Marina Salomão Maranhão Mônica Leite Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência Médica Ala B Marina Salomão Maranhão Mônica Leite Brasília ,26 de fevereiro de 2010 www.paulomargotto.com.br

Identificação: C A , masculino, 8 anos e 1 mês, procedente e residente em NY- EUA. No Brasil há 1 semana. Informante : Tia QP: Inchaço há 1 semana e hiporexia.

Caso Clínico HMA: Tia refere que notou edema periorbitário na criança desde que chegou dos EUA há 1 semana.Não procurou atendimento antes, pois a criança sempre foi “gordinha” e julgou não se tratar de algo patológico. Porém há 4 dias notou que os membros inferiores e abdome estavam cada dia mais inchados . Há 2 dias associou-se ao quadro irritabilidade.Hiporexia no período. Por saber que a criança adora a comida brasileira , tia preferiu trazê-la ao HRAS para ser avaliada. RS: Urina espumosa e náusea recorrente. Outros sistemas sem queixas.

Caso Clínico Antecedentes Patológicos: Há 2 semanas foi tratado de conjuntivite alérgica. Nega patologias e internações prévias. Antecedentes Gestacionais e neonatais: Pré- natal com 7 consultas e sem intercorrências. NPN e a termo , recebeu alta com 2 dias de vida. Período neonatal sem intercorrências.

Caso Clínico Hábito alimentar: Aleitamento materno: Até 6 meses Pobre em gorduras e rica em verduras e frutas Aleitamento materno: Até 6 meses Antecedentes Familiares: Mãe: 29 anos, obesa . Hígida. Pai : 31 anos, obeso e tabagista 12 cigarros/dia. Hígido. Não tem irmãos.

Caso Clínico Exame Físico : BEG , ativo, acianótico, anictérico , hidratado e afebril. ACV: RCR 2T, BNF e sem sopros.FC: 101bpm. PA: 90X65 mmHg. AR:MVF Preservado bilateralmente e sem RA. FR: 20 ipm. Abdome: Globoso , RHA+ , cicatriz umbilical algo retificada, fígado a 2 cm RCD e Traube vazio. Edema bipalpebral 3+/4+ , edema MMII 3+/4+ e escrotal 2+/4+. Oro e otoscopia: sem alteração. Perfusão 2 segundos. SN: LOTE. Sem irritação meníngea.

Caso Clínico Michael Hellin

Síndrome clínica associada a achados laboratoriais caracterizada por: Essencialmente uma doença pediátrica; 15 vezes mais comum em criança que em adulto; Faixa etária 2 a 6 anos; Predomina no sexo masculino. Edema Proteinúria Hipoalbuminemia Hiperlipidemia

Desconforto abdominal; Irritação ; Diarréia; Edema; Oligúria; Indisposição geral; Desconforto abdominal; Irritação ; Diarréia; Edema; Oligúria; Derrame Pleural; Ascite; Urina espumosa; Edema de inicio insidioso, geralmente com progressão crânio-caudal, de característica gravitacional, com pouca ou nenhuma alteração do volume urinário, que se inicia na vigência ou imediatamente após a um processo infeccioso viral. É raro o achado de hipertensão arterial, hematúria macroscópica e alteração da função renal nestes pacientes. Eventualmente no período de descompensação pode ocorrer discreto aumento da uréia, creatinina e hematúria microscópica, que desaparecem com a corticoterapia. *Raros: Hipertensão e hematúria macroscópica

Fisiopatologia Barreira de Carga Barreira deTamanho Proteinúria Existem 2 tipos de barreira na membrana basal glomerular : a de carga e a de tamanho. A albumina é bem pequena comparada ao tamanho da fenda de filtração.A barreira é eletronegativa e repele substâncias como a albumina (eletron) conseguindo mantê-la intra-vascular. Na lesão mínima a proteinúria é seletiva.Na GEFS e na GP membranosa tem lesão glomerular , portanto perde-se a barreira de tamanho e por isso terá proteinúria não seletiva. diferencia com eletroforese de proteínas urinárias. Hipoproteinemia

Fisiopatologia PROTEÍNA PERDIDA RESULTADO Albumina (perda da barreira de carga, catabolismo e redistribuição) Edema Antitrombina III Hipercoagulabilidade (Trombose venosa) Globulina de ligação da tiroxina Altera exames de função tireoideana (T4 total baixo , T4 livre N a e TSH normal) Proteína fixadora de colecalcitriol Hipocalcemia, Hiperparatireodismo secundário e dç óssea Transferrina Anemia hipo-micro (resistente à reposição de ferro) Imunoglobulinas Maior susceptibilidade a infecções -Antitrombina III é um co-fator da heparina-> hipercoagulabilidade Prot ficadora vit D .O metabólito ativo calcitriol não costuma estar diminuido, mantendo cálcio ionizado normal.Poucos casos cursam com hipocalcemia real. -Bactérias encapsuladas são as que mais vão afetar o indivíduo ,pois perde IgG e hipogamaglobulinemia, fator B e properdina e fatores do complemento tb estão diminuídos.Por isso dá infecção. Adaptado de Brenner Rector´s The Kidney

