Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra Intervenção Coronária em Lesão Com Trombo: Qual a Melhor Abordagem Técnica? Lino Gonçalves Serviço de Cardiologia, Hospitais da Universidade de Coimbra Clínica Universitária de Cardiologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Introdução A angioplastia primária é a melhor forma de reperfusão em doentes com EAM c/ supra ST. Apesar dos avanços da tecnologia e da terapêutica farmacológica adjuvante, uma percentagem importante de doentes não obtêm uma perfusão miocárdica adequada, apesar da abertura do vaso epicárdico relacionado com o EAM. A embolização atero-trombótica é considerada como uma das principais promotoras do fenómeno do “low/no reflow”. * Hori M, et.al. Circulation 1991; 84:828-40. ** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).

Desenvolvimento da Placa Aterosclerótica + + L Gonçalves 2001

Ruptura da Placa Aterosclerótica + + L Gonçalves 2001

Embolização Distal Expontânea do Trombo + + L Gonçalves 2001

Microembolização Durante a intervenção Embolia Pequenos vasos distais Obstrução Microvascular

Obstrução microvascular Fisiopatologia Êmbolo microvascular Êmbolo de Ateroma Espasmo/edema Microvascular Agregação plaquetária/ leucócitos Vasodilatação Shunt Tromboembolo Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H509-18.

Obstrução microvascular Fisiopatologia Região de micro enfartes Embolização distal conduz à obstrução microvascular, resultando em microenfartes Hori M, et.al. Am J Physiol 1986; 250:H509-18.

Obstrução microvascular Fisiopatologia - Animais Estudos animais têm demonstrado o impacto da embolização de pequenas partículas. Um destes estudos demonstrou disfunção contráctil quando partículas de 15-100 µ foram introduzidas em artérias coronárias de caninos * Outro estudo mostrou que microenfartes causados por microesferas de 42 µ colocam o miocárdio canino em disfunção mecânica significativa** Pequenas partículas podem causar grandes problemas! * Hori M, et.al. Circulation 1991; 84:828-40. ** Dorge H, et.al. Eur Heart J Aug/Sep 1999:409 (P2158).

Obstrução microvascular Fisiopatologia - Humanos A embolização distal é comum na angioplastia primária do EAM com supra ST. 15% dos doentes sofrem embolização de > 2 mm3 e 5% de > 6 mm3.* O estudo EMERALD mostrou que 78% dos doentes apresentam histologicamente embolização** A embolização distal e o no-reflow pode ocorrer angiograficamente em 15-30% das ICPs primárias e associa-se a um mau resultado angiográfico e a um mau prognóstico.*** * Limbruno U et al. Am Heart J. 2005;150:102-8. ** Stone GW, et al. J Am Med Assoc. 2005;293:1063-72. *** Cohen R et al. J Interven Cardiol 2007;20:136-142.

Será Possível Prevenir/Reduzir Esta Embolização ?

Dispositivos de Prevenção da Embolização Dispositivos de Trombectomia Reolíticos - Angiojet Trombo/Aterectomia – X-Sizer Laser - Spectranetics Aspiração – Pronto/Export/Probing/Rescue/Diver Dispositivos de Protecção Embólica Proximal – Proxis Distal – Guard Wire/Spider/Triactiv/Rubicon/Interceptor Filterwires – Filterwire/Angioguard

Características Gerais dos Estudos Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Características Gerais das Populações dos Estudos Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Evidência Angiográfica de Embolização Distal Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

TIMI<3 Após Procedimento Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

MBG Após Procedimento Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Resolução do Segmento ST Após Procedimento Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Re-EAM ou Morte aos 30 Dias Burzotta F et al. Int J Cardiol 2007, in press

Qual é a Minha Estratégia Para Tratar Lesões com Trombos? Doente Estável Instável Inibidores GP IIb/IIIa Durante 24-48h Reopro ICP DIFERIDA Stenting directo? Trombectomia ? Protecção distal ? ICP URGENTE Trombectomia ? Stenting directo? Protecção distal ?

Conclusões Os resultados dos estudos apresentados até ao momento sugerem que a utilização de dispositivos de aspiração de trombos, no contexto da angioplastia primária se associa a uma: Redução da embolização distal (angiografia). Melhoria da perfusão miocárdica. Melhoria da resolução do supra ST. Ausência de melhoria da sobrevida/re-enfarte 30 dias.

Conclusões Mais estudos de larga escala e seguimentos mais prolongados são necessários para se obter uma conclusão definitiva. Até lá, o uso rotineiro destes dispositivos para prevenir a embolização distal no contexto do EAM com supra ST, não pode ser recomendado. No entanto, o seu uso selectivo em doentes com grande carga trombótica pode ser útil.

Caso Clínico

Antecedentes Doente sexo masculino de 76 anos. EAM inferior em Junho de 2003. Antecedentes de ICP : ICP primária - 3 BMS (3,0mm) na CD (Junho 2003) ICP programada – 1 BMS (3,5mm) na DA (Julho de 2003) Factores de risco: HTA, dislipidemia, tabagismo e Diabetes tipo II. Apresenta-se em (9 Abril 2007) com EAM c/ Supra ST inferolateral, com 1 hora de evolução.

Electrocardiograma

Terapêutica Prévia ICP Primária Ambulatório: AAS, antidiabéticos orais, carvedilol, captopril. Pré-hospitalar: AAS, morfina, metoclopramida. Hospitalar: morfina, enoxaparina, Reopro, clopidogrel (600 mg). ICP Primária

Ventriculografia

Coronariografia Esquerda

Coronariografia Direita

Que Material Usar? Export Launcher JR 4 (6F). Guia Pilot 50. Aspirador de Trombos ? Export

Resultado Após Trombectomia

Impossibilidade de Passar Balão Sprinter 1,5 / 15 mm

Segunda Guia Passou… Guia Rentrough

Balão Finalmente Passou … Ryujin plus 1,5 / 20 mm

Implantação de Stent Taxus 3,5 / 23 mm

Implantação de Stent Proximal Taxus 3,5 / 28 mm

Sobredilatação e Resultado Final

Terapêutica na Alta AAS 100 mg id. Carvedilol 6,25 mg 2id. Perindopril 5 mg id. Clopidogrel 75 mg id durante 1 ano. Ezetimibe 20 mg id. Pravastatina 40 mg id. ADO.

Muito Obrigado Pela Vossa Atenção !