Área Operacional Um dia com as Sócias São Paulo 2014

ORGANOGRAMA DA ÁREA Dr. Paulo Januzzi Superintendência de Rede e Operações Sr. Silvio Antonio Gerência Cad. e Contas Médicas Gilberto Coordenadora C. M. Prestadores Rosimeire Coordenadora C.M. Intercâmbio Eliane Coordenadora Cadastro Luciane

CADASTRO Gerente ANALISTAS 20 Coordenação Cadastro LUCIANE ASSISTENTES 02 AUXILIAR 01

CADASTRO E REDE DE RECURSOS NUMEROS DA ÁREA 2013 2.350.674 CARTÕES EMITIDOS 132.526 ARQUIVOS PROCESSADOS 6.527 ARQUIVOS REDE DE RECUROS R$ 30.977.966,02 PROCESSOS DE TERCEIROS

2014 – 825.599 CARTÕES EMITIDOS CADASTRO E REDE DE RECURSOS NUMEROS DA ÁREA 2014 – 825.599 CARTÕES EMITIDOS

REDE NACIONAL DE PRESTADORES

CADASTRO A EQUIPE CADASTRO E REDE DE RECURSOS, responsável por toda Manutenção e atualização do cadastro de beneficiários ativos e inativos (Lei 9656/98), de acordo com as regras dos contratos e exigências da ANS. Principais atividades: Responsável pelas INCLUSÕES, EXCLUSÕES E MOVIMENTAÇÕES DE USUÁRIOS; Emissão e expedição das CARTEIRINHAS DOS USUÁRIOS; Acompanhamento do SIB E NORMATIVAS DE PRODUTOS DA ANS; Processamento DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS REPASSADOS DE INTERCÂMBIO, GARANTIA FUNERAL, TRANSPORTE AERO MÉDICO E ORIENTAÇÃO MÉDICA POR TELEFONE; ORIENTAÇÃO AOS CLIENTES para envio da movimentação cadastral; Validação e manutenção das INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ANS; RESPONSÁVEL PELO PTU A400 para as Unimeds; Manutenção e DISPONIBILIZAÇÃO DA REDE NACIONAL DE PRESTADORES; TREINAMENTO PARA UNIMEDS sobre SIB, Registro de Produtos e Rede de prestadores.

COORDENÇÃO PRESTADORES ROSIMEIRE COORDENAÇÃO INTERCÂMBIO ELIANE CONTAS MÉDICAS Gerente COORDENÇÃO PRESTADORES ROSIMEIRE ANALISTAS 28 ASSISTENTES 07 AUXILIAR 27 MENOR APRENDIZ 07 COORDENAÇÃO INTERCÂMBIO ELIANE ANALISTAS 46 ASSISTENTES 5 70 51 5 PNES

CADASTRO REDE DE RECURSOS E CONTAS MÉDICAS NOSSA EQUIPE

CONTAS MÉDICAS Responsável pela análise das contas dos atendimentos dos usuários da CNU, distribuídos pelo Brasil, realizado pelas Unimeds e Prestadores. As atividades estão distribuídas em 4 grandes processos: NUCLEO DE PREPARAÇÃO E DIGITALIZAÇÃO: recepção de documentos, expedição, arquivo, correio, preparação e digitalização das contas; CONTAS MÉDICAS INTERCÂMBIO, análise e processamento das contas encaminhadas pelas Unimeds; CONTAS MÉDICAS PRESTADORES: análise e processamento das contas recebidas da Rede Direta Brasília, Salvador e São Paulo (865 e 067) e reembolsos. ANÁLISE CONTESTAÇÃO AJIUS E GLOSAS: Processamento e discussão das glosas através da ferramenta da Unimed do Brasil.

