CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS EM GINECOLOGIA Nilma Antas Neves Universidade Federal da Bahia Centro Estadual de Oncologia

Informações básicas ACTH estimula as supra-renais Esteróides Glicocorticoides Mineralocorticoides Esteróides (atividade andro e estrogênica)

Principais atividades Anti-inflamatória Anti-proliferativa Anti-alérgica Imunossupressiva

AÇÕES DOS CORTICOSTERÓIDES I - ANTIINFLAMATÓRIA ( inespecífica ) Fase Química Fase Celular Doenças Agudas e Crônicas Diminuição da Resistência à infecções ( PMN e Monócitos )

AÇÕES DOS CORTICOSTERÓIDES II - IMUNOSSUPRESSORA Células Linfóides ( T e B ) Supressão de “Alergias” (Dermatites de Contato, vasculites alérgicas) Redução da Resposta Celular ( > susceptibilidade a vírus, fungos e infecções bacterianas crônicas )

AÇÕES DOS CORTICOSTERÓIDES III - INIBIÇÃO DO DNA Células linfóides Pele Epiderme Derme Atrofia, estrias, telangiectasias, cicatrização retardada

AÇÕES DOS CORTICOSTERÓIDES IV - AÇÃO VASO-CONSTRICTORA Melhora da Inflamação Testes de Vasoconstricção POTÊNCIA

Corticóide tópico em doença vulvar Como usar: Aplicar uma camada fina Absorção em 30 minutos 1 vez ao dia (podendo ser até 2x/dia)

Aplicar camada fina

Formas de apresentação: Pomada: maior poder de hidratação que os cremes, sendo prescritas para lesões secas, crônicas e também em fissuras. Creme: em lesões úmidas e agudas. Unguento: em regiões espessas com uso oclusivo, para aumentar a capacidade de penetração na pele. Gel e Loção: em áreas com pelo. Por possuírem álcool e propilenoglicol podem causar ardência e prurido.

QUE POTÊNCIA DE CORTICOSTERÓIDE DEVO UTILIZAR NO TRATAMENTO?

ANATOMIA DA REGIÃO VULVAR Estrutura heterogênea Monte de Vênus e lábios maiores = axila e couro cabeludo

Glândulas Sudoríparas Cornificado ou Membrana Mucosa Características Morfológicas da Vulva Estrutura Anatômica Tipo de Epitélio Glândulas Sudoríparas Glândulas Sebáceas Pêlos Terminais Monte de Vênus Cornificado + Lábio Maior (lateral) Lábio Maior (medial) -/+ Lábio Menor (lateral) - Lábio Menor (medial) Cornificado ou Membrana Mucosa Períneo + = Presente; -/+ = Algumas vezes presente; - = Não presente

PENETRAÇÃO DOS CORTICOSTERÓIDES POTÊNCIA a) Tipo b) Concentração c) Veículo PENETRAÇÃO PERCUTÂNEA a) Integridade da pele b) Variação regional c) Hidratação d) Idade do paciente e) Metabolismo

Tabela da Penetração da Hidrocortisona Através INTEGRIDADE DA PELE Tabela da Penetração da Hidrocortisona Através da Pele Modificada TRATAMENTO PENETRAÇÃO RELATIVA Nenhum 1 Strip 4 Oclusão (plástico por 10hs) 10 Vesícula por Cantaridina 15 Strip + Oclusão 20

Vulva é semelhante a face ! Variação Regional / Idade Absorção Percutânea de Hidrocortisona e Testosterona (Mulheres Pré X Pós-menopausadas; n= 20) Componentes Local Pré X Pós Absorção % Hidrocortisona Braços Pré 2.8 ± 2.4 Pós 1.6 ± 1.2 Vulva 8.1 ± 4.1 4.4 ± 2.8 Testosterona 20.2 ± 8.1 14.7 ± 4.2 25.2 ± 6.8 24.3 ± 5.4 Vulva é semelhante a face !

