Permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (de acordo com a freqüência respiratória do SIMV). Nas incurções deflagradas pelo pct, o ventilador funcionará como a modalidade PSV, os únicos parâmetros enviados serão: PS, PEEP, Sens. e FiO2. SIMV/P SIMV/V

SIMV/V SIMV/P V. Possibilita a venti;ação de pcts mal adaptados a modalidades espontâneas que não possam ser sedados; Possibilita ventilar pcts com FR baixas. D. Aumento do tempo do desmame.

SIMV/P Nesta modalidade fixa-se: PL PS PEEP Sens. FR T. insp ou (relação TI:TE), FiO2

Nesta modalidade fixa-se: FR VC Fluxo Sens. FiO2 PS P L PEEP SIMV/V Nesta modalidade fixa-se: FR VC Fluxo Sens. FiO2 PS P L PEEP Pausa insp.

PSV PS, PEEP, Sens. e FiO2 Modalidade essencialmente espontânea. D. Fluxo ou pressão L. Pressão C. Fluxo FR, VC e o Fluxo são LIVRES Os parâmetros determinados são: PS, PEEP, Sens. e FiO2 Obs... Os parâmetros de Pressão Inspiratória Limite, Tempo Inspiratório e Freqüência Respiratória devem ser ajustados para efeito de regulagem da ventilação de backup.

V. Sincronismo entre pct e VM; PSV V. Sincronismo entre pct e VM; Evita hipotrofia da musculatura ventilatória; Reduz o trabalho da musculatura ventilatória; Favorece o treinamento das musculatura ventilatória; Garante a pressão nas VA. D. O VC não é garantido; PS alta pode gerar hiperdistensão alvéolar; PS baixa pode gerar hipoventilação.

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS Volume Corrente Fluxo Freqüência Respiratória Sensibilidade Fração Inspirada de Oxigênio Pressão de Suporte Pausa Inspiratória e expiratória Retardo inspiratório Suspiros PEEP

VOLUME CORRENTE  Parâmetro, a ser definido em modalidades ventilatória cicladas à volume; VC inspiratório VC expiratório Pode ser = > ou < ao vc insp. VC Baixos volumes (hipoventilação, atelectasias e aumento da PaCO2. Altos volumes (volutrauma, hiperventilação, Redução da PaCO2, hiperdistensão alvéolar, alteração da mecânica ventilatória e comprometimento hemodinâmico)

Conhecimento da Doença de Base Volume Corrente Conhecimento da Doença de Base Rotina – 7 A 8 ml / kg de peso SARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso

FLUXO  Parâmetro, a ser definido nas modalidades A/C volumétricos;  Nos modos de suporte e espontâneo o pct será responsável pela geração do fluxo (fluxo é livre);  O fluxo está diretamente relacionado com a relação I:E. Assim, ao determinar o fluxo estaremos determinando de forma indireta a relação I:E.

FLUXO  0-39 L/min: Fluxo constante pode ser usado para realizar modalidades ventilatórias específicas como a ventilação com inversão da relação I:E.  40–60 L/min Fluxo desacelerado é o que mais se aproxima do fisiológico, o que favorece a hematose, a mecânica pulmonar e a manutenção da relação I:E em valores mais próximo do fisiológico  Acima de 60 L/min Fluxo acelerado pode ser utilizado a fim de diminuir o trabalho inspiratória, reduzir o tempo inspiratório e prolongar o tempo expiratório, técnica muito utilizada em pcts com presença de auto-PEEP.

FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA Definido nas modalidades controladas e assistido. Nos modaliddes de suporte e espontânea é livre. Na adimição utiliza-se valores em média, entre 12 – 20 ipm; FR MANDATÓRIA TOTAL FR total = FR mandatória, pct estará entregue à prótese ventilatória. Importante: ao se reduzir a FR a tendência é que o tempo expiratório aumente e vice-versa.

SENSIBILIDADE  Parâmetro, a ser definido nos modos controlado e assistido;  Pode ser determinada por meio de pressão ou fluxo, dependendo do tipo de disparo;  Nos modos A/C, o que vai determinar se o pct está ou não assistindo a ventilação será a FR, isto é, se a FR total for superior a mandatória (do ventilador);  Sensibilidade representada em números negativos, ou seja, quanto mais negativa estiver a sensibilidade mais difícil de disparar o ventilador. Dica: a sensibilidade está diretamente relacionada com o disparo da VM, quando este for realizado pelo pct (drive) ele realizará o disparo por fluxo ou pressão, mas no caso do VM realizar o disparo, este será por tempo.

FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO  FiO2 corresponde à porcentagem de oxigênio que será enviada aos pulmões a cada ciclo ventilatório;  FiO2 = 21% (0,21)  FiO2 em VM de 21 a 100% (0,21 a 1,0)  Permite determinar o aporte de oxigênio ao pct de forma a manter uma PaO2 satisfatória, SaO2 > que 90%, priorizando FiO2 menores que 50% FiO2 ideal = PaO2 (ideal) x FiO2 (atual) / PaO2 da gasometria

Admissão do paciente crítico SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM FIO2 - Fração Inspirada de Oxigênio 100% Admissão do paciente crítico SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM

EFEITOS FISIOLÓGICOS DO O2 Melhorar a troca gasosa pulmonar (PO2); Vasodilatação arterial pulmonar; Diminuição da resistência arterial pulmonar; Diminuição da pressão arterial pulmonar; Melhora o débito cardíaco; Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca; Vasoconstrição sistêmica.

EFEITOS DELETÉRIOS Redução de surfactante; Atelectasia por absorção; Depressão do sistema respiratório e aumento da PCO2; Redução de surfactante; Atelectasia por absorção; Aumento do efeito Shunt; Desidratação da mucosa e do muco pulmonar.

ATELECTASIA POR ABSORÇÃO Está associada à redução do nitrogênio do gás inspirado; 80% do ar atmosférico é composto por N2; O calapso alveolar ocorre pela aceleração no processo de difusão dos gases; Se houver uma redução do volume corrente inspirado, associado à oferta de oxigênio excessiva, o mecanismo de formação da atelectasia por absorção irá torna-se mais rápido.

O muco pulmonar é um fluido viscoelástico produzido pelas células caliciformes e é composto por 90% água, 10% de eletrólitos, lipídeos, glicídios e proteínas. Seu aspécto fisiológico é transparente e fluido. Suas funções principais são: Regular o tônus da musculatura lisa dos brônquios; Proteção e hidratação da mucosa brônquica; Ativar a ação mucociliar.

PRESSÃO DE SUPORTE  Parâmetro utilizado apenas na modalidade de suporte  O disparo do modo PSV é por fluxo, onde a PSV será liberada às VA quando o pct atingir um fluxo crítico, ou seja, quando o fluxo cai à 25% do seu valor máximo.  Ventiladores de 3ª geração, normalmente tem a opção de gerar de 0 a 50 cmH2O de pressão.  Quanto maior for o valor estipulado, mais auxílio o pct estará recebendo da máquina. Importante: a pressão de pico = PSV + PEEP

PAUSA INSPIRATÓRIA  Parâmetro, a ser definido nos modos controlado a volume.  Durante a pausa insp. ocorre o favorecimento da ventilação colateral alvéolar, da hematose e ainda, pode ser utilizada para aferir as propriedades elásticas das VA.  Instabilidade Hemodinâmica: Haverá aumento da pressão média das VA, o que pode gerar redução do retorno venoso e conseqüentemente diminuição da pré-carga e da PA.

PAUSA EXPIRATÓRIA  A pausa expiratória pode ser encontrada na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração.  Este parâmetro possibilita mensurar de forma fidedigna a pressão elástica no final da expiração.  Verificar a auto-PEEP.

RETARDO INSPIRATÓRIO  Parâmetro encontrado em alguns ventiladores de 3ª geração.  Representa o tempo necessário para atingir o fluxo pré-determinado. Ex. se o parâmetro for detrminado 0% o fluxo será alcançado rapidamente, durante o início da ventilação.  O aumento do retardo insp. Tende a tornar a ventilação assistida mais confortável ao paciente.

SUSPIROS  Está disponível na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração.  Sua ativação representa o aporte ao pct 1,5 a 2 vezes o valor do VC pré-determinado.  VC de 500 ml durante a função suspiro o pct vai receber um VC entre 750 a 1000 ml  Manobra para expansão pulmonar.

PEEP  Parâmetro que deve ser utilizado em todos os modos e modalidades ventilatórias.  Pct em VM segere-se a utilização de uma PEEP de 3 a 5 cmH2O (devido a perda da função da glote).  Recrutamento alvéolar e pcts com SARA. Dica: “a PEEP esta diretamente relacionada a hematose. Assim sendo, uma forma de tentar reduzir os valores da FiO2 seria elevar a PEEP”.

EFEITOS PULMONARES DA PEEP Aumento da CRF Aumento da complacência Aumento da PaO2 Redução do efeito shunt Recrutamento alveolar

EFEITO CARDIOVASCULARES DA PEEP Redução do Débito Cardíaco Redução da Pressão Arterial devido à redução do retorno venoso, causado pelo aumento da pressão intratorácica. Compressão das veias cavas. Aumento da área alvéolo-capilar, onde os alvéolos hiperdistendidos levam a compressão do capilar pulmonar aumentando dessa forma a pós-carga do VD.