Fisiopatologia Teoria do Underfilling(1) e Overfilling(2): 1 EDEMA 2 Redução pressão oncótica no plasma e perda de líquido p 3° espaço Tendência Hipovolêmica ativando SRAA PROTEINÚRIA HIPOALBUMINEMIA 1 SÍNDROME NEFRÓTICA OSMÓTICO PRESSÓRICO EDEMA 2 A albumina é o principal proteína do plasma sendo grande responsável pela pressao oncótica.As quedas séricas dessa proteína estimulam produção hepática de proteína, porém a perda é maior que a produção. HIPOALBUMINEMIA RETENÇÃO Primária de Na+ TENDÊNCIA A HIPERVOLEMIA E DA PA

Fisiopatologia Hipoproteinemia Diminui pressão oncótica >>> LDL; Hipertrigliceridemia (redução do catabolismo do VLDL). Diminui pressão oncótica Aumento síntese de lipoproteína Hipertrig pode acontecer em menor monta.

Lesão Glomerular Mínima; Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial; Glomeruloesclerose Segmentar e Focal; Nefropatia Membranosa; Glomerulonefrite Membranoproliferativa. 90% são de origem idiopática : Lesão mínima (70-80%), proliferação mesangial (5%), GEFS (10%).Alguns autores acreditam que estes três padrões histológicos representam um espectro de uma única doença , sendo a primeira a forma mais branda.Os outros 10% são S. Nefrótica secundária relacionada a doenças glomerulares: Nefropatia membranosa ou glomerulonefrite membranoproliferativa

Lesão Glomerular Mínima Nefrose lipóide; Nefrose mais comum na infância( 70-80%); Perda seletiva de albumina pelo glomérulo; Predomina no sexo masculino (2M / 1F ); Faixa etária de 1 a 8 anos (2 a 6 anos) ; Podem ser precedidas por infecções de vias aéreas superiores, infecções virais e/ou quadros imuno-alérgicos.

Lesão Glomerular Mínima Complemento sérico normal; Hematúria microscópica transitória (23%); Hipertensão Arterial transitória (14%); Recidivas ocasionais (60%) intercaladas com remissões; Corticossensíveis. Causas secundárias: Linfoma de Hodgkin Drogas: - AINE - Ampicilina - Rifampicina - Alfa-interferon

Clinicamente é indistinguível da lesão glomerular mínima; Podendo cursar com mais recidivas ou demora em obter remissão;

GESF 7 a 15% das crianças com SN; Iniciando-se mais tardiamente (5-6 anos); Caracteriza-se por ser resistente à corticoterapia; Geralmente progride para insuficiência renal crônica; Associa-se com frequência a hipertensão arterial (33%) e hematúria microscópica (48%). Pode ocorrer como lesão primária (idiopática) ou secundária (outras glomerulopatias, infecções, toxicidade por drogas). Lesão Primária Lesão Secundária

GESF Clínico: síndrome nefrótica associada à hipertensão arterial e cortico-resistência; Laboratorial: achados comuns à síndrome nefrótica porém com hipertensão arterial e/ou hematúria; Biópsia renal. 

Instalação insidiosa; Manifesta-se na maioria das vezes como síndrome nefrótica, mas pode inicialmente apresentar-se como proteinúria assintomática; Na infância a GNM primária é rara - 2%; Pode ser secundária a várias condições: Infecções: Hepatite B, Sífilis congênita , malária,Filariose; Dç imunológica:Lupus, Dç de Crohn, pênfigo; Drogas: D-penicilamida; Neoplasias: tumores ovarianos, neuroblastoma, gonadoblastoma, Wilms; Síndrome de Fanconi; Diabetes mellitus; Deficiência de alfa-1-antitripsina.

Doença glomerular idiopática e progressiva com espessamento membranoso da alça do capilar glomerular e aparência lobulada do tufo capilar; Para se falar em GNMP primária deve-se afastar como causa as doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV e esquistossomose) e doenças do colágeno. Síndrome nefrótica – 40 a 70 % Síndrome nefrítica – 20% Proteinúria e hematúria assintomática – 15 a 30% Hematúria macroscópica recorrente – 5 a 10% Hipertensão arterial –95% Diminuição da taxa de filtração glomerular no início – 10 a 25% C3 baixo – 75%

Ala B

Edema de intensidade variável; Albumina sérica < 2,0g/dl (variando até 3g/dl); Proteinúria > 40mg/m2/hora ou > 50mg/kg/dia; Relação proteína/creatinina urinárias > 2; Hipercolesterolemia > 200mg/dl.

