Incidentally Discovered Adrenal Mass Danilo Fausto Radio Clin N Am 49 ( 2011) 361-368 Danilo Fausto

Adrenal –> adjacente aos rins ( ad-renal) Composição Cortical Medular (catecolaminas)

Formato Y invertido , T ou V

Formato Y invertido , T ou V

Incidentalomas Adrenais Definição (≥ 1cm, assintomáticas) Prevalência 4% a 5% A grande maioria das massas são benignas (adenomas mais comuns). Sítio de metástases e neoplasias primárias

Incidentaloma? Benigno Metástase Maligno Responder de maneira confiável , rápida e menor custo.

Tamanho da lesão/ crescimento Características Massa Tamanho da lesão/ crescimento Contexto (neoplasia conhecida)

“Certas lesões adrenais tem características benignas de imagem (específicas) que são diagnósticas à detecção e não justificam mais investigação” “Estudos de imagem prévios são extremamente importantes pois estabilidade implica benignidade…”

Características Benignas Realce homogêneo Densidade baixa Margens bem definidas Tamanho Malignas Necrose central Atenuação heterogênea Margens irregulares História de malignidade

Figure 2: Axial contrast-enhanced CT scan demonstrates 5 Figure 2: Axial contrast-enhanced CT scan demonstrates 5.8-cm irregular heterogeneous right adrenal metastasis (arrow) that invades adjacent liver in 51-year-old. woman with lung cancer.

Myelolipoma in 46-year-old woman Myelolipoma in 46-year-old woman. (a) Axial contrast-enhanced CT scan shows 3.5-cm right adrenal mass composed primarily of fat anteriorly (long arrow) and mixed elements posteriorly (short arrow)

Mielolipoma em uma mulher de 74 anos de idade Mielolipoma em uma mulher de 74 anos de idade. Tomografia computadorizada axial com contraste mostra um a adrenal à direita com 9 cm que contém uma grande quantidade de gordura e um pequena componente de partes moles, com diagnóstico de um mielolipoma.

Tipos de tumores Tumores primários da cortical Adenoma Carcinoma adreno-cortical Mielolipomas* Tumores da medular Feocromocitoma Neuroblastoma Outros tumores primários Leiomiomas Linfomas Metastases Outras lesões Cistos Hiperplasia adrenal

Massas adrenais maiores que 4 cm serão ressecadas, exceto nos casos de lesões com etiologia bem definidas ( cistos, sangramento, mielolipomas, adenomas). História de malignidade é o dado mais importante na propedêutica dos incidentalomas adrenais.

Metástases Importância Estadiamento

Avaliação da massa TC RNM PET* BIÓPSIA

Adenomas quantidade variável de gordura. 70% dos adenomas possuem lipídios intracitoplasmáticos e podem ser diagnosticados na TC sem contraste.

Lipid-rich adenoma in 47-year-old man Lipid-rich adenoma in 47-year-old man. Axial unenhanced CT image shows a well-defined 1.8-cm left adrenal mass with attenuation of 2 HU.

CISTO ADRENAL

Outros parâmetros de avaliação dos adenomas à TC. Histograma de Pixels

Outros parametros de avaliação dos adenomas à TC. Histograma de Pixels *Hoje em dia não é usado rotineiramente devido a diferentes resultados nos estudos de acompanhamento ( follow-up).

Outros parâmetros usados para diferenciar o adenomas de lesões não adenomatosas Características no wash-out. Depois de realce com contraste intravenoso, os adenomas perdem contraste mais rapidamente, enquanto a lavagem das metástases é mais prolongada.

APW ( porcentagem absoluta de wash-out) RPW ( porcentagem relativa de wash-out)

Diagnósticos de Adenoma APW > 60% RPW > 40% Diagnósticos de Adenoma

APW = 50 – 12,5/ 50 – 4 X 100 82% RPW = 50-12,5 / 50 X 100 75%

Axial CT scans of right adrenal metastasis in 71-year-old man with lung cancer. (a) Unenhanced scan shows 4.2-cm heterogeneous mass (arrow) with attenuation of 44 HU. (b) On dynamic contrast-enhanced scan, mass has attenuation of 73 HU. (c) On 15-minute delayed scan, mass has attenuation of 69 HU. APW and RPW are 14% and 5%, respectively, consistent with nonadenoma.

RM Técnica – Chemical Shift ( CS ) Depende da presença de lipídios intra-citoplasmáticos Queda de sinal ( parâmetro – baço) Diferenciar adenomas de metástases

1. 5-cm right adrenal adenoma in 67-year-old man 1.5-cm right adrenal adenoma in 67-year-old man. (A) T1-weighted in-phase MR image shows a right adrenal mass that is mildly hyperintense relative to the spleen. (B) T1-weighted opposed-phase MR image shows marked signal intensity loss relative to the spleen, diagnostic of an adenoma.

TC X RM

PET

Adrenal metastasis in 82-year-old man with non-small cell lung cancer Adrenal metastasis in 82-year-old man with non-small cell lung cancer. (A) Axial unenhanced CT image shows a 5-cm right adrenal mass. (B) Axial CT and PET coregistered image shows markedly increased FDG uptake in the right adrenal metastasis.

Biópsia Adrenal* Número diminuindo Casos inconclusivos Crescimento anormais *Dosar metanefrinas antes

Conseguiu caracterizar como benigno – encerrado. Massas < 4 cm e estáveis no ultimo ano – não é necessário mais exames de imagem. Se crescer : biópsia ou ressecção. Pacientes sem história de câncer e sem exames anteriores para comparação com características totalmente benignas – repetir TC ou RM após 12 meses.

Conclusão Incidentalomas adrenais são mais comuns Ter parâmetros criteriosos para indicar exames de imagem.