Anemia Diretrizes para um diagnóstico Hospital de São Teotônio Medicina Interna (2) Director : Dr. Orlando Gaspar Orientador de Formação: Dr.ª Lúcia Rodrigues Maria do Céu de Moura Lourenço Internato Complemetar de Clínica Geral – 1º Ano 26/7/2002

Anemia Definição Diz-se haver anemia (do grego, an = privação, haima = sangue) quando a concentração da hemoglobina sanguínea diminui aquém de níveis arbitrados pela Organização Mundial de Saúde em 13 g/dL para homens, 12 g/dL para mulheres, e 11 g/dL para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos Ou Uma condição de decréscimo na massa eritrocitária total corporal.

Anemia Apresentação Clínica Anorexia Irregularidade intestinal Perda de peso Náuseas Hemorragia retiniana Astenia Palpitações Glossite Zumbidos Síncope Linfoadenopatia Cefaléia Astenia Esplenomegalia Hipersensibilidade ao frio Taquicardia da tolerância ao exercício físico Palidez (Apesar de ter um cortejo de sintomas e sinais próprios, a anemia não é, em si, uma doença, mas uma síndrome, pois pode decorrer de uma extensa lista de causas)

Anemia Apresentação Clínico-laboratorial Com hemoglobina entre 9 e 11 g/dL há irritabilidade, cefaléia e astenia psíquica; nos idosos há fatigabilidade e podem ocorrer dores anginosas. Com hemoglobina entre 6 e 9 g/dL há taquicardia, dispnéia e fadiga aos menores esforços. Com hemoglobina abaixo de 6 g/dL a sintomatologia está presente mesmo em atividades sedentárias e quando abaixo de 3,5 g/dL a insuficiência cardíaca é iminente e toda a atividade impossível .

Anemia História Clínica Doador de sangue? Anemia na adolescência? História familiar? Perdas sanguíneas gastrintestinais? Doença ou cirurgia gastrintestinal? Do fluxo menstrual? Litíase vesicular? Icterícia? Uso de álcool ou medicação? Exposição à toxinas? Dieta pobre em Fe ou folato? Parestesias das extremidades? Alteração do estado mental? Patologia crônica:Hepática, renal, endócrina, inflamatória, neoplasia, infecção?

Anemia Tipos As anemias mais freqüentes e/ou de particular importância tanto médica quanto social são: Anemia da carência de ferro (anemia ferropênica)  Anemia das carências de vitamina B12 (anemia perniciosa) e de ácido fólico  Anemia das doenças crônicas  Anemias por defeitos genéticos:  - Anemia de células falciformes  - Talassemias  - Esferocitose  - Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (favismo)  Anemias por agressão periférica aos eritrócitos:  - Malária  - Anemias hemolíticas imunológicas  - Anemia por fragmentação dos eritrócitos  Anemias decorrentes de doenças da medula óssea:  - Anemia aplástica  - Leucemias e tumores na medula  Infecciosas Abscesso pulmonar Tuberculose Osteomielite Inflamatórias Artrite reumatóide LES Doença de crohn Hepatite Neoplásicas Carcinoma Sarcoma Linfoma infecciosas Abscesso pulmonar Tuberculose (Rx pulmonar, broncoscopia, exame do exputo) Osteomielite (cintigrafia óssea, ecografia, RMN, TAC) Inflamatórias Artrite reumatóide Lupus eritematóide sistêmico Doença de crohn Hepatite Carcinoma Sarcoma Limphoma Neoplasia

Anemia Classificação segundo a patogênese Produção inadequada de hemoglobina, seja por falta de ferro ou por defeito genético na síntese, o hemograma evidenciará a presença de eritrócitos menores que o normal , por faltar-lhes conteúdo. microcitose Inibição da proliferação eritróide, como na falta de vitamina B12 , no uso de drogas antiblásticas (usadas no tratamento do cancro) ou em algumas doenças próprias da medula óssea, serão notados eritrócitos com volume médio superior ao normal macrocitose. Excesso de destruição periférica dos eritrócitos e nos dias que sucedem uma hemorragia, o hemograma mostrará aumento significativo dos reticulócitos, caracterizando a hiperregeneração reacional do tecido eritróide da medula óssea anemias hemolíticas. Acompanham as doenças crônicas, infecciosas, reumáticas, renais, endócrinas, o hemograma caracteriza-se “por não ser esclarecedor”; devem ser procurados os sinais clínicos e os resultados de exames próprios de cada uma delas.

Anemia Classificação fisiopatológica 1. Anemias por Perdas Hemorrágicas: (  reticulócito), pode ser aguda (hemorragias volumosas) e crônicas (anemia por sangramento crônico, leva à deficiência de ferro) 2. Anemia por Falta de Produção de eritrócitos: ( reticulócitos ) pode ser por  do tecido eritropoético (anemia aplástica - ação de agentes químicos ou físicos - Stem Cells da MO - aplasia de MO => tem pancitopenia), por  de fatores de estímulo à medula óssea ( anemia da insuficiência renal crônica; doenças endócrinas;  de eritropoetina), ou por invasão da medula óssea (anemias mielocíticas) ou por deficiência de elementos essenciais à eritroceto-formação (ferro - anemia hipocrômica microcítica; Vit B12 e ac. Fólico - anemia megaloblástica), síntese DNA e RNA. 3. Anemia por excesso de destruição dos eritrócitos (  de reticulócitos - hemólise); pode ser por: agressão aos eritrócitos ( direta); defeitos dos eritrócitos; sequestro excessivo das hemácias.