Eletroforese de proteínas sangue e urina; Hemograma Completo ; Uréia; Creatinina; Eletrólitos; Perfil Lipídico; Proteinúria de 24h; Proteína sérica; Albumina sérica ; EAS; PPD; Eletroforese de proteínas sangue e urina; Imunoglobulinas séricas; Complemento total e frações; EPF; US renal. -Uréia e creatinina geralmente normais -EAS: Proteína presente, hematúria (raro , e desfavorece lesão mínima), lipidúria a luz polarizada; Cálcio e fósforo: Ca 2+ sérico diminuído; -US:Ecogenicidade e avaliação pré-biopsia

Proteína/ Creatinina Interpretação Teste da Fita + 30-99 mg/dl < 0,2 Normal 0,2 – 0,5 Proteinúria mínima 0,5 – 2 Proteinúria moderada > 2 Proteinúria nefrótica Teste da Fita + 30-99 mg/dl ++ 100-299mg/dl +++ 300-999mg/dl ++++ > 1g/dl

Teste do Ácido Sulfossalicílico a 10% : pingar 8 a 10 gotas em 5ml de urina recém emitida : Ausente Traços Turvação leve + Turvação que dá para enxergar bem através do vidro ++ Urina esbranquiçada sem precipitado +++ Urina esbranquiçada com precipitado fino ++++ Urina floculada (aspecto de clara de ovo)

Resposta terapêutica (remissão) : Proteinúria < 4mg/m2/hora ou 10mg/kg/dia ou “negativo” ou “traços” em teste de fita, por pelo menos 3 dias consecutivos. Recidiva – proteinúria > 40mg/m2/hora ou “++” ou mais em teste de fita, por 3 dias consecutivos, com prévia remissão. Recidivas freqüentes : 2 ou mais recidivas em 6 meses de resposta inicial, ou 4 ou mais recidivas em 1 ano.

Corticorresistência :Não responde após 4 semanas de Prednisona (60mg/m2/dia). Corticodependência: 2 recidivas consecutivas durante o desmame do corticóide ou recidiva dentro de 2 semanas do seu término.

Prescrição Dieta:Hipossódica enquanto durar a hipoalbuminemia, com quantidade proteínas e calorias normais.Não é necessária restrição hídrica, a menos que a criança tenha hiponatremia. Lipídeos não devem exceder 300mg colesterol/dia; Anti-helmínticos: Albendazol 400mg, 1X/dia, por 3 dias ; Tiabendazol:50 mg/kg dose única (repetir após 7 dias);

Prescrição Diuréticos - Não existem dados que comprovem a segurança e eficácia na SN; - O uso deve ser criterioso pelo risco de complicações tromboembólicas; Indicação: fase de proteinúria e edema: - Furosemida 2 a 4mg/kg/dia; Sempre usar associado a Espironolactona 2 a 5mg/kg/dia.

Prescrição Tratamento específico: Prednisona – 2mg/kg/dia (dose máxima de 60 a 80mg) por 4 semanas, seguido de 1 a 2mg/kg em dias alternados por 4 meses. A partir daí, o desmame é de 0,5mg/kg a cada 15 dias até a suspensão total do corticóide; Corticóide

Prescrição Tratamento da recidiva – repete-se o esquema de corticóide diário oral até que ocorra remissão por 3 dias consecutivos, passando então para 1mg/kg em dias alternados por 3 a 6 meses; Cortico-dependente em dose baixa e recaída com dose de PDS menor que 0,5 mg/kg em dias alternados, manter esta dose por 6 meses.

Prescrição Recidivantes freqüentes e corticodependentes: Pulsoterapia de metilprednisolona 30mg/kg (máx. 1g), em dias alternados, até 6 doses; Após indução da remissão, manter o corticóide oral em dias alternados; São casos que já devem estar sendo acompanhados por nefrologista pediátrico. A pulsoterapia com Metilprednisolona (Solumedrol) induz a remissão em tempo menor e apresenta menor toxicidade.

