Raquel Adriana M. S. S. Takeguma R1- Pediatria Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 20/06/2011 www.paulomargotto.com.br

Introdução Incomum em crianças  extrema gravidade Pequenas quantidades e auto-limitadas Causas comuns entre crianças e adultos  difere em frequência conforme faixa etária Algumas causas exclusivamente pediátricas  abordagem diferenciada

Introdução Ocorre em qualquer lugar do TGI e a identificação pode ser bem complicada No intestino delgado--> investigação mais difícil Lesões erosivas no estômago e esôfago são mais encontradas Sangramentos secundários a HP não são muito comuns Malformações vasculares são raras na infância

Há poucos estudos sobre a HD na infância e sua incidência não é bem estabelecida Evento incomum mas não raro A maioria dos estudos é limitada a HDA em pacientes internados em terapia intensiva Estudo prospectivo em TI relatou incidência de 6,4% de HDA mas apenas 0,4% foram considerados graves

Qualquer sangramento a partir do trato gastrointestinal proximal até a região do ângulo de Treitz (transição duodenojejunal)

Hematêmese: exclusiva da HDA Melena : em 90% dos casos está relacionado a HDA Hematoquezia (hemorragias volumosas ou associadas a rapidez no trânsito intestinal) Sangue oculto fecal (hemorragia de baixo volume)

Patogênese As principais causas de HDA são classificadas de acordo com a idade e a frequência

Patogênese

A abordagem diagnóstica e terapêutica da criança portadora de HDA pode ser dividida em três etapas: Etapa I: avaliação geral do paciente e estabilização hemodinâmica; Etapa II: diagnóstico etiológico; Etapa III: terapêutica específica.

Avaliação geral do paciente e estabilização hemodinâmica Permeabilidade das vias aéreas superiores; Existência de sangramento ativo (intensidade); Condições hemodinâmicas do paciente O acesso venoso, a ressuscitação, a ventilação adequada e o controle do pulso e da PA são essenciais para a boa evolução do paciente.

Diagnóstico etiológico História e exame físico são essenciais para a realização do diagnóstico preciso e da terapêutica adequada Endoscopia digestiva alta

Sangramentos anteriores, HF de desordens sanguíneas, Uso de medicações (induzir úlceras ou mimetizar sangramentos) Coloração do sangramento, tempo e quantidade estimada de sangramento Sintomas associados Alimentos ingeridos

Avaliar o estado hemodinâmico, Exame da orofaringe Exame da cavidade nasal Sinais de comprometimento hepático e HP Sinais de coagulopatias ou plaquetopenia

Abordagem na emergência Estabilizar a criança Monitorização de PA , FC, pulsos, diurese, sensório Pedir exames complementares : Tipagem sanguínea e prova cruzada  transfusão sanguínea Hemograma completo Coagulograma, TAP Função renal Função hepática (TGO, TGO, BT e frações, PT e frações, Eletrólitos

Abordagem na emergência Fazer expansão volêmica, verificar sinais de choque hipovolêmico e transfusão de sangue conforme necessidade Uso de inibidor de bomba de próton: omeprazol Colocação de SNG e lavado gástrico com agua ou SF em temperatura ambiente Contactar serviço de endoscopia para realizar encaminhamento

Endoscopia digestiva alta Método diagnóstico de escolha nas crianças Após estabilização hemodinâmica e respiratória, de preferência nas primeiras 12 h à hemorragia, pois o índice diagnóstico é >, de até 95%, nas endoscopias realizadas precocemente. Os pacientes com perdas maciças, que continuam com sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica, mesmo após reposição das perdas, devem ser submetidos a avaliação endoscópica imediatamente, concomitantemente com os procedimentos de ressuscitação e estabilização hemodinâmica, de preferência em UTI. 70 a 80% dos pacientes têm sangramento autolimitado.

Endoscopia digestiva alta A EDA atua em três etapas: no diagnóstico (localização dos sítios hemorrágicos) no prognóstico terapêutica (1ª opção de terapêutica hemostática)

Endoscopia digestiva alta

Evitar o uso abusivo dos antiinflamatórios Tratamento do H. pylori em pacientes portadores de úlceras gástricas ou duodenais primárias previne o ressangramento Evitar uso abusivo de álcool entre adolescentes Profilaxia das úlceras de stress com o uso do omeprazol ou da ranitidina para prevenção da HDA

O conhecimento do diagnóstico etiológico em crianças com hemorragia digestiva é fundamental para a instituição da terapêutica adequada, cujos principais avanços se referem ao tratamento farmacológico e endoscópico

Carvalho E, Nita M,Paiva L, Silva A. Hemorragia digestiva Carvalho E, Nita M,Paiva L, Silva A. Hemorragia digestiva. J Pediatr (Rio J). 2000;76(2): 135-46. Carvalho E. Doença péptica e H. pyloryi Hemorragia digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p. 45-48, p.135-140 SOBEB. Endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica , 2005. Revinter p. 641-658.