- PROCESSOS ANALISADOS 2013 Total recebido 2013 R$2.239.357.307,26 GLOSADOS 2013 R$ 143.951.507,69 -

14.502.776 83.830 14.153 R$ 9.442.262 PROCESSOS ANALISADOS 2013 TOTAL CONTAS PROCESSADAS 83.830 TOTAL FATURAS ANALISADAS 14.153 QUANTIDADE DE REEMBOLSOS R$ 9.442.262 VALOR REEMBOLSOS

R$ 82.821.931,16 58% R$ 61.129.576,53 42% GLOSAS REALIZADAS 2013 TOTAL DE GLOSAS 2013 R$ 82.821.931,16 58% TOTAL DE CONTESTAÇÕES 2013 R$ 61.129.576,53 42% SALDO DAS GLOSAS 2013

TIPOS DE GLOSAS POR EQUIPE - 2013 *Fatura Tipo REDE (1ª apresentação) Tipo Análise Vlr Glosa % Administrativo 99.114.852,46 84,49% Enfermagem 11.962.079,52 10,20% Médica 6.228.202,84 5,31% Total 117.305.134,82 100%

CURVA ABC Curva ABC das Glosas Efetuadas Classe Vlr Glosa % A 59.214.229,16 50,48% B 34.584.052,12 29,48% C 23.506.853,54 20,04% Total 117.305.134,82 100%

COMPOSIÇÃO CURVA ABC – Classe A Composição da Curvas Classe A   Descrição da Glosa Vlr Glosa 563 - Item pago conforme tabela contratada 23.543.100,14 862 - Autorização prévia inexistente 6.709.937,01 2008 - Ausência do relatório Médico Auditor em contas superiores a 10.000,00. 5.759.675,58 3071 - GLOSA MÉDICA - Segue o parecer técnico na observação. 5.290.532,72 2036 - Glosa conforme descrito no relatório do Parecer técnico. 5.238.670,32 2055 - Ausência de documento comprobatório. 4.659.619,79 4071 - GLOSA DE ENFERMAGEM - Segue o parecer técnico na observação. 4.170.028,44 2506 - Ausência de GSI - Guia de Solicitação de Internação conforme MIN. 1.936.945,92 875 - Conta de internação sem AP informada 1.905.719,24 Total Curva "A" 59.214.229,16

COMPOSIÇÃO CURVA ABC – Classe B Composição da Curvas Classe B (20 maiores)   Descrição da Glosa Vlr Glosa 870 / 874 / 2070 - Procedimento não autorizado 3.782.081,60 2047 - Sem descrição de material/medicamento e taxa. Encaminhar documento discriminando a cobrança. 1.831.881,54 2510 - Cobrança não autorizada como pacote 1.821.451,12 3027 - Rel. Aud. Méd. com informações incompletas - ausência de identificação - carimbo/assinatura de quem elaborou o relatório. 1.742.141,23 985 - Retorno De Consulta Cobrado Sem Justificativa 1.649.964,05 617 - Procedimento/Pacote/Serviço não cadastrado para o credenciado 1.583.036,96 2154 - Data de Atend. inf. no Arq. PTU difere do documento comprobatório. 1.483.370,45 2122 - D3 Diária não autorizada 1.460.623,26 2021 - Cobrança não confere com o informado no documento. 1.196.739,97 501 - Beneficiário Não Elegível - Excluído Antes Do Atendimento 1.179.671,81 2502 - Glosa efetuada pelas auditorias administrativa e de enfermagem. 1.096.787,64 716 - Item não encontrado na tabela de valorização 1.053.193,92 506 - Beneficiário não cadastrado - rever código informado 1.034.693,27 821 - Obrigatório a existência de pelo menos um registro do tipo Indicação Clínica 910.426,99 866 - Autorização prévia cancelada 900.912,94 2062 - Ausência assinatura do beneficiário 791.171,16 863 - Tipo atendimento da autorizacao previa nao confere com o da conta medica 790.268,07 4046 - GLOSA DE ENFERMAGEM - OPM3 - OPME sem autorização prévia 747.509,77 Total Curva "B" 25.055.925,75

EXEMPLOS DE GLOSAS Algodão – valor cobrado em excesso

EXEMPLOS DE GLOSAS Cobrança de 100 frascos de contraste, glosados 99.

EXEMPLOS DE GLOSAS Glosa de 150 frascos

EXEMPLOS DE GLOSAS Cobrança de 500 frascos de Pedialyte

EXEMPLOS DE GLOSAS

OBRIGADO. Gilberto B. Oliveira Gerente de Cadastro e Contas Médicas gilberto@centralnacionalunimed.com.br