- Clorambucil – 0,2mg/kg/dia por 8 a 12 semanas; Agentes alquilantes: indicados para os recidivantes freqüentes, corticodependentes e corticorresistentes: - Ciclofosfamida – 2mg/kg/dia durante 8 a 12 semanas (dose cumulativa = 200mg/kg); - Clorambucil – 0,2mg/kg/dia por 8 a 12 semanas; Esquema de Tune-Mendoza – protocolo de tratamento para os casos de GESF que envolve múltiplos ciclos de pulsoterapia com Metilprednisolona em associação com agentes alquilantes, se necessário. Ciclosporina A – indicada na falha à terapia com agentes alquilantes, nos corticodependentes e nos corticorresistentes. Dose de 4 a 6mg/kg/dia, com duração individualizada.

Prescrição Drogas antiproteinúricas: - Inibidores da ECA – Captopril 0,5 a 1mg/kg/dia, 2x/dia, VO. Enalapril 0,5 a 1mg/kg/dia, 1x/dia, VO; - Bloqueador do receptor da angiotensina (BRA): Losartan 0,5 a 1mg/kg/dia, VO, 1x/dia; - Bloqueador da aldosterona: Espironolactona – 1mg/kg/dia, VO, 1x/dia. Inibidores da ECA – apesar de não fazerem parte do tratamento específico, são comumente utilizados com o intuito de reduzir a proteinúria, nos casos refratários e, a longo prazo, atenuar a lesão renal.  

Prescrição Reposição de cálcio : < 1 ano: 250 mg /dia; 1 ano – 12 anos : 500 mg/dia; > 12 anos: 1500 mg /dia.

Prescrição Infusão de Albumina: - Dose: 0,5 a 1 g/kg na forma de solução a 20% em 1 hora + furosemida 1mg/kg/dose (durante a infusão da albumina). Indicação: - Sinais de hipovolemia como hipotensão, oligúria ou evidência de insuficiência renal;

Complicações Infecção: - Complicação mais comum ; - Antibióticos:cefalosporina de terceira geração. Pneumococo -50% Gram negativas- Haemophillus - 20 a 30% Outros Germes - 20% - As mais freqüentes são por pneumococo (50%) , bactérias gram negativas , em especial o Haemophillus (20 - 30%) e outros germes (20%).

Aumento agregação plaquetária Aumento do fibrinogênio Aumento agregação plaquetária Complicações Tromboembólicas Aumento dos fatores VII,V Diminuição da antitrombina III,prot.C e S É importante o tratamento preventivo – evitar hipovolemia, punções venosas desnecessárias, imobilização de articulações e redução rápida do edema com diuréticos de alça. Anticoagulação plena está sempre indicada em pacientes nefróticos que tiveram alguma complicação tromboembólica documentada; Warfarim ajustada para PTTa entre 2 e 2,5 , que deve ser iniciado no segundo dia da heparinização

Complicações IRA; Doença óssea: - O uso da vitamina D pode minimizar a lesão óssea. Alterações oculares: -Avaliação oftalmológica anual, em pacientes com uso contínuo de corticóide por mais de um ano, devido o risco de aumento da pressão intra-ocular e catarata.

Vacinação : esquema básico e vacinas especiais como: anti-pneumococcus, varicela, preferencialmente na remissão, sem corticoterapia há três meses; Infecções : Diminuir a dose do corticóide nas infecções graves, como celulites, peritonites e varicela; Importante no tratamento : estimular as atividades, evitando o repouso no leito,controle domiciliar diário da proteinúria com teste do ácido sulfossalicílico, orientação aos pais de que a doença é geralmente benigna e que, apesar do caráter recidivante na infância, tende a desaparecer na puberdade.

Peso, diurese de 24h, PA, circunferência abdominal Controle da proteinúria com teste do ácido sulfassalicílico (teste da fita) até remissão; Proteinúria de 24h semanal até remissão; Proteinúria de 24h mensal durante 6 meses e depois a cada 2-3 meses por 6 meses a 1 ano após remissão; A partir daí controle clínico e laboratorial 1-2 vezes/ano.

- Hematúria macroscópica ou microscópica persistente; Pós-tratamento: Pré-tratamento: - Hematúria macroscópica ou microscópica persistente; - Hipertensão arterial persistente; - Consumo de complemento; - Início em crianças menores de 1 ou maiores de 8 anos; - Insuficiência renal persistente não atribuível a hipovolemia.  Pós-tratamento: - Corticorresistência - Corticodependência - Recidivas freqüentes - Pré-Ciclosporina A   Relativas: Sinais de doença crônica; Sintomas extra – renais (artrite, anemia, rash)

Nelson , Tratado de Pediatria – 18° edição. Nefrologia para pediatras - 1 ° edição . Editora Atheneu. Guia de Medicina ambulatorial UNIFESP – Pediatria. Riella , Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. Brenner Rector’ s , 7 ° edição. Editora Saunders. Rotina de síndrome nefrótica do HBDF . www.kidney.org/professionals. www.mdconsult.com .

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