DERRAMES PLEURAIS

Derrame Pleural Conceito É o acúmulo anormal (> 50 ml) de líquido no espaço pleural, em consequência de um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção desse líquido.

Derrame Pleural Produção e reabsorção do líquido pleural

Mecanismos básicos dos derrames pleurais. Aumento da PHc (ICC) Redução da Pop (hipoalbuminemia grave) Aumento da permeabilidade capilar (pneumonia) Obstáculos à drenagem linfática do espaço pleural (derrame maligno) Movimento de líquido a partir da cavidade peritonial (ascite).

Principais causas de derrame pleural nos Estados Unidos INCID ANUAL TRANSUDATO EXSUDATO Insuficiência cardíaca congestiva 500.000 Sim Não Pneumonia 300.000 Câncer 200.00 Embolia pulmonar 150.000 Às vezes Doença viral 100.000 By pass em cirurgia coronariana 60.000 Cirrose com ascite 50.000 Fonte: Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med 346:1971-1977, 2002.

São indicações de toracocentese Derrame pleural clinicamente significante (> 10 mm de espessura no decúbito lateral) Descartada hipótese de DP por ICC Finalidade diagnóstica Finalidade terapêutica Para radiografar o tórax após procedimento em algumas situações Complicação mais comum: pneumotórax

Classificação dos derrames qto ao aspecto Critério Transudato Exsudato Proteínas no LP < 2,5g/dL > 2,5g/dL Proteínas LP/S <0,5 >0,5 DHL (ou LDH) < 200 UI/L >200 UI /L DHL LP/S <0,6 >0,6 Neutrófilos Ausentes ou raros Comuns Densidade <1018 >1018 Coagulabilidade Raramente + Geralmente + LP – Líquido pleural S – Soro, plasma DHL – Desidrogenase Lática (Lactato Desidrogenase)

Uso dos critérios de Light

Classificação dos derrames qto ao aspecto OUTROS EXAMES Adenosina deaminase (ADA): a ADA é uma enzima que participa dos processos de metabolização das purinas, catalisando a transformação da adenosina em inosina e liberando amônia. Sua determinação tem sido empregada na elucidação dos derrames por tuberculose, situação em que seu valor estaria em níveis inconfundivelmente altos, acima de 45 U/L. Triglicerídeos: é solicitado quando o líquido pleural é turvo, espesso e esbranquiçado, com aspecto semelhante a leite condensado, visualizado por ocasião da punção. Valores acima de 110 mg/dl caracterizam o diagnóstico de quilotórax.

DHL (LDH) REVENDO BIOQUÍMICA Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo

DHL (LDH) A Desidrogenase Lática (LDH) se encontra presente em todas as células do organismo. As maiores concentrações estão no fígado, coração, rim, músculo esquelético e eritrócitos. A concentração de LDH no soro ou plasma está aumentada em pacientes com enfermidades hepáticas, alterações renais, infarto do miocárdio, muitas enfermidades malignas, distrofia muscular progressiva e em qualquer caso de hemólise.

ALGORITMO Nkat = nanokatals Derrame pleural (espessura > 1cm em decúbito pela radiografia, US ou TC) sem IC clinicamente evidente. Toracocentese; quantificação da proteína e LDH Qquer dos achados? Índice proteína pleura/proteína sérica > 0,6; LDH pleural > 2/3 do limite normal superior da LDH sérica Diagnóstico potencial (ex., empiema, hemotórax, quilotórax) Não Sim Transudato. IC tratada. Cirrose ou nefrose Exsudato. Outros procedim diagnósticos Dosar glicose no fluido; ADA; contagem cel total e diferencial; análise citológica; infecção suspeita; pH e cult Pesquisas adicionais: hematócrito, cultura, TG ADA > 40 U por L (667 nkat por L) e efusão linfocítica No diagnosis Suspeita de derrame pancreático ou rupt esof Realizar uma TC torácica helicoidal Amilase no derrame ALGORITMO Nkat = nanokatals TC helicoidal + : emb pulmonar confirmada. No diagnosis considerar tratamento anti-tbc Melhora dos sintomas Broncoscopia se houver hemoptise, atelectasia ou infiltrado pulm Sim Não considerar biópsia pleural (cega, guiada por img ou por toracoscopia) Observar ADA = Adenosine Deaminase

Dados clínicos Dor pleural, dispneia, taquipneia, às vezes atrito pleural. Macicez à percussão, ausência de FTV, diminuição ou ausência de MV Dados da história e/ou do exame físico podem indicar a provável etiologia A radiografia de tórax deve ser feita preferencialmente em decúbito lateral