O Fator Natriurético Atrial (hormônio) EFEITO RENAIS DA PEEP A redução do retorno venoso leva o átrio D a não promover uma distensão adequada no final da diástole atrial. O Fator Natriurético Atrial (hormônio) É responsável pelo aumento do fluxo urinário e excreção de sódio. Secretado pelos átrios ( sua secreção depende da distencibilidade dos átrios) Redução do débito urinário

EFEITOS DELETÉRIOS DA PEEP Barotrauma Hipontesão Hiperdistensão alvéolar (piora a auto-PEEP) Aumenta o efeito espaço morto Alteração da biomecânica da musculatura ventilatória Reduduz o débito urinário

CONTRA-INDICAÇÕES DA PEEP Contra-indicações absolutas do uso da PEEP.  Choque cardiogênico (Inst. Hemod. ↓ PA e ↑ FR);  Pneumotórax não drenado;  Fístula bronco-pleural. Contra-indicações relativas do uso da PEEP.  Hipotensão arterial;  Choque Hipovolêmico (hipovolemia);  Instabilidade hemodinâmica;  PIC aumentada;  Insuficiência renal; Presto, B. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão. 2005.

DESMAME DO SUPORTE VENTILATÓRIO  Fase de transição da ventilação mecânica para a ventilação em ar ambiente.

 Fase 1: pcts com menos de 48hs na VM sem comprometimento pulmonar prévio.  Fase 2: pcts com períodos acima de 48hs até a eleição da TQT.  Fase 3: pcts traqueostomizados (pcts com mais de 2 semanas de TOT, teoricamente, tem critério para indicação da TQT

Condições básicas para o inicio do desmame Controle da causa determinante do suporte; Trocas gasosas satisfatórias; Normalidade eletrolítica; Sem uso de fármacos vasoativos e/ou sedativos; Sem programação cirúrgica; Drive Ventilatório;

Condições básicas para interrupção do Suporte Ventilatório  Reversão da causa que levou à VM  Trocas gasosas satisfatórias  Estabilidade hemodinâmica  Ausência de broncoespasmo  Glasgow > 8  Achados radiológicos  Necessidade de aspiração com freqüência superior a 2 horas.

Indices para o desmame  Gasometria normal  PaO2/FiO2 > 200  FiO2 < 0,4 PaO2 > 60 PEEP < 5  Indice de Tobin: menor que 105  IDV > 23  FR < 30 ipm  Pimax < - 25 cmH2O

Preparação para o desmame Otimizar via aérea (artificial e fisiológica); Avaliar a complacência toraco-pulmonar; Reverter a depressão respiratória (sedação ou curarização). Avaliar o drive respiratório Avaliar a mecânica pulmonar Avaliar a tolerância à ventilação espontânea

CRITÉRIOS INDICATIVOS DE FALHA NO DESMAME  Diminuição do nível de consciência (sonolência, agitação, coma)  Alterações dos sinais vitais  Sudorese  Aumento do trabalho respiratório  Ritmo paradoxal  Indece de Tobim > 105  Indice de troca < 200  Indice de Desmame Ventilatório (IDV) < 22

Técnicas para desmame Pressão de suporte (PSV ou VAPS) CPAP Tubo T SIMV+PSV

Conceito Tubo T “Modo de desmame no qual o paciente é desconectado do ventilador, mantendo-se em ventilação espontânea com suporte de oxigênio através de uma peça em T”.

Tubo T Tubo com O2 Tubo reservatório Tubo traqueal

Tubo T – Vantagens Baixo custo; Permite observação mais funcional; A resistência do circuito é quase “zero”; Baseada em variáveis fisiológicas e no “bom senso”;

Tubo T – Desvantagens Não mantém a PEEP fisiológica; Pode ocasionar atelectasia Necessita de monitorização constante; Não existe back-up Pode levar a fadiga

Modos de desconexão com o Tubo T Gradual: retira-se por períodos de tempo retornando ao ventilador em períodos pré-determinados; Rápida: desconecta-se direto;

Conceito Pressão de suporte “Modo de desmame no qual o paciente é mantido no ventilador, mantendo-se em ventilação assistida, na qual a ciclagem é feita baseada nas taxas de fluxo inspiratório, sendo o trabalho respiratório dividido entre o paciente e o ventilador, uma vez que a fase inspiratória é realizada com o auxílio de uma pressão pré-determinada pelo aparelho”.

Pressão de suporte – Vantagens Diminuição da carga inspiratória; Maior conforto ao paciente; Melhor sincronismo entre paciente-ventilador; Permite ao paciente regular todo ciclo respiratório; No caso de apnéia o ventilador é ativado;

Pressão de suporte – Desvantagens Mantém o paciente conectado ao ventilador; Custo elevado; Necessita de equipamento especializado; Mantém efeitos hemodinâmicos da Pressão Positiva

MODO DE DESCONEXÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE Estabelece-se o nível de pressão (baseado em critérios clínicos e fisiológicos) e diminui-se gradativamente observando o comportamento do paciente.

Fatores de insucesso Circuito do ventilador Aumento do trabalho respiratório Via aérea artificial inadequada (Tampão mucoso) Broncoespasmo ou edema de mucosa Enrijecimento de partes moles (caixa torácica) Diminuição da força muscular inspiratória

Referências Bibliográficas: Concenso de Ventilação mecânica. Apostila do Curso de ventilação mecânica em UTI. (AMIB) Fisioterapia respiratória no Paciente Crítico. (George Sarmento) Fisioterapia respiratória. (Bruno Presto) Medicina Intensiva. (Cid Marcos)