Diretora Associada, Práticas de Prevenção Hospitalar CUIDADOS BUCAIS SÃO CUIDADOS CRÍTICOS Papel de cuidados bucais completos na prevenção da pneumonia hospitalar Olá, sou a Dr. Suzanne Pear, da Kimberly-Clark Health Care. Welcome to this Knowledge Network educational program entitled “Oral Care is Critical Care” which will focus on the important role that comprehensive role oral care plays in the prevention of Hospital-Acquired and Ventilator-associated Pneumonia. Suzanne Pear, RN, Ph.D, CIC Diretora Associada, Práticas de Prevenção Hospitalar

Objetivos do programa Discutir os fatores de risco e as conseqüências da pneumonia adquirida em hospital (PAH) e da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Identificar o percurso da pneumonia no paciente internado em hospital Descrever o papel do ambiente bucal na evolução da pneumonia hospitalar e PAV Analisar os estudos e as intervenção de cuidados bucais recomendados que examinam o estado atual da prática de cuidados bucais

PNEUMONIA PAH PAC PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 275.000 casos nos EUA 3 milhões de casos nos EUA 2004 National Hospital Discharge Survey Carol J. DeFrances, Ph.D. e Michelle N. Podgornik, M.P.H., CDC Division of Health Care Statistics

PNEUMONIA PAH PAC PAV PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

PNEUMONIA ASSOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS PACM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) PAH PAC PAV Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

Apresentação clínica da pneumonia Secreções purulentas Densidades na radiografia torácica Febre Leucocitose (alta concentração de leucócitos)

Paciente com pneumonia sendo tratado pelo médico...

Mortalidade global por pneumonia Carga de doença Índice DALY (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) em 1998 devido a doenças infecciosas, em milhões, todas as idades A pneumonia é a causa de morte mais freqüente no mundo inteiro "a maior assassina de crianças" "a amiga do idoso"

Estatísticas de pneumonia nos EUA Até a década de 1940, principal causa de morte Hoje, a 7a maior causa de morte Em 2003, 63.241 pessoas morreram de pneumonia ALA Pneumonia Fact Sheet April 2006 www.ungusa.org

Custo de PAH e PAV em número de vidas e em $$ Incidência: 2a causa de morte mais comum por infecção associada a cuidados médicos Uma de cada quatro infecções em UTI é PAH ou PAV 90% dos casos de pneumonia em UTI são de PAV 9% a 27% dos pacientes com ventilação mecânica O risco de pneumonia é entre 6 e 20 vezes maior em pacientes com ventilação mecânica Índice mais alto de ocorrência de PAV: UTIs ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

Custo de PAH e PAV em número de vidas e em $$ Taxa de mortalidade: Taxa mais alta de mortalidade por infecção Dados brutos: 30% a 70% de pacientes com PAH Atribuíveis: 33% a 50% PAV é entre 15% e 50% mais freqüente do que em pacientes internados mas sem ventilação Custos mais altos: >US$ 40.000 por ocorrência Média de dias adicionais de permanência em UTI: 6 dias Total de dias adicionais de permanência no hospital: 7 a 9 dias . ATS Guidelines for mgmt. of adults with HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Cit Care Med 2005;171: 388-416. Safdar et al. Clinical and economic consequences of VAP: A systematic review. Crit Care Med 2005 33(10):2184-2193.

PAV precoce e tardia Intervalo de tempo Patógenos PAV precoce Pneumonia desenvolvida entre 48 e 96 horas depois do paciente iniciar ventilação mecânica Geralmente, inclui: Staphylococcus aureus (MSSA, sensível à meticilina) Haemophilus influenza Streptococcus pneumoniae PAV tardia Pneumonia desenvolvida depois de 96 horas (≥5 dias) com ventilação mecânica Staphylococcus aureus (MRSA, resistente à meticilina) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter ou Enterobacter Kollef MH. The Prevention of Ventilator-Assocated Pneumonia. 1999. New England Jour Med. Vol. 340:8, 627-634.

Por que os pacientes com ventilação mecânica são mais suscetíveis à pneumonia? .

Por que os pacientes com ventilação mecânica são mais suscetíveis à pneumonia? Os mecanismos normais de eliminação e os reflexos são: Filtragem na cavidade nasal Escada mucociliar Mecanismo da tosse Superados Bloqueados . Inibidos

O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica. O percurso da PAV O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica.

O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica. O percurso da PAV O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica.

O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica. O percurso da PAV O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica.

O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica. O percurso da PAV O percurso da pneumonia associada à ventilação mecânica.