Anemia Classificação Fisiológica (1) Hemograma Completo Contagem de Reticulócitos >=2,5% < 2,5% Morfologia dos eritrócitos Hemólise/Hemorragia N Macro Micro Hipoproliferativa Distúrbios da maturação

Anemia Classificação Fisiológica (2) VCM (Microcítica) Normal VCM (Normocítica) VCM (Macrocítica) reticulócitos Megaloblástica Não megaloblástica

Anemia Classificação Fisiológica (3) Normal VCM (Normocítica) VCM (Microcítica) Deficiência de Fe Talassemia Hemoglobina E Anemia sideroblástica reticulócitos Anemia crônica IRC Hepatopatia crônica Doença endócrina Anemia aplástica Anemia mielocítica Displasia dos eritrócitos reticulócitos Hemorragia aguda Esplenomegalia Anemia hemolítica

Anemia Classificação Fisiológica ( 4) VCM (Macrocítica) Não megaloblástica Álcool Miscelânia (hipotiroidismo, doença hepática crônica, pós esplenectomia, doença primária da medula óssea) Megaloblástica Deficiência de VitaminaB12 Deficiência de Folato Drogas (fenitoína, fenobarbital, sulfasalazina,zidovudine)

Anemia Classificação Citométrica Normocrômica-macrocítica (normal CHCM VCM) Deficiência de VitB12 Deficiência de folatos Normocrômica-Normocítica (CHCM e VCM normais) Anemias de doença crônica Anemia hemolítica Anemia da hemorragia aguda Anemias aplásticas Hipocrômicas-microcíticas ( CHCM VCM) Anemia por deficiência Fe Talassemias Anemia das doenças crônicas

Anemia Diretrizes para o diagnóstico (1) Sickle Cells->HgSS, SC, S-talassemia Target Cells->HbC, SC, E,talassemias; hepatopatia Esquistócitos->Microangiopatia ou hemólise Burr Cells-> Insuficiência renal Spur Cells->Hepatopatia, abetalipoproteinemia, anorexia nervosa, hipotiroidismo, pós esplenectomia Tear-drop Cells->mielofibrose Esferócitos->Anemia hemolítica auto imune, esferocitose hereditária Heinz bodies->deficiência G6PD, hemoglobinopatias Macroovalócitos-> Deficiência em B12 e em folatos Stippling basófilos->talassemia, anemia sideroblástica e veneno Hemograma completo Hb VCM Ferro Esfregaço Deficiência de Fe Sim Não Eletroforese Hb Ferritina HbE TIBC Talassemia

Anemia Diretrizes para o diagnóstico (2) Hemograma completo Hemorragia aguda Esplenomegalia Anemia hemolítica Hb - normal VCM % Reticulócitos LDH Haptoglobina Teste de Coombs direto (+) Bilirrubina indireta Esfregaço anormal Ferro /n Ferritina Anemia crônica; Insuficiência renal crônica Hepatopatia crônica; Doença endócrina n/ TIBC Saturação de transferrina Anemia aplástica Anemia mielocítica Displasia dos eritrócitos Biópsia medular –Pancitopenia Esfregaço medular - infiltração

Anemia Diretrizes para o diagnóstico (3) Hemograma completo Hb VCM Vitamina B12 Homocisteína Homocisteína Ácido metil malônico (n) Ácido metil malônico LDH Plaquetas e leucócitos Anemia por deficiência de Vit.B12 Anemia por deficiência de folato

Anemia Diretrizes para diagnóstico (resumo) Hemograma: Hb VCM (N) VCM Ferritina,TIBC, transferrina ferro Normal Esfregaço, eletroforese Hb Reticulócitos LDH,bilirrubina indireta, haptoglobina, esfregaço ferro, ferritina,TIBC, transferrina, biópsia medular Vit B12, LDH, ácido metilmalônico, homocisteína

Bibliografia (1) Family Medicine Principles and Practice – RobertB. Taylor – fifth edition Harrison’Principles of Internal Medicine –15ª Ed. ANEMIA of CHRONIC DISEASE F.A. Rice,  ART, CLS  March 1, 1996 MICROCYTIC ANEMIA LABORATORY DIAGNOSIS SPECIAL PROCEDURES F.A. Rice,  ART, CLS  March 1, 1996

Bibliografia (2) http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?24 http://www.tuotromedico.com/temas/anemias.htm http://cancer.mgh.harvard.edu/medOnc/sickle.htm Pathophysiologic Consequences, Classification, and Clinical InvestigationEd Uthman, MD http://www.healthteaching.com/anemia.htm http://sangue.hgsa.pt/rconce.htm Concentrado de Eritrócitos

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