, as vacinas são mais efetivas do que o placebo e/ou antibióticos. b) na prevenção da leptospirose, as vacinas apresentam efeitos colaterais toleráveis, quando comparadas com placebo e/ou antibióticos c) na prevenção da leptospirose, antibióticos são mais efetivos do que o placebo;.

Método Antes de descrever os tópicos da metodologia que será utilizada na revisão sistemática, deve-se informar o método que será utilizado para a revisão sistemática e o processo de aprovação do estudo, nos casos das Universidades, o Comite de Ética. Exemplo: Planejamento

Exemplo: Planejamento Esta pesquisa foi aprovada pela Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina (Processo nº 406/99), e o projeto vem sendo publicado na forma de dois projetos distintos (Antibiotics for preventing leptospirosis e Antibiotics for treating leptospirosis) na Cochrane Library, desde o volume 3 do ano de 1998 (http://som.flinders.edu.au/fusa/cochrane/cochrane/revabstr/g200index.htm). O método desta pesquisa seguiu as recomendações para realização de revisões sistemáticas propostas pela Colaboração Cochrane (CLARKE et al., 2000).

Etapas do Método 1 - Local – Instituição que será realizada a pesquisa. 2 - Amostra Tipos de estudos incluídos – processos de inclusão Tipo de participantes – grupo ou grupos de individuos que deverão estar presentes nos estudos que serão avaliados. Exemplo: indivíduos potencialmente expostos à leptospirose. Tipo de intervenção – Medicamento ou qualquer outro tipo de procedimento utilizado como forma de tratamento. Neste item deve ser citado o grupo controle. Exemplo: Uso de qualquer tipo de antibiótico e/ou vacina para a prevenção, comparados ao placebo ou outro tipo de antibiótico e/ou vacina utilizado por um grupo controle 3 - Desfechos clínicos a serem estudados - variáveis (mortalidade, incidência de complicações, tempo de internação e efeitos colaterais) 4 - Tipo de estudo – Descreve os tipos de estudos que serão analisados, como: ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte. Exemplo: Revisão sistemática de ensaios clínicos aleatorizados com metanálises Planejamento

5 - Localização dos estudos – Identificação dos estudos – Quem serão os avaliadores dos estudos e como irão fazer está atividade e de que forma Fontes de Estudo – Bases de dados pesquisada e identificar se haverá restrições à data, idioma e quaisquer outros Estratégia de busca) 6 - Seleção dos estudos: a descrição de como será feita a seleção entre os estudos identificados e qual deles responde à pergunta da revisão e aos critérios de inclusão e exclusão (tipo de estudo, participantes e intervenção). 7 - Coleta dos dados: Para cada estudo deve coletado em formulário próprioos seguintes dados: tipo de estudo, participantes, intervenção, desfecho clínico e notas. 8 - Análise e apresentação de dados: que tipo de método estatístico pretende utilizar e como esses dados serão apresentados tualização e aprimoramento: em que se explicita como e quando a revisão será atualizada. 9 - Atualização e aprimoramento dos dados – pretende-se fazer atualização dos dados? Em que periodicidade?

II – Execução da Revisão Sistemática A execução da revisão sistemática é a descrição detalhada da identificação da literatura, seleção dos estudos, avaliação da qualidade destes estudos, extração e síntese dos dados. Em teses esses dados podem ser apresentados em três tópicos: Resultados, Discussão e Conclusão Execução

Resultados Descrição dos estudos Onde foram identificados Execução Descrição dos estudos Onde foram identificados Quantos foram identificados Que tipo de estudos foram identificados Características dos estudos identificados Qualidade dos estudos incluidos (vieses de seleção, de condução, de acompanhamento, de mensuração, e as escalas ou listas de qualidade); Resultados dos desfechos estudados – Os desfechos previstos na metodologia foram localizados nos estudos.

Exemplo: Onde e quantos artigos foram coletados Execução

Exemplo: Que tipo de estudos foram identificados Execução Formulários de Coleta de Dados

Exemplo: Características dos estudos identificados Execução

Exemplo: Qualidade dos estudos incluidios Execução

Exemplo: Resultados dos desfechos estudados Execução

Discussão Discussão dos resultados Discussão dos métodos Execução Discussão dos resultados Discussão dos dados em relação as hipóteses, qualidade dos estudos, e outros aspectos Discussão dos métodos Discuti-se os resultados levando em consideração cada aspecto mencionado na metodologia da revisão, como: pergunta de pesquisa, tipo de estudo, participantes, intervenções, desfechos clínicos, localização dos dados e análise dos dados Implicações para a prática clínica implicações para a pesquisa clínica.

Exemplo: Discussão dos resultados Execução No uso de vacinas para a prevenção da leptospirose, as evidências existentes não são suficientes para provar a efetividade e segurança quando comparadas com o placebo, não sendo possivel comprovar nossa hipótese... Na prevenção da leptospirose com antibióticos, há evidências convincentes de que a doxiciclina é mais efetiva do que o placebo, quando aplicada a uma situação clínica específica (soldados que viajam para treinar em áreas endêmicas com alto risco para infecção). Este resultado é calcado em apenas um estudo (TAKAFUJI et al., 1984),...

Exemplo: Discussão do método Execução Para responder perguntas sobre intervenções no tratamento ou na prevenção de qualquer doença, o melhor tipo de estudo primário é o ensaio clínico aleatório. O melhor estudo secundário é a revisão sistemática

Conclusão dos autores Execução Na prevenção da leptospirose com vacinas, não foi possível determinar sua efetividade e segurança. Na prevenção da leptospirose a doxiciclina é efetiva e segura em soldados que viajam para treinamento em áreas endêmicas. Quanto às outras situações e outros antibióticos, não foi possível determinar sua efetividade e nem sua segurança. No tratamento da leptospirose, não foi possível determinar a efetividade nem a segurança dos antibióticos, devido à ausência de poder estatístico e à baixa qualidade dos estudos.

III Apresentação e Divulgação Formato da Apresentação Folha de rosto Sinopse Resumo Texto Conflito de interesse Referências Tabelas e figuras Comentários e críticas Elementos publicados Futuras adaptações

Texto Divulgação Fazem parte do texto os tópicos anteriormente citados neste documento os quais devem ser o mais sucinto possível e escrito de forma que alguém que não seja um perito na área possa entendê-lo. As revisões Cochrane têm como alvo pessoas que tomam decisões sobre cuidados em saúde. Fazem parte ainda do texto os agradecimentos.

www.bireme.br ; www.pubmed.org Fontes de Pesquisa: Bases de dados eletrônicas Medline www.bireme.br ; www.pubmed.org Embase (não disponível na UFPR, encontra-se na biblioteca de medicina da USP) Lilacs www.bireme.br Portal de evidências http://evidences.bvsalud.org/php/index.php?lang=pt Evidence... UpToDate www.uptodate.com/online Scopus Comunicação Pessoal. www.portaldeperiodicos.capes.gov.br Web of Science Fontes impressas não indexadas: teses, anais de congressos, revistas; Projetos em elaboração;

Conceitos Variável - Em estatística, uma variável é um atributo mensurável que tipicamente varia entre indivíduos. Uma hipótese é uma formulação provisória, com intenções de ser posteriormente demonstrada ou verificada, constituindo uma suposição admissível. Efetividade – Uma intervenção que funciona em condições habituais, avalia um caso clínico em sua condições habituais. Validade interna: Quando os resultados são verdadeiros para o grupo estudado (amostra). Placebo: substância inerte administrada ao paciente para comparação.