HIDRATAÇÃO / OCLUSÃO > PENETRAÇÃO OCLUSÃO UMIDADE ( TEWL) PREGAS CUTÃNEAS ROUPAS TECIDOS ABSORVENTES Contato: Urina + Secreções Vaginais OCLUSÃO UMIDADE ( TEWL) > PENETRAÇÃO

Contato com secreções Vaginais / Urina HIDRATAÇÃO / OCLUSÃO Características Topográficas da Pele Vulvar: Estrutura Anatômica Oclusão Pele / Pele Pele / Roupa Contato com secreções Vaginais / Urina Monte de Vênus - + Lábio Maio (lateral) (+) Lábio Maior (medial) Lábio Menor (lateral) Lábio Menor (medial) Períneo + = Presente; (+ ) = Possível; - = Improvável

HIDRATAÇÃO / OCLUSÃO Parâmetros biofísicos do Antebraço e grandes lábios em Mulheres pré-menopausadas (n=9) Antebraços Lábios Maiores P TEWL, g-m-2-h-1 Capacitancia, u.a. Fluxo sanguíneo, u.a. 4.7 ± 0.5 82.1 ± 2.1 22.0 ± 3.0 19.7 ± 4.6 104.6 ± 8.2 59.5 ± 7.4 < 0.05 < 0.001 TEWL (Evaporimeter); Capacitância, (Corneometer) e Fluxo Sangüíneo (Laser Doppler); u.a.= Unidades arbitrárias; P= probabilidade de erro no “T”

Corticóide tópico em doença vulvar POTÊNCIA Padronizada pelo vasoconstrictor. Quanto maior a potência, mais efeitos colaterais. Influenciada por: veículo, tempo e modo de uso

Corticóide tópico em doença vulvar A potência depende: Fórmula do corticóide Concentração do esteróide Veículo Frequência e quantidade de aplicação Tempo de utilização

CLASSIFICAÇÃO DOS CORTICOSTERÓIDES TÓPICOS

Proprionato Clobetasol 0,05% Corticóides Tópicos Creme ou Pomada Proprionato Clobetasol 0,05% Clob-X Therapsor Psorex Diproprionato Betametasona 0,05% Dermovate Diprosone Valerato Betametasona 0,1% Betaderm Furoato Mometasona 0,1% Elocon Topison Hidrocortisona 1% Berlison

CORTICÓIDE TÓPICO Efeitos Colaterais Atrofia da epiderme Atrofia da derme (formação de estrias) Teleangiectasias Dermatite de rebote

Corticóide em doença vulvar Contra-indicações sistêmicas: Úlcera péptica Diabetes Tuberculose Hipertensão Insuficiência renal Tromboses Osteoporose

Corticóide em doença vulvar Outras contra-indicações: Micoses Impetigo bacteriano Acne Viroses Urticária crônica

Qual o melhor corticóide? DEPENDE: Condição a ser tratada Idade da paciente Tempo necessário para o tratamento Possíveis efeitos colaterais

Líquen crônico simplex DOENÇAS VULVARES Líquen escleroso Psoríase Líquen crônico simplex Líquen plano Dermatite / Eczema Doenças bolhosas

Usar o corticosteróide de melhor potência efetiva Não necessariamente o mais Alto ou mais Baixo Prevenção de Taquifilaxia Dermatose alérgica e/ou irritativas; Pruridos inespecíficos - Líquens P. Média / Baixa P. Muito Alta / Alta

LÍQUENS VULVARES Idade: > 12 anos em bula - Propionato de Clobetasol em crianças Idade: > 12 anos em bula Ciclo de 3 meses, uso off label Manter com baixa frequência J Am Acad Dermatol. 2001;44:803–806 Obstet Gynecol. 2001;98:588–591. Arch Dermatol. 1999;135:525–528 Arch Dermatol. 2004;140:702–706.

RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES Planejar o uso: processo agudo ou crônico? Escolher o corticosteróide de melhor potência efetiva. Nos tratamentos longos: monitorar os efeitos colaterais, taquifilaxia e alternar com outras alternativas terapêuticas. Evitar o uso prolongado em áreas sensíveis. Cuidado com a oclusão!

Corticóide em doença vulvar LEMBRE-SE: Corticóide tópico não é “a cura”. É controle... Use a mais baixa potência que controle a doença. Doenças crônicas requerem tratamento longo. Esteróides tópicos podem potencializar infecções: (Cândida, Tínea, bactéria e escabiose)