ESPLENOPATIAS CIRURGICAS Hospital Federal Cardoso Fontes Serviço Cirurgia Geral Sessão Clínica ESPLENOPATIAS CIRURGICAS Residente: Tássia M. Lobountchenko Chefe: Antônio Marcilio F. Neves Rio, 05 de abril de 2012

CASO CLÍNICO J.D.M, 25 anos, branca Inicio quadro de equimoses e petéquias há 1 ano e meio. Realizou hemograma na ocasião que evidenciou 40.000 plaquetas. Encaminhada ao hematologista que fez diagnóstico de PTI após verificar: - sorologias para Hepatite A, B, C, HIV, Rubéola, CMV, monocucleose e toxoplasmose - mielograma FA N normais - FAN - Pesquisa de anticoagulante lúpico

CASO CLÍNICO Iniciado tratamento com prednisona com boa resposta inicial (70.000 plaquetas). Porém há cerca de 6 meses apresenta em exames sucessivos plaquetas abaixo de 20.000. Há 2 meses, vem apresentando episódios frequentes de epistaxe e gengivorragia. Diante disso, a paciente foi encaminhada a CG para realização de esplenectomia.

ANATOMIA Tamanho: 12x7x4 Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

ANATOMIA # Artéria esplênica: - vem do tronco celíaco - trajeto ao longo da borda superior do pâncreas - seus ramos: numeroso ramos pancreáticos aa. gástricas curtas a. gastroepiplóica E ramos esplênicos terminais Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

ANATOMIA # Veia esplênica: - Corre inferiormente a artéria - Posterior a cauda e corpo do pâncreas - Se une a v. mesentérica superior para formar a veia Porta - A v. mesentérica inferior pode drenar para ela ou na v. mesent. superior Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

LIGAMENTO ESPLENOPRANCREATICO ANATOMIA LIGAMENTO ESPLENOPRANCREATICO www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

LIGAMENTO GASTROESPLÊNICO ANATOMIA LIGAMENTO GASTROESPLÊNICO www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

LIGAMENTO ESPLENOFRÊNICO ANATOMIA LIGAMENTO ESPLENOFRÊNICO www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

LIGAMENTO ESPLENOCÓLICO ANATOMIA LIGAMENTO ESPLENOCÓLICO www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

LIGAMENTO FRENOCÓLICO ANATOMIA LIGAMENTO FRENOCÓLICO www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA PTI Esferocitose Hereditária Def. Piruvato Cinase Def. G6PD Talassemia Anemia Falciforme Dça de Hodgkin Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA 8. Linfoma não – Hodgkin 9. Tricoleucemia 10. LLC 11. LMC 12. Cistos Esplenicos 13. Abscesso Esplenico 14. Baço ectópico 15. Trauma Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Púrpura Trombocitopênica Imune Mulher jovem ↓ plaqueta Medula óssea normal Exclusão de outras causas Quando operar? - trombocitopenia sintomática grave refratária - doses tóxicas de esteróides - recaída após tto inicial com corticoides OBS: Baço acessório como causa de insucesso Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Púrpura trombocitopênica Imune ORIENTAÇÕES DO HEMORIO: Esplenectomia: paciente jovem, vida ativa, com sangramento, e mais de 6 meses de tratamento para PTI Preparação para esplenectomia: - não transfundir profilaticamente antes da cirurgia, - reservar 2 concentrados de plaquetas, as quais serão utilizadas durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.

Esferocitose Hereditária: Autossômica dominante Deficiência de Espectrina pequena Hemáceas esférica rígida Quando operar? Na infância. Logo após diagnóstico OBS: cálculos biliares pigmentados Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Deficiência de Piruvato Cinase Metab anormal da glicose → Hemólise Autossomica recessiva Espelenctomia reduz as necessidades transfusionais Qdo operar? Após os 4 anos para preservar as função imulogógica Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Deficiência de G6PD Metab anormal da glicose → Hemólise Ligada ao X Hemólise ocorre após exposição a certas drogas ou produtos químicos Qdo operar? Espelenctomia é rara Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Hemoglobinopatias Talassemia: Hiperesplenismo Anemia Falciforme: Abscesso esplênico* Crise aguda de sequestro *Febre + dor abd + Baço grande e doloroso + leucocitose Salmonella e Enterobacter Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Doença de Hodgkin 20 – 30 anos Classificação de ANN ARBOR: 1 sítio linfático 2 ou + cadeias do mesmo lado do diafragma Ambos os lados do diafragma (inclusive baço) Extra linfático – fígado, pulmão, Medula óssea S- envolvimento esplênico E- envolv. extralinfático isolado ou contíguo em I a III A- sem sintomas constitucionais B- com sintomas constitucionais Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Doença de Hodgkin LAPAROTOMIA DE ESTADIAMENTO: Quando? Estádio inicial = IA ou IIA Porque? Estádio inicial a RT isolada pode CURAR Como? - Esplenectomia + infadenectomia hilar esplênica - Bx bilat hepática em cunha e core needle biopsias - Linfadenectomia retroperitoneal - Biopsia M.O. da crista ilíaca - Ooforectomia Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Outras neoplasias hematológicas Linfomas não Hodgkin Tricoleucemia Leucemia Linfocítica Crônica Leucemia Mielóide Crônica Quando? Hiperesplenismo Esplenomegalia sintomática Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Cistos esplênicos X Verdadeiros Pseudocistos -Trauma Produz: CA19-9 e CEA -Trauma Parasitários – Dça Hidática (Echinococcus) Não parasitários - trauma X Quando operar? - sintomático - > 8 cm Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Abscesso Esplênico X ⅔ → Solitário ⅓ → Múltiplos Fatores de risco: - Doença maligna - Hemoglobinopatias - Policitemia Vera - ITU - Endocardite - Drogas IV - Trauma - AIDS X Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Abscesso Esplênico Patógenos: Staphylo, Strepto, Enterococo, gram – entérico, BK, Micobact. Avium, Actinomyces, Candida Quadro clínico: Dor abd + febre + peritonite + dor pleurítica Tratamento: 1) Punção guiada por TC → uniloculados 2) Esplenectomia → multiloculados ou fracasso da punção Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Baço Ectópico Mulher, 20 - 40 anos Falha nos ligamentos ↓ Torção dos vasos esplênicos Congestão venosa e esplenomegalia Dor recorrente em flanco E Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

Baço Ectópico TC com contraste venoso: - ausência do baço na posição normal - falta de realce pelo contraste e aparência em rodamoinho do pedículo esplênico - Ausência de perfusão esplênica vai guiar: Esplenectomia ou esplenopexia Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag. 1523-49

ESPLENECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

Posicionamento do paciente www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

Portais e pneumoperitôneo - agulha de Verres - Ponto médio entre o rebordo costal E e a cicatriz umbilical www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

Exploração Mobilidade / aderências Evidencia de alguma patologia Baço acessório??? www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

Exposição / Dissecção Secção dos ligamentos esplenofrênico e gastroesplênico Secção dos vasos gastroepiplóico e gastroesplênico Exposição do hilo + identificação da artéria www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

Ligadura da Artéria Esplênica www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

Secção do lig. esplenorrenal www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

Secção dos vasos hilares www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

Remoção “plastic bag” - macerado - intacto: Pfannenstiel Subcostal E www.websurg.com - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

FIM