Infecção pulmonar = PAH/PAV O percurso da PAV Os microorganismos patogênicos derrotam as defesas antibacterianas do organismo humano ↓ Infecção pulmonar = PAH/PAV

O PAPEL DA BOCA NO DESENVOLVIMENTO DE PAH/PAV

Ecologia da boca As bactérias bucais normalmente consistem na "flora normal", que contém até 350 espécies de bactérias. Streptococcus mutans, Strep sanguis, Actinomyces vicosus e Bacteriodes gingivalis normalmente colonizam os dentes. Strep salivarius coloniza a parte dorsal da língua, e S. mitis as superfícies da boca e dos dentes Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 1989;68(5):750-60.

A língua é repleta de germes A parte posterior dorsal da língua contém camadas de resíduos e milhões de organismos.

Ecologia da boca A flora bucal de pacientes em estado médico crítico é diferente da de adultos sadios, e contém organismos que rapidamente podem causar pneumonia . Munro, CL; and Grap MJ. Oral health measurement in nursing research: state of the science. Amer Jour Crit Care 2004, 13(1) 25-33.

Funções normais da saliva A saliva contém várias substâncias imunológicas que impedem a colonização por organismos patogênicos: a imunoglobulina A impede a aderência de micróbios à cavidade oral a lactoferrina inibe a infecção bacteriana no indivíduo sadio Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. In: Essentials of microbiology for dental students. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 229-310.

Ecologia da boca Durante a doença crítica o aumento da produção de proteases nas secreções orais remove a glicoproteína – fibronectina das superfícies celulares e permite a aderência de bactérias gram-negativas, como Pseudomonas aeruginosa, nas superfícices celulares da boca e da faringe

Ecologia da boca Segue-se a formação de um biofilme e de tártaro, que propicia o armazenamento de grandes quantidades de microorganismos na boca Bagg J. et al. The oral microflora and dental plaque. In: Essentials of Microbiology for Dental Students. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 229-310. Scanning electron micrograph of a Staphylococcal biofilm on the inner surface of an indwelling medical device. Bar, 20 µm. Usado com permissão de Rodney M. Donlan, Ph.D. e Janice Carr, CDC

Xerostomia e mucosite Xerostomia: redução severa do fluxo salivar na boca, é comum em pacientes de UTI, devido a febre, diarréia, menor consumo de líquidos e efeitos colaterais dos medicamentos Mucosite: inflamação subsequente das membranas mucosas orais - resulta no aumento da colonização orofaríngea por patógenos respiratórios Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):781-786.

Efeito do fluxo salivar no desenvolvimento de mucosite ↑Permanência em UTI = ↓saliva ↓saliva = ↑mucosite 7 14 21 0.0 2.5 Saliva ml/5minutos Dias após internação 7 14 21 25 20 15 10 5 Índice de mucosite Dias após internação Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; (31)3: 781-786.

Desenvolvimento de tártaro dentário ↓saliva → ↑ mucosite ↑mucosite → ↑bactérias bucais bactérias bucais →↑biofilme/tártaro dentário

Desenvolvimento de tártaro dentário Se o paciente entubado ou com doença crítica não receber higiene bucal eficaz, o tártaro com bactérias se formará nos dentes dentro de 72 horas. Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2006.

Conforme o tártaro aumenta, também aumenta o risco de pneumonia Porque TODOS os pacientes aspiram, especialmente os com doença crítica ou ventilação mecânica Fourrier F. et al. Crit Care Med Feb 1998;26(2):301-308.

Uma paciente foi consultar o médico...

Pneumonia: a prevenção é essencial! 1 grama = Cura, 1 kg

"Soluções em pacote" PAV ISC CRBSI SARM

Estratégias baseadas em evidência empírica para a eliminação da PAV Componente CDC APIC IHI AACN Elevação da cabeceria do leito (posição semi-inclinada com paciente a 30˚-45 ˚) a Retirada diária de sedativos e avaliação diária da prontidão para extubação Profilaxia de úlcera péptica Programa confiável e abrangente de higiene bucal Limpeza dos equipamentos Evitar substituir rotineiramente os circuitos do ventilador Higiene das mãos Drenagem de secreção subglótica - contínua ou intermitente Prevenção da colonização orofaríngea IHI Getting Started Kit: VAP How-to Guide; CDC Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2002.

Programa abrangente de cuidados bucais A melhor qualidade de cuidados bucais deve enfocar a remoção do tártaro e a estimulação do fluxo salivar Munro CL et al. Oral health status and development of VAP: a descriptive study. Am J Crit Care Sep 2006;15(5):453-459.

Intervenções em cuidados bucais recomendadas para TODOS os pacientes internados em hospital Protocolo escrito de cuidados bucais Treinamento da equipe em cuidados bucais completos Realização de uma avaliação inicial da saúde bucal e das deficiências de cuidados pessoais do paciente, na ocasião da internação Usar escova de dentes pequena e macia Escovar os dentes, a língua e as gengivas pelo menos duas vezes ao dia, para remover o tártato dentário Cotonetes com ponta de espuma ou gaze não devem ser usados para remoção de tártaro, pois não são eficazes para essa tarefa Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:527-41.

Intervenções em cuidados bucais recomendadas para TODOS os pacientes internados em hospital Usar um líquido antisséptico sem álcool para enxaguar Usar hidratante solúvel em água para ajudar a manter os lábios e as gengivas sadios, pelo menos uma vez a cada duas horas Evitar usar cotonetes à base de limão-glicerina para cuidados bucais, para umedecer a mucosa oral Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:527-41.

Cuidados bucais adicionais recomendados para pacientes com ventilação mecânica Intervenções Realizar uma avaliação inicial dos lábios, tecido bucal, língua, dentes e saliva de cada paciente com ventilação mecânica, na ocasião da internação e diariamente. Manter a cabeceira do leito elevada pelo menos 300 - posicionar o paciente de modo que as secreções orais se acumulem na bolsa bucal; isso é especialmente importante durante a alimentação, ao escovar os dentes etc. Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control 2005;33:527-41.

Será que OS CUIDADOS BUCAIS FAZEM ALGUMA DIFERENÇA?

Pergunta: Qual é a prática atual de cuidados bucais para um adulto em UTI? ESTUDO 1 Objetivos do estudo: Avaliar o estado bucal dos pacientes em uma UTI Avaliar os efeitos de um protocolo de cuidados bucais específico na saúde bucal dos pacientes Fitch et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit. American journal of Critical Care, Sept 1999, (8)5: 314-318

Qual é a prática atual de cuidados bucais para um adulto em UTI? ESTUDO 1 Resultados: Não há treinamento formal de enfermeiros na avaliação do estado de saúde bucal de pacientes em UTI 2. Cuidados bucais completos resultaram na diminuição de inflamação, candidíase, purulência, sangramento e tártaro Conclusão: A adoção de um protocolo de cuidados bucais bem elaborado pelos enfermeiros que prestam cuidados de beira de leito pode melhorar a saúde bucal dos pacientes em UTI Fitch et al. American journal of Critical Care, (8)5: 314-318

Pergunta: A redução da colonização microbiana bucal e de tártaro dentário reduzem a incidência de PAV? ESTUDO 2 Fundamentos Entre janeiro e dezembro de 2002, todos os pacientes com ventilação mecânica receberam cuidados bucais normais - sucção yankauer e suabes de glicerina Entre janeiro e dezembro de 2003, todos os pacientes com ventilação mecânica receberam cuidados bucais completos, inclusive avaliação bucal diária, escovamento de dentes, sucção bucal e endotraqueal, enxágüe com água oxigenada, hidratante da mucosa oral e yankauer com cobertura Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.

A redução da colonização microbiana bucal e de tártaro dentário reduzem a incidência de PAV ESTUDO 2 Resultados A taxa de PAV foi reduzida em 42,1% no grupo em que foi feita a intervenção Conclusão A avaliação cuidadosa e a melhor qualidade dos cuidados bucais reduziu os aspirados contaminados e o desenvolvimento subseqüente de PAV Garcia R. Jendresky L, Colbert L. APIC 2004 Abstract.

Fatores que afetam a qualidade dos cuidados bucais em UTIs ESTUDO 3 Pesquisa feita com 556 enfermeiros 102 hospitais índice de resposta: 83% Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.

Fatores que afetam a qualidade dos cuidados bucais em UTIs RESULTADOS: É necessário treinamento dos enfermeiros em cuidados bucais Dificuldade de tempo suficiente para prestar os cuidados bucais Problema em priorizar os cuidados bucais Cuidados bucais são considerados algo desagradável Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.

Fatores que afetam a qualidade dos cuidados bucais em UTIs CONCLUSÃO: Melhorar a qualidade dos cuidados bucais em UTI é uma tarefa que envolve múltiplas camadas RECOMENDAÇÕES: Reforçar os cuidados bucais corretos por meio de programas educacionais De-sensibilizar enfermeiros da noção comum de que cuidados bucais é algo desagradável Monitorar e assegurar que os cuidados sejam realizados; identificar possíveis obstáculos Furr,L.Allen; Binkley,C.J.; McCurren,C.; Carrico,R. J. Adv. Nurs 2004;48(5):454-456.

CUIDADOS BUCAIS ABRANGENTES EFETIVAMENTE FAZEM DIFERENÇA CUIDADOS BUCAIS ABRANGENTES EFETIVAMENTE FAZEM DIFERENÇA! Cuidados bucais são cuidados críticos para todos os pacientes

Obrigado! Fatores de risco de PAH e PAV Percurso da pneumonia Papel do ambiente bucal Práticas de cuidados bucais recomendadas Obrigado! Suzanne Pear, RN PhD CIC Epidemilogista de cuidados de saúde Diretora Associada, Práticas de Prevenção Hospitalar Kimberly-Clark Health Care © 2007 Kimberly-Clark Worldwide, Inc. Todos os direitos reservados. O material desta apresentação pertencen a Kimberly-Clark e seu uso ou reprodução não é permitido sem autorização